PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LATO
Jln. Wairunu Lato Kode Pos 86253
email pkms.lato@gmail.com

Nama :
PENGKAJIAN MEDIK & KEPERAWATAN …………………………………………..
INSTALASI GAWAT DARURAT
No. RM :
…………………………………………..

Tgl.Lahir : □ Laki-laki □
Perempuan
Tgl : ……………………………… Jam Kedatangan : ………………. Jam Pengkajian :
……………….
Dokter Pemeriksa : ………………. Perawat Pengkaji : ………………. Rujukan :
………………………..

ANAMNESA
1. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………………………………

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Lalu

b. Riwayat Alergi

c. Riwayat Pengobatan

1. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : Composmentis Apatis Tekanan Darah : ............ mmH Suhu Tubuh :........ oC
Pernafasan : ..........x/menit Nadi : ............ x/menit TB : .............. cm BB : ….… kg
IMT : …………..... GCS: E………………….. M …………………… V…………………
2. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggang Berat
unggu 8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Score Nyeri (0-10) : ………………
Nyeri Hilang
□ MinumObat Istirahat MendengarMusik BerubahPosisiTidur
□ Lainnya,
sebutkan…………………………………………………………………………………………..............
....
3. PEMERIKSAAN FISIK
Organ Normal Tidak Normal Keterangan
Kepala
  ……
………………………………………………………
Mata
 
……………………………………………………………
THT
 
……………………………………………………………
Mulut
  …
…………………………………………………………
Leher
  …
…………………………………………………………
Dada
  …
…………………………………………………………
Abdomen
  …
…………………………………………………………
Punggung
  …
…………………………………………………………
 Genetalia
  …
…………………………………………………………
Ekstremitas
  …
…………………………………………………………

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5. ASSESMENT
DIAGNOSA MEDIS DIAGNOSA KEPERAWATAN

6. PLANNING
RENCANA PELAYANAN MEDIS RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
 Nama : …………………………………………..
IMPLEMENTASI TERINTEGRASI No. RM : …………………………………………..

Tgl.Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

NO HARI / TANGGAL IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PARAF

CATATAN TERINTEGRASI Nama : …………………………………………..

 No. RM : …………………………………………..

Tgl.Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

HARI / TANGGAL / NAMA &
NO PROFESI (SOAP)
JAM PARAF