Respon Time RM 16

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN Datang

PUSKESMAS ARJASA Ditanga

ni
Selesai

REKAM MEDIK UGD

No. RM : No. BPJS/SPM/KTP :
NAMA : MASUK TGL : JAM :
TGL LAHIR : KELUAR TGL : JAM :
JENIS KELAMIN : DIKIRIM OLEH :
ALAMAT : KEADAAN PASIEN KELUAR :
PENDIDIKAN : 1. Sembuh
PEKERJAA : 2. Pulang Paksa
AGAMA : 3. Diijinkan Pulang
NAMA PENGANTAR : 4. Meninggal Dunia
TGL. LAHIR : 5. Di Rujuk
ALAMAT / No HP : Ke…………………………………………………………

1. JENIS KASUS
□ BEDAH □ NON BEDAH □ INTERNE □ ANAK □ OBSGIN □ LAINNYA….........
GCS : ……………………………………………………………..………………………………………………………
Tindakan Resusitasi : □ YA □ TIDAK

2. PRYMARY SURVEY : A B C D E
A. AIR WAY
□ BEBAS □ ADA SUMBATAN
□ PADAT □ CAIR / GARGLING □ SNORING / NGOROK
B. BREATHING
NAFAS : □ SPONTAN □ TIDAK BERNAFAS
POLA NAFAS : □ TERATUR □ KUSSMAUL □ CHEYNE STOKES

C. CIRCULATION
□ NORMAL □ CYANOSIS □ ANEMIS
□ DINGIN □ BASAH □ PUCAT □ KANAN □ KIRI
□ HANGAT □ KERING □ KEMERAHAN □ KANAN □ KIRI
NADI : □ TACHYCARDI □ BRADYCARDI □ NORMAL □ TIDAK TERABA
D. DISABILITY / DRUGS
CACAT : □ ADA □ TIDAK
KEMUNGKINAN CACAT : □ ADA □ TIDAK
OBAT YANG DIKONSUMSI SEBELUMNYA :………………………………………………………………………………
RIWAYAT ALERGI :…………………………………………………………………………………………………………………

E. EXPOSURE (TERPAPAR)
PANAS : …………………………………………………………………………………………………………………
DINGIN : …………………………………………………………………………………………………………………
BAHAN KIMIA : …………………………………………………………………………………………………………………
3. ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN FISIK
a. Anamnese :
…………………………………………..................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
b. Pemeriksaan Fisik : KU : …………………… Kesadaran:
………………………………GCS: …………………
Tensi :………….mmHg Nadi : ……….x/Menit Suhu : ………..oC Nafas : ……..x/Menit
SpO2 :…………% dengan / tanpa O2 …………..Lpm Kanul Nasal /Masker
Depan Belakang Kepala : ………………………………………………..
………………………………………………..
Leher : ………………………………………………..
Dada : ………………………………………………..
* Cor : ………………………………………………..
* Pulmo : ……………………………………………….
Abdomen : …………………………………………………
………………………………………………..
Punggung : ………………………………………………..
………………………………………………..
Genitalia : …………………………………………………
………………………………………………..
Extremitas : ………………………………………………..
………………………………………………..
c. Pemeriksaan Penunjang
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
4. DIAGNOSA KERJA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. TERAPI / TINDAKAN
Terapi / Tindakan yang diberikan : ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. TINDAK LANJUT
□ Pulang
□ Dirawat
Perawat Dokter
……………………………………. ……………………………………….