FORM PENGKAJIAN

PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK I

Unit : Tanggal Pengkajian :

Ruang/Kamar: Waktu Pengkajian :
Tgl. Masuk : Jam: Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama :……………………………………………………
Umur :……………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………….(L/P)
Status Perkawinan :……………………………………………………..
Agama/Suku :……………………………………………………
Warga Negara :……………………………………………………..
Bahasa yang digunakan :……………………………………………………..
Pendidikan :……………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………..
Alamat Rumah :……………………………………………………..
Dx. Medik : …………………………………………………….

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :……………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………..
Hubungan dgn pasien :……………………………………………………..

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :…………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : …………………………………………………….
Keterangan: (dimulai dari pasien mengalami keluhan sampai mencari pelayanan
kesehatan, gambaran kondisi di IGD/Rawat jalan/Rujukan sampai mendapatkan
terapi dan harus menjalani perawatan di RS)
3. Riwayat Kesehatan Lalu :……………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

4. Riwayat Kesehatan Keluarga:………………………………………………..

(didapatkan dari riwayat keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien
sekarang misalnya: DM, hipertensi, TBC, Asma, Polikistik, dll)
 GENOGRAM (Tiga generasi)

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis Somnolen
Soporocomatous Koma

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik :
- Respon Bicara :
- Respon Membuka Mata :
Kesimpulan :………………………………………….
2. Tekanan Darah : …………………………………mmHg
MAP :………………………………….mmHg

3. Suhu :………..˚C Oral Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi…………….x/menit
Irama : Reguler Irreguler
Jenis : Dada Perut

5. Nadi : …… kali per menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas :………….cm
2. Tinggi Badan :…………..cm Berat Badan :……………………kg
3. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : kg/m2
4. Z Score:
Kesimpulan :……………………………………………………………………..

C. PEMERIKSAAN FISIK(head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk :
………………………………………………………………
- Kulit kepala :
………………………………………………………………
- Rambut :
………………………………………………………………
2. Mata:
 - Konjungtiva :
………………………………………………………………
- Sklera :
………………………………………………………………
- Kornea :
………………………………………………………………
3. Hidung:
- Kebersihan :
………………………………………………………………
- Cuping hidung :
………………………………………………………………
4. Telinga :
………………………………………………………………
5. Mulut:
- Rongga Mulut :
……………………………………………...……….………
- Gusi :
………………………………………………………………
- Gigi :
………………………………………………………………
- Mukusa bibir :
………………………………………………………………
6. Leher :
………………………………………………………………
7. Thorax (Paru-paru) :
- Inspeksi :
………………………………………………………..…….
- Palpasi :
……………………………………………………….……..
- Perkusi :
………………………………………………………………
- Auskultasi :
………………………………………………………………
8. Jantung:
- Inspeksi :
………………………………………………………………
- Palpasi :
………………………………………………………………
- Perkusi :
………………………………………………………………
- Auskultasi :
………………………………………………………………
9. Abdomen:
 - Inspeksi :
…………………………………………….………………..
- Auskultasi :
………………………………………………………………
- Palpasi :
………………………………………………………………
- Perkusi :
………………………………………………………………
10. Ekstremitas:
- Edema :
- Capilary refill :
- Turgor Kulit :
- Luka :
- Kekuatan Otot :❑ ∨❑
❑ ❑

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
…………………………………………………………………………………………

Keterangan:
Pengetahuan sehat-sejahtera yang dirasakan? Pengetahuan tentang gaya hidup dan
berhubungan dengan kesehatannya? Pengetahuan tentang penyakitnya (pengertian,
penyebab, pencegahan, tindakan awal, perjalanan penyakit, komplikasi)?Ketaatan
terhadap tindakan untuk penyakitnya? Riwayat Alergi?
…………………………………………………………………………………………
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Di rumah ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Di Rumah Sakit …………………………………………………………………

Keterangan:
 Konsumsi makanan dan cairan: frekuensi, jenis makanan, banyaknya, waktu makan,
diet khusus ?Penggunaan vitamin/suplemen?Nafsu makan hilang/berubah?Kesulitan
menelan/mengunyah/mencerna?Masalah dengan mual, rasa panas di perut, lapar, haus
berlebihan? Perubahan BB? Penggunaan alat untuk pemenuhan nutrisi?
Keterangan:
A: antropometri
B: biochemical
C: klinis
D: diet
E: energy

C. POLA ELIMINASI
Di rumah………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Di Rumah Sakit …………………………………………………………………

Keterangan:
Pola BAK/BAB: frekuensi, jumlah, keluhan? Riwayat penggunaan laksative/diuretic?
Derajat berkeringat? Penggunaan alat bantu untuk BAK/BAB? Tempat eskratory lain,
misalnya: drain, WSD (Water Seal Drainage), NGT, muntah: berapa cc? balance
cairan?

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Di Rumah Sakit……………………………………………………………………

Keterangan:
Pola latihan, ADL, aktivitas waktu luang/rekreasi, keseimbangan energy, focus pada
aktivitas yang penting? Kelemahan/kelumpuhan anggota gerak?Status
kardiopulmonal dan pengaruhnya terhadap aktivitas (sesak napas, nyeri dada, mapas
berat)?Aktivitas yang dilakukan di rumah/tempat kerja?
Perasaan/persepsi respon terhadap aktivitas (pusing, lemah dll)?Aktivitas rekreasional
dan waktu luang?Kemampuan untuk makan, mandi, toileting, mobilitas di tempat
tidur, berpakaian, aktivitas harian?
 Level 0 : mandiri
 Level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
 Level 2 : membutuhkan supervisi/pengawasan orang lain
  Level 3 : membuthkan bantuan dari orang lain
 Level 4 : ketergantungan/tidak berpartisipasi

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Di Rumah Sakit …………………………………………………………………

Keterangan:
Menggambarkan pola tidur kualitas dan kuantitasnya, persepsi tentang energy, jumlah
tidur pada siang dan malam. Masalah selama tidur: insomnia atau mimpi buruk?
Penggunaan obat? Mengeluh letih, lingkungan ?

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di rumah ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Di Rumah Sakit ………………………………………………………………..

Keterangan: pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembauan dan

kompensasinya terhadap tubuh? Kemampuan daya ingat klien terhadap peristiwa
yang telah lama terjadi atau baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap
waktu, tempat, nama (orang, atau benda yang lain)? Tingkat pendidikan? Persepsi
nyeri, kemampuan untuk mengikuti, menilai skala 0-10, pemakaian alat bantu dengar,
kehilangan bagian tubuh atau fungsinya
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di rumah ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Di Rumah Sakit …………………………………………………………………

Keterangan:
Gambaran sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan, kemampuan
konsep diri, peran, identitas dan ideal diri sendiri, adanya kecemasan, ketakutan atau
penalian terhadap diri, kontak mata, isyarat non verbal, ekspresi wajah, gugup/relaks.

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Di rumah ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Di Rumah Sakit …………………………………………………………………
 Keterangan:
Gambaran dan mengetahui hubungan peran klien terhadap anggota keluarga dan
masyarakat, tempat tinggal klien, pekerjaan serta dengan tenaga medis, atau pasien
lainnya.

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Di Rumah Sakit …………………………………………………………………

Keterangan:
Menjelaskan kepuasan atau masalah yang aktual atau dirasakan dengan seksualitas,
riwayat haid, riwayat penyakit hubungan seksual, pemeriksaan genital saat mengalami
gagal ginjal kronis dengan hemodialisa

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Di rumah ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
Di Rumah Sakit ……………………………………………………………………

Keterangan:
Gambaran kemampuan untuk menangani stress dari diri sendiri dan penggunaan
system pendukung penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi dengan orang
terdekat.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di ruma …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Di Rumah Saki ……………………………………………………………………

Keterangan:
Gambarkan sikap dan keyakinan dalam melaksanakan agama yang dipeluk, kegiatan
agma dan budaya, mencari bantuan spiritual dan pantangan dalam agama selama sakit.