FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU AKSEPTOR KB

Nama mahasiswa : ……………………………………………………

NIM : ……………………………………………………

Tempat praktek : ……………………………………………………

Tanggal pengkajian : ……………………………………………………

A. SUBJEKTIF
IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : ………………………… Nama Ayah : …………………
Umur : ………………………… Umur : …………………
Suku/Bangsa : ………………………… Suku/Bangsa : …………………
Agama : ………………………… Agama : …………………
Pendidikan : ………………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………………… Pekerjaan : …………………
Alamat Rumah : ………………………… Alamat rumah : …………………
Telepon : ………………………… Telepon : …………………

A. Alasan datang : ………………………………………………………

………………………………………………………
B. Riwayat KB sekarang : ………………………………………………………

C. Riwayat kesehatan : ………………………………………………………

………………………………………………………
D. Riwayat kesehatan keluarga: ……………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
E. Riwayat perkawinan : ………………………………………………………
Perkawinan ke : ………………………………………………………
Lama Perkawinan : ………………………………………………………

B. Riwayat obstetri
1. Haid
Menarche : …………………………………………………………
Lamanya : …………………………………………………………
Siklusnya : …………………………………………………………
Banyak : …………………………………………………………
Sifat darah : …………………………………………………………

2. Riwayat kehamilan dan persalinan :

…………………………………………………………………………..

C. Riwayat KB yang lain

……………………………………………………………………………….

D. Data psikologis
Keadaan ibu saat ini : ………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
E. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Pola nutrisi
Frekuensi makanan : ………………………………………………….
Jenis : …………………………………………………..
Minum : …………………………………………………..

2. Pola eliminasi
BAK : …………………………………………………..
BAB : …………………………………………………..

3. Pola tidur dan istirahat

Siang : …………………………………………………..
Malam : …………………………………………………..

4. Pola personal hygiene

Gosok gigi : …………………………………………………..
Mandi : …………………………………………………..
Keramas : …………………………………………………..
Ganti pakaian dalam : …………………………………………………..
 5. Pola latihan dan aktivitas
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

6. Pola seksualitas
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

B. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum
K/U : …………………………………………………
Kesadaran : …………………………………………………

B. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : …………………………………………………
Nadi : …………………………………………………
Respirasi : …………………………………………………
Suhu : …………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : ............................................

Darah
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Urine
.............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............

Pemeriksaan penunjang lainnya

Pap Smear : .........................................................................................................
USG/Rongent : .........................................................................................................
Mamogravi : .........................................................................................................
Lain-lainya : .........................................................................................................

Palangka Raya,

Pembimbing lahan praktek Mahasiswa

(...........................................) (.............................................)
NIP......................................... NIM PO ..................................

Mengetahui,

Pembimbing Institusi

( )

NIP ………………………………….