FORMAT PENGKAJIAN UJIAN STASE MATERNITAS

PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS DI RUANG POST

PARTUM PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

A. DATA DASAR
1. Nama Initial Ibu/Suami : ………………………./………………………
2. Umur : ………………………./…….........................
3. Agama : ………………………./………………………
4. Suku : ………………………./……………………….
5. Pekerjaan : ………………………./……………………….
6. Pendidikan : ………………………./………………………
7. Status pernikahan :....................................................................................
8. Lama Menikah :…………………………
9. Alamat :…………………………
10. Tanggal Masuk RS :…………………………
11. Tanggal Pengkajian :…………………………
12. Diagnosa Medis :…………………………

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat Penyakit Terdahulu yang mempengaruhi kehamilan/persalinan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....

2. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : …………………………………………
Banyaknya : …………………………………………
HPHT : …………………………………………
TP : …………………………………………
Siklus Haid : …………………………………………
Teratur : …………………………………………
Lamanya : …………………………………………
Masalah : …………………………………………

b. Riwayat persalinan
 No Tahun Tipe Persalinan BB Lahir Jenis Kel Umur Keadaan
1.
2.
3.
4.
5.

c. Kehamilan sekarang direncanakan

(Ya/Tidak) Jika Tidak, alasan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………

d. Rencana KB : …………………………………………………………

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status obstetric : G … P… A… NH:
2. Bayi rawat gabung/tidak
Jika tidak rawat gabung alasan :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

3. Tanda Vital
TD :…………… BB :…………..
Nadi :…………… TB :…………..
Respirasi :…………… TFU: ....................
Suhu :……………

4. Keadaan Umum:
……………………………………………………………………………………………………
5. Kulit
Warna : ………………………………………………………………………………….............
Kebersihan : ………………………………………………………………………………….......
Turgor : …………………………………………………………………………………..............
Lain-Lain : …………………………………………………………………………………........
6. Rambut
Warna : …………………………………………………………………………………..............
Kebersihan : …………………………………………………………………………………......
Distribusi : ………………………………………………………………………………….........
Lain-lain : ………………………………………………………………………………….........
7. Wajah/Muka
Edeme : ………………………………………………………………………………….........
Ekspresi : ………………………………………………………………………………….........
Lain-lain : ………………………………………………………………………………….........

8. Mata
 Conjugtiva : …………………………………………………………………………………....
Sklera : ………………………………………………………………………………….........
Pupil : ………………………………………………………………………………….........
Lain-lain: ………………………………………………………………………………….........
9. Leher
Pembesaran Kelenjar Tiroid : …………………………………………………………………
Pembesaran vena jugularis : …………………………………………………………………
Lain-lain : …………………………………………………………………
10. Mammae
Bentuk :............. Simetris kiri/kanan: Ya/tidak
Konsistensi : …………………………………………………………………........................
Putting susu ; …………………………………………………………………........................
Pengeluaran ASI : ………………………………………………………………….....................
Massa : ………………………………………………………………….....................................

Mastitis: Ya/tidakHiperpigmentasi: ………………………………………………………….....

Lain-lain : …………………………………………………………………........................
11. Abdomen
Inspeksi :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….......
Auskultasi
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Palpasi
Tinggi fundus uteri : ………………………………………………
Kontraksi : ………………………………………………
Diastasis Rectus Abdominis:...................
Lain –lain : ……………………………………………………………
Perkusi
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
12. Genetalia
Kebersihan : …………………..……………………………………………………………………
Lokhea : …………………..……………………………………………………………………
Hemoroid : …………………..……………………………………………………………………
Epiotomi :…………………………
Jika ada : R:kemerahan : …………………..
……………………………………...................
E: Bengkak : …………………..…………………………………………………
E: Echimosis : …………………..…………………………………………………
D: Discharge : …………………..…………………………………………………
A: Aproximate : …………………..…………………………………………………

13. Ekstremitas atas dan bawah

 Edema :…………………
Varises :…………………
Tanda Homan : …………….
Lain-Lain :……………..
C. AKTIFITAS SEHARI-HARI
Eliminasi (BAB dan BAK)
1. BAK
a) Frekuensi
- Di Rumah : …………………………………………………………………………
- Di Rumah Sakit : …………………………………………………………………….......
b) Keluhan saat BAK
- Di Rumah Sakit : …………………………………………………………………………
- Di Rumah Sakit : …………………………………………………………………………
c) Warna :
- Di Rumah : …………………………………………………………………………
- Di Rumah Sakit : …………………………………………………………………………
d) Bau :
- Di Rumah : …………………………………………………………………………
- Di Rumah Sakit : …………………………………………………………………………
2. BAB di Rumah Di Rumah Sakit
a) Frekuensi :
- Di Rumah : …………………………………………………………………………
- Di Rumah Sakit : …………………………………………………………………………
b) Konsistensi :
- Di Rumah : …………………………………………………………………………
- Di Rumah Sakit : …………………………………………………………………………
c) Warna :
- Di Rumah : …………………………………………………………………………
- Di Rumah Sakit : …………………………………………………………………………
d) Bau : …………………………………………………………………………
e) Keluhan : …………………………………………………………………………

2. Pola Nutrisi
1. Frekuensi makan
- Di Rumah : …………………………………………………………………………
- Di Rumah Sakit : …………………………………………………………………………
2. Nafsu makan:
- Di Rumah : …………………………………………………………………………
- Di Rumah Sakit : …………………………………………………………………………
3. Porsi makan dalam sehari
 - Di Rumah : …………………………………………………………………………
- Di Rumah Sakit : …………………………………………………………………………
4. Kebiasaan jenis makanan yg dikonsumsi sebelum sakit: ......................................................
5. Pantangan terhadap makanan : …………………………………………….......................
6. Pantangan makanan setelah sakit: ……………………………………………..................
7. Jumlah minuman yang dikonsumsi dalam sehari: …………………...............................
8. Jenis minuman: ……………………………………………................................................
9. Lain-lain : …………………………………………….........................................................

3. Personal Higiene
Di Rumah Di Rumah Sakit
Mandi
a) Frekuensi : …………x/ hr ..............x/hr
b) Penggunaan Sabun : ........................... ....................................
c) Sikat gigi : .............................. ....................................

4. Aktifitas Sehari-hari
a. Pola istirahat dan tidur Di Rumah di Rumah Sakit
1. Lama tidur : ……………jam/ hr ................jam/hr
2. Masalah : ……………………………………………..................
3. Cara mengatasi : ……………………………………………..................
b. Aktifitas saat ini: ..........................................................................................................

D. DATA PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Komunikasi :……………………………………………………………………..............
Respon terhadap bayi: .......................................................................................................
Respon terhadap pasangan: ................................................................................................
Sibling :……………………………………………………………………....................
Bounding :……………………………………………………………………...........
Lain-lain :……………………………………………………………………....................
2. Spiritual
Keyakinan :……………………..
Pantangan :...................................
Budaya yang mempengaruhi ibu post partum: ......................................................
Peran pasangan :......................................................
Peran orang tua/mertua: .....................................................
Lain-lain ………………………………………………………………...................

E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Jenis
No Hari/tgl Hasil Nilai Normal
pemeriksaan
1.

2. Pemeriksaan Penunjang

3. Pengobatan
No Hari/tgl Jenis obat dan cara
pemberian

4. Lain-lain

F. DATA FOKUS
1. DATA SUBJEKTIF
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………DATA OBJEKTIF

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………
 G. ANALISA DATA

No Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah

Prioritas Masalah
1…………………………………………………………… ………………………............
2…………………………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………………………
4…………………………………………………………………………………………
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Waktu Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi TTD
 EVALUASI HASIL
NO HARI / TANGGAL / DIAGNOSA EVALUASI HASIL PARAF
WAKTU KEPERAWATAN