STIKes Dr.

Sismadi
Jl. Warakas Raya No. 5B
Tanjung Priok – Jakarta Utara
Nama Mahasiswa : ..............................
NIM : ..............................
Program Studi : ..............................

FORMAT PENGKAJIAN
MA : Kebutuhan Dasar Manusia (KDM)

Tanggal Masuk : ………………………………………………………………………………..

Ruang / Kelas : ………………………………………………………………………………..
No. Register : ………………………………………………………………………………..
Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………………..

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : …
Tn.E……………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Usia : ………
60………………………………………………………………..
Status Perkawinan :
Kawin………………………………………………………………………..
Agama :
islam………………………………………………………………………..
Suku Bangsa : …
surabaya……………………………………………………………………..
Pendidikan : …
sma……………………………………………………………………..
Bahasa Yang Digunakan : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : pensiunan dini/alkes
kerjanya………………………………………………………………………..
Alamat : ……Pademangan
barat…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Sumber Biaya : Pribadi / Perusahaan / Lain - lain : ……
bpjs…………………………..
Sumber Informasi : Pasien / Keluarga

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Alasan masuk Rumah Sakit : …Kaki lemes. kalo berdiri
jatuh……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
b. Keluhan Utama : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
c. Kronologis Keluhan
 Faktor Pencetus : ………………………………………………………………..
 Timbulnya Keluhan : ( ok) mendadak ( ) bertahap
 Lamanya : ………sekitar 1
minggu………………………………………………………..
 Upaya Mengatasi : ……langsung bwa ke
puskesmas…………………………………………………………..

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

 a. Riwayat Imunisasi (Hepatitis)
……………
tdk…………………………………………………………………………………...
b. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)
…………
tdk……………………………………………………………………………………...
c. Riwayat Kecelakaan
………
tdk………………………………………………………………………………………...
d. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan dan berapa lama)
…………2017 10 hari di
koja……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
e. Riwayat Pemakaian Obat
……………ga enk bdan kontrol ke
puskesmas…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)
(Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang menjadi faktor resiko)

4. Riwayat Psikososial & Spiritual

a. Adakah orang yang terdekat dengan pasien : …
istri……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola Komunikasi : …
baik……………………………………………………..
 Pembuat Keputusan : …
anak……………………………………………………..
 Kegiatan Kemasyarakatan : ……kerja bakti tiap
minggu…………………………………………………..
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
d. Masalah yang mempengaruhi pasien : ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
e. Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan Masalah ( ) Minum Obat
( ok ) Makanan ( ) Cari Pertolongan
( ok ) Tidur ( ) Lain – lain (Misal : Marah, Diam)
Sebutkan ………………………………………….
………………………………………….
 f. Persepsi Pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : …pgn
sembuh……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
 Harapan setelah menjalani perawatan : …Olahraga dirmh
lari2……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
…………ga bsa
Olahraga…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

g. Tugas Perkembangan Menurut Usia saat ini : ( ) menikah

( ) bekerja
h. Sistem Nilai Kepercayaan
 Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
……
tdk………………………………………………………………………………………..
 Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan :
……ikut
majelis……………………………………………………………………………………
…..

5. Kondisi Lingkungan Rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini)
……
tdk………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
6. Pola Kebiasaan Sehari – hari sebelum sakit
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : ……3…………………… x / hari
 Nafsu makan : ( ok ) Baik
( )Tidak nafsu makan (alasan : mual, muntah, sariawan)
 Jenis makanan di rumah :
……sayur
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
 Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan
( ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ada, sebutkan : …ikan
lele……………………………………………………………
 Kebiasaan sebelum makan : …
berdoa…………………………………………………………...

b. Pola Eliminasi
1) BAK
 Frekuensi : …2……………………… x / hari
 Warna : …kuning jernih……………………………….
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ………………………………………..
………………………………………………………………………………………….

2) BAB
 Frekuensi : ……3…………………… x / hari
 Waktu : ( )Pagi ( ) Siang ( ) Malam
( ok ) Tidak tentu
  Warna : ………………………………………………………………………..
 Bau : ………………………………………………………………………..
 Konsistensi : ………………………………………………………………………..
 Keluhan : ……perut sakit saat
bab…………………………………………………………………..
 Penggunaan Laxatif / Pencahar : ………………………………………………..

c. Pola Personal Hygiene

1) Mandi
 Frekuensi : ………1………………… x / hari
 Sabun : ( )Ya ( ) Tidak

2) Oral Hygiene
 Frekuensi : ………1………………… x / hari
 Waktu : ( )Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan

3) Cuci Rambut
 Frekuensi : ……………3…………… x / minggu
 Shampoo : ( )Ya ( ) Tidak

d. Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur : …8……………………… jam / hari
 Tidur siang : ( ok ) Ya ( ) Tidak
 Kebiasaan sebelum tidur / pengantar tidur : …
berdoa……………………………………..
 Keluhan / masalah : ( ok ) Sulit tidur
( )Sering / mudah terbangun
( )Merasa tidak puas setelah bangun tidur

e. Pola aktivitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan: bantu
istri……………………………………………………………….
 Waktu bekerja : ( )Pagi ( ) Siang ( ) Malam
 Olah Raga : ( )Ya (tdk ) Tidak

Jenisnya : ………………………………………………..

Frekuensi : ………………………………………………..

 Kegiatan waktu luang : ……bantu cuci piring

ibu…………………………………………………………..
 Keluhan dalam beraktivitas :
( ) Pergerakan tubuh ( ) Mandi
( ) Mengenakan Pakaian ( ) Bersolek
( ) Sesak nafas setelah aktivitas

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

1) Merokok : ( )Ya ( ok ) Tidak
 Frekuensi : ………………………………………………………………..
 Jumlah : ………………………………………………………………..
 Lama pemakaian : ………………………………………………………………..

2) Minuman keras : ( )Ya ( ok ) Tidak

  Frekuensi : ………………………………………………………………..
 Jumlah : ………………………………………………………………..
 Lama pemakaian : ………………………………………………………………..

3) Ketergantungan obat : ( ok ) Ya ( ) Tidak

 Jenis : ……obat tdr
amodipin…………………………………………………………..
 Frekuensi : ………………………………………………………………..
 Lama pamakaian : ………………………………………………………………..
 Alasan / keluhan : ………mo tdr…
siang……………………………………………………..

C. PENGKAJIAN FISIK

1. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : ( ) Normal / Merah ( ) Anemis
( ) Sangat Merah
 Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
 Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
 Otot – otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
 Fungsi penglihatan : ( ok ) Baik ( ) Kabur ( ) Dua bentuk /
diplopia

 Tanda – tanda radang : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………..
 Pemakaian kaca mata : …………
tdk……………………………………………………..
 Pemakaian lensa kontak : ……………
tdk…………………………………………………..

2. Sistem Pendengaran
 Daun telinga : ( ) Normal / tidak sakit saat digerakkan
( ) Sakit saat digerakkan
 Karakteristik serumen (konsistensi, bau) : ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
 Kondisi telinga : ( ok ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
 Cairan dari telinga : ( ) Tidak ada ( ) Darah ( ) Nanah
 Perasaan penuh dalam telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
 Tinnitus : ( ) Ya ( ) Tidak
 Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang ( )
Tuli
 Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ok )Tidak

3. Sistem Wicara
 Kesulitan / Gangguan Wicara ( ) Ya ( ) Tidak
 ( ) Aphasia ( ) Dysphasia
( ) Aphonia ( ) Anarthria
( ) Dysartria

4. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : ( ) Bersih, Sumbatan ( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Darah ( ) Lidah
 Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Frekuensi : ………………………… x / menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
 Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Produktif ( ) Non Produktif
 Sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
 Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
 Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
 Suara nafas : ( ) Normal ( ) Ronkhi ( ) Wheezing
( ) Rales

5. Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi Peripher
 Nadi ………… x / menit : Irama ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah : ………………………… mmHg
 Distensi vena jugularis :
Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
 Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
 Pengisian kapiler : ……………………. detik
 Edema : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Anasarka
( ) Muka

b) Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ……………………. X / menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Timbul : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk – tusuk ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat

6. Hematologi
 Hb …………… gram / dl Ht …………… vol% Leukosit …………… ribu / ul
Eritrosit …………… juta / ul Trombosit …………… ribu / ul
 Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Splenomegali ( ) Purpura
( ) Mimisan ( ) Perdarahan sukar berhenti
( ) Echimosis ( ) Hepatomegali
 ( ) Ptechie ( ) Lemah
( ) Pucat ( ) Gusi mudah berdarah

7. Sistem Saraf Pusat

 Tingkat kesadaran : ( ) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Samnolen
( ) Soporokoma ( ) Koma
 Pupil : Ukuran : ( ) Isokor ( ) Anisokor
 Reaksi terhadap cahaya :
Kanan : ( ) Positif ( ) Negatif
Kiri : ( ) Positif ( ) Negatif
 Glascow Coma Scale (GCS): E: M: V:
 Peningkatan Tekanan Intrakranial : ( ) Ya ( ) Tidak
 Terjadi : ( ) Kejang ( ) Kelumpuhan
( ) Kanan ( ) Kiri
( ) Pelo ( ) Mulut mencong
( ) Disartria ( ) Disorientasi

8. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut
 Gigi : ( ok ) Caries ( ) Tidak
 Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
 Saliva : ( ) Normal ( ) Abnormal

 Muntah : isi : ( ok ) Makanan ( ) Cairan ( )

Darah
Warna : ( ok ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
 Mual : ( ok ) Ya ( ) Tidak
 Nafsu makan : ( ok ) Baik ( ) Kurang (
) Meningkat
 Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( ok)Tidak
 Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( ) Tidak
 Karakter nyeri : ( ) Seperti ditusuk – tusuk ( ) Melilit - lilit
( ) Panas / seperti terbakar ( ) Berpindah - pindah
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Kanan atas ( ) Kanan bawah
( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
 Kebiasaan BAB : ……………………. x / hari
 Bising usus : ……………………. x / menit
 Diare : Lamanya ……………………. Frekuensi ……………………. x/hari
 Gejala yang mengikuti : ( ) Mual ( ) Muntah
( ) Nyeri abdomen ( ) Cramp perut
( ) Anoreksia ( ) Demam
( ) Rasa Lelah ( ) Penurunan berat badan
 Warna feses : ( ) Kuning ( ) Coklat ( ) Hitam
( ) Putih seperti cucian beras ( ) Dempul
 Konsistensi feses : ( ) Berdarah ( ) Terdapat Lendir
( ) Tidak ada kelainan
 Konstipasi : Lamanya ……………….. hari
 Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
( ) Membesar / Mengecil ( ) Tak ada kelainan
 Abdomen : ( ) Baik ( ) Lembek
( ) Kembung ( ) Ascites
 9. Sistem Endokrin
 Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Keringat banyak ( ) Urin banyak ( ) Urine sedikit
( ) Hipokalemia ( ) Hiperkalemia
( ) Poli paghia ( ) Poliuri ( ) Polidipsi
Ganggren : ( ) Kaki kiri ( ) Kaki kanan
Warna : ( ) Kehijauan ( ) Kehitaman
Bau : ( ) Ya ( ) Tidak

 Exophtalmus : ( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya ( ) Tidak
Tremor : ( ) Ya ( ) Tidak

10. Sistem Urogenital

Perubahan pola berkemih : ( ) Retensi ( ) Urgenci ( )
Resistensi
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
BAK : Pola rutin ……………….. x / hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak
Jumlah : ……………………. cc / 24 jam
Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental / coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi / ketegangan kandung kencing : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar prostat : ( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan genitalia : ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

11. Sistem Integumen

Turgor kulit : ( ) Baik elastic ( ) Sedang ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Terdapat lesi ( ) Ulkus
( ) Luka ( ) Bercak-bercak merah ( ) Petechiae
( ) Gatal – gatal ( ) Sakit ( ) Memar/lebam
( ) Insisi operasi ( ) Terdapat luka bakar ( ) Dekubitus
Keadaan rambut
 Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak
 Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak

12. Sistem Muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : ………………………………………………………………..

Kelainan bentuk tulang / sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis

( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lainnya, sebutkan : ………………………………...
Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni ( ) Atoni
13. Sistem Kekebalan Tubuh
 Suhu …………………………………………………. oC
 BB sebelum sakit ……………………………………. kg
 BB sesudah sakit …………………………………….. kg
 Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Ya ( ) Tidak

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

E. PENATALAKSANAAN

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

F. RESUME

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
G. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

H. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)
Tanggal Tanggal Nama
No Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa
Tujuan dan Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil Nama Jelas
(PES)
K. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
L. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas