FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN – PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

Jalan Tirto Agung Pedalangan Banyumanik Semarang

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap : ………………………………………………

Tempat /Tanggal Lahir : ……………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………

Status Perkawinan : Kawin/Belum

Kawin/Janda/Duda/(Cerai/Hidup

Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/DIII/S1/S2/S3

Agama : …………………………………………………

Suku Bangsa : ……………………………………………….

Golongan Darah : ………………………………………………...

Diagnosa Medis (bila ada) : …………………………………………………

TB/BB ; …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

No Telpon : …………………………………………………

2. Keluarga atau Orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi:

Nama : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….

Hubungan dengan klien : ………………………………………………….

No Telp : ………………………………………………….

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017

 3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan Saat ini : ………………………………………………….

Pekerjaan sebelumnya : ………………………………………………….

Sumber Pendapatan : ………………………………………………….

Kecukupan pendapatan : ………………………………………………….

4. Aktivitas rekreasi

Hobi : ………………………………………………….

Bepergian/wisata : ………………………………………………….

Keanggotaan organisasi : ………………………………………………….

Lain-lain : ………………………………………………….

5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung

Nama Keadaan saat ini Keterangan

b. Riwayat Kematian dalam keluarga ( 1 tahun terkhir)

Nama : ………………………………………………….

Umur : ………………………………………………….

Penyebab Kematian : ………………………………………………….

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017

 c. Kunjungan keluarga : ....................................................................
d. Genogram (buatlah 3 generasi)

Keterangan :

B. Pemahaman dan Penatalaksanaan masalah Kesehatan

C. Pola Kebiasaan sehari-sehari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : ………………………………………

Nafsu makan : ………………………………………

Jenis makanan : ………………………………………

Kebiasaan sebelum makan : ………………………………………

Makanan yang tidak disukai : ………………………………………

Alergi terhadap makanan : ………………………………………

Pantangan makanan : ……………………………………....

Keluhan yang berhubungan :

dengan makan

2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : …………………………………………

Keluhan BAK pada malam hari : …………………………………………

Keluhan yang berhubungan : …………………………………………

dengan BAK

b. BAB
Frekuensi dan waktu : …………………………………………

Konsistensi : …………………………………………

Keluhan yang berhubungan : …………………………………………

dengan BAB

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017

 Pengalaman memakai : ………………………………………….
Laxatif/Pencahar

3. Personal Higiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu : …………………………………………
mandi

Pemakaian sabun(ya/tdk) : …………………………………………

b. Oral hygiene
Frekuensi dan waktu : …………………………………………
gosok gigi

Menggunakan pasta gigi : …………………………………………

c. Cuci rambut
Frekuensi : …………………………………………

Penggunaan shampo : …………………………………………

(ya/tdk)

d. Kuku dan tangan

Frekuensi gunting kuku : …………………………………………

Kebiasaan mencuci tangan : …………………………………………

pakai sabun

4. Istirahat dan Tidur

Lama tidur malam : …………………………………………

Tidur siang : …………………………………………

Keluhan yang berhubungan : …………………………………………

dengan tidur

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga : …………………………………………

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017

 Nonton TV : …………………………………………

Berkebun/memasak : …………………………………………

Lain-lain : ………………………………………….

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok (ya/tidak) : …………………………………………

Minuman keras (ya/tidak) : …………………………………………

Ketergantungan terhadap obat : …………………………………………

(ya/tidak)

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis Kegiatan : Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. : …………………………………………

2. : …………………………………………

3. ………………………………………….

D. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama dalam 1 th : …………………………………………
terakhir

Gejala yang dirasakan : …………………………………………

Faktor pencetus : …………………………………………

Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) bertahap

Waktu mulai timbulnya ; ………………………………………….

keluhan

Upaya mengatasi :

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017

 Riwayat alergi (obat, : …………………………………………
makanan, debu dll)

Riwayat Kecelakaan : …………………………………………

Riwayat dirawat di rumah sakit : …………………………………………

Riwayat Pemakaian obat : ………………………………………….

3. Pengkajian/Pemeriksaan fisik (Observasi, Pengukuran, Auskultasi, Perkusi, dan Palpasi)

a. Keadaan umum :
b. BB/TB :
c. Rambut :
d. Mata :
e. Telinga :
f. Mulut, gigi, dan bibir :
g. Dada :
h. Abdomen :
i. Kulit :
j. Ekstremitas atas :
k. Ekstremitas bawah :
l. Sistem imune :
m. Sistem reproduksi :
n. Sistem Persyarafan :
o. Sistem Pengecapan :
p. Sistem penciuman :
q. Tactil Respon :

E. Hasil Pengkajian khusus (Format terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis : …………………………………………

2. Fungsi kognitif : …………………………………………

3. Status Fungsional : …………………………………………

4. Status Psikologis (skala : …………………………………………..

depresi)

5. Dukungan keluarga : …………………………………………..

F. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan : …………………………………………
ruangan

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017

 2. Penerangan : …………………………………………

3. Sirkulasi udara : …………………………………………

4. Keadaan kamar mandi & WC : ………………………………………….

5. Pembuangan air kotor : ………………………………………….

6. Sumber Air minum : ………………………………………….

7. Pembuangan sampah : ………………………………………….

G. Data Penunjang

ANALISA DATA

NO DATA (Sign/Symptom) INTERPRESTASI MASALAH

(Etiologi) (Problem)

PRIORITAS MASALAH :

1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................
3. ...................................................................................................
4. ...................................................................................................
PROSES KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan 1 :

.........................................................................................................................................................
...............................................................................................

Tujuan :

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017

.........................................................................................................................................................
...............................................................................................

Kriteria Hasil :

.........................................................................................................................................................
...............................................................................................

Intervensi Meliputi :

Terapi Keperawatan

Observasi monitoring

Health Education

Kolaborasi

Intervensi Rasional

Catatan Perkembangan Keperawatan:

No Hari, Tanggal, Dx. Keperawatan Perkembangan TT

Pukul Keperawatan

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017
Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017