Lampiran 1 : contoh cover kumpulan tugas

KUMPULAN TUGAS PRAKTIK KEPERAWATAN MATERNITAS

(Times New Roman : 14, bold)

Disusun Oleh :
NAMA MAHASISWA
NIM :
(Times New Roman 12, bold)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
(Times New Roman : 14, bold)
Lampiran 2 : format laporan pendahuluan

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Halaman Judul

A. Konsep Penyakit
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Manifestasi klinik
4. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)
5. Pemeriksaan penunjang
6. Patofisiologi dan Pathway
7. komplikasi
B Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Perencanaan keperawatan : tujuan dan kriteria hasil menggunakan pendekatan Nursing
Outcomes Classification (NOC)
d. Intervensi menggunakan pendekatan Nursing Intervention Classification (NIC)
e. Evaluasi

Daftar pustaka (minimal 5 literatur terbitan 10 tahun terakhir)

Lampiran 3 : format laporan asuhan keperawatan

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny ........................Dengan Gangguan (Sesuai Kasus) DI RUANG ..........
RS……………………..

Tgl/Jam masuk Rumah Sakit : .............................................

Tanggal/Jam Pengkajian : .............................................
Diagnosa Medis : .............................................
No. RM : .............................................

FORMAT PENGKAJIAN DISESUAIKAN DENGAN FORMAT PADA

LAPORAN PENDAHULUAN (ASUHAN KEPERAWATAN)
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
PADA IBU ANTENATAL CARE

No.Reg : …………………………………………………………………………….
Tanggal Masuk RS : ……………………………………………………………………………
Nama Pengkaji : ........................................................................................................
Nomor induk Mahasiswa : ........................................................................................................
Hari/Tanggal Pengkajian : ........................................................................................................
Waktu Pengkajian : .........................................................................................................
Tempat Pengkajian : ........................................................................................................

ANTENATAL CARE
I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama :
Umur :
Suku bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Golongan darah :
No. Medrec :
Diagnosa Medis :
Alamat rumah :
No.Telp/Hp :
Status :
Perkawinan
Alamat Rumah :
Alamat kantor :

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :
........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
C. Riwayat Kehamilan Sekarang :
Paritas : G ……P……A………
HPHT : Tanggal …………Bulan …………Tahun …………
TP : Tanggal …………Bulan …………Tahun …………
Siklus haid..................Hari
Pergerakan janin terakhir : ……………………………………
Pergerakan yang dirasakan terakhir : ………………………….
Tanda-tanda bahaya atau penyulit : ……………………………
Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu): ………………………
Immunisasi : TT – 1 , tanggal :……………………………………
: TT – 2 , tanggal :……………………………………
Kekhawatiran-kekhawatiran khusus yang dirasakan pasien :…………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 D. Riwayat Kehamilan, Persalinan yang lalu
Anak
No. Waktu Usia Jenis Pe Pe Keadaan JK BB H/M Kelainan
Persalinan Kehamilan Persalinan nolong nyulit nifas

E. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga : …………………………………………………………….
Riwayat penyakit menular : …………………………………………………………….

Riwayat social ekonomi

a. Satus perkawinan : ……………………………………………………………
b. Umur istri waktu menikah : …………Lamanya pernikahan …………………………..
c. Umur suami waktu menikah : ………….Lamanya pernikahan ………………………….
d. Untuk istri pernikahan yang ke : ……………………………
e. Untuk suami pernikahan yang ke : ………………………….
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu : …………………………………………..

Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : ……………………………………………………………
Lamanya : ……………………………………………………………………
Alasan dilepas : ………………………………………………………………
Dukungan keluarga : …………………………………………………………
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ……………………………………

Rencana persalinan
Tempat : …………………………………………
Penolong : …………………………………………

Kebiasaan hidup
Merokok : …………………………………………..
Minuman keras : ……………………………………
Beban pekerjaan : …………………………………..
Adat istiadat selama hamil : …………………………
E. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Pola nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : …………………………………………………………….
b. Jenis : …………………………………………………………….
c. Porsi/Jumlah : ………………………………………………………
d. Keluhan : …………………………………………………………….
e. Makanan yang dipantang : ………………………………………………………
Alasan …………………………………………………….
f. Alergi terhadap makanan : ………………………………………………………
h. Suplemen yang dikonsumsi : ……………………………………………………
1.2. Minum
a. Jenis minuman : ………………………………………………………..
b. Jumlah................................/hari

2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : …………………………
b. Warna : ……… …………………
c. Konsistensi : …………………………
d. Bau :………………………….
2.2. BAK :
a. Frekuensi : . ………………… ………
b. Warna : …………………………
c. Bau : …………………………..

3. Pola istirahat / tidur

a. Tidur siang : …………………..
b. Tidur malam : …………………..
c. Keluhan tidur: ………………………..

4. Personal Hygiene
a. Mandi : ……………………………………………………………
b. Ganti pakaian dalam : ………………………………………………………….
c. Jenis pakaian : ……………………………………………………………
d. Perawatan gigi : …………………………………………………………….
e. Perawatan payudara :…………………………………………………….. ……..
d. Vulva hygiene : ……………………………………………………………
5. Pola aktivitas : ……………………………………………………………
6. Hubungan seksual selama hamil
Keluhan : ………………………………………………………………………….
F. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis :( ) Somnolent :()
Soporus :( ) Sopor komatus: ( )
Komatus :( )
2. Tanda-tanda Vital : Nadi : ……. x/menit Tensi............mmhg
Suhu : …….C Respirasi...........x/menit
3. Antropometri :
 Tinggi badan :
 Berat badan sebelum hamil :
 Berat badab sekarang :
 Indeks Masa Tubuh/IMT :
Normal IMT:

4. Kepala
 Rambut : Bersih ( ) Kotor ( ) Rontok ( )
 Mata
 Penglihatan : jelas ( ) Kabur ( ) Visus …../……
 Konjungtiva : Tidak anemis ( ) Anemis ( )
 Sclera : Icterik ( ) Tidak Icterik ( )
 Kelopak mata : Oedema ( ) Tidak ( )
 Reaksi pupil terhadap cahaya : Membesar ( ) Tidak ( )
Mengecil ( ) Tidak ( )
 Gerakan bola mata :
 Telinga :
 Kebersihan :
 Fungsi pendengaran :
 Hidung :
 Kebersihan :
 Fungsi penciuman :
 Mulut :
- Bibir : warna :
stomatitis :
- Gusi : warna :
perdarahan :
pembengkakan :
 - Gigi : Jumlah.............buah
 Lubang : ada ( ) tidak ( )
 Ompong : ada ( ) tidak ( )
 Gigi palsu : ada ( ) tidak ( )

5. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : ada ( ) tidak ( )
Kel. getah bening : ada ( ) tidak ( )
Peningkatan Vena Jugularis ada ( ) Tidak ( )

6. Dada :
 Pergerakan nafas
 Bunyi nafas
 Bunyi jantung
 Irama jantung
Payudara :
 Bentuk : simetris ( ) tidak simetris ( )
 Putting susu : menonjol ( ) tidak menonjol ( )
 Kolestrum : ada ( ) tidak ada ( )
 Benjolan : ada ( ) tidak ada ( )

7. Perut :
 Luka bekas operasi : ada ( ) tidak ( )
 Luka parut : ada ( ) tidak ( )
 TFU menurut MC Donald : …………………………………..
 Tafsiran Berat Janin................................gram

 Palpasi : Leopold I : …………………

Leopold II : …………………
Leopold III: …………………
Leopold IV : ………………..
 Penurunan kepala : ………………….
 DJJ....................................x/menit

8. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( )
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )

9. Ekstrimitas bawah :
 Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( )
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )
 Varices : ada ( ) tidak ( )
 Reflek patella : positif ( ) negative ( )

10. Pemeriksaan Genetalia

a. Genetalia eksterna :
 Vulva/vagina :
 Pembesaran kel. Bartholini : ada ( ) tidak ( )
 Pembuluh skene mengeluarkan darah/nanah : ada ( ) tidak ( )
 Pembengkakan : ada ( ) tidak ( )
 Pengeluaran cairan : ada ( ) tidak ( )
b. Genetalia interna
 Vulva/vagina :
 Pendataran : ada ( ) tidak ( )
  Portio : lunak ( ) kaku ( )
 Pembukaan :…… cm
 Ketuban : positif ( ) negative ( )

G. Data Psikologis
 Status emosi : stabil ( ) labil ( )
 Pola koping : positif ( ) negatif ( )
 Pola komunikasi : terbuka ( ) tertutup ( )
 Konsep diri
 Gambaran diri : baik ( ) buruk ( )
 Peran diri : baik ( ) buruk ( )
 Ideal diri : baik ( ) buruk ( )
 Harga diri : baik ( ) buruk ( )
 Identitas diri: baik ( ) buruk ( )

H. Data Social :
- dengan keluarga dan tetangga:…………………………………………………………………………..
…….……………………………………………………………………………………………………..
- dengan petugas:………………………………………………………………………….. …….
…………………………
- dengan sesama pasien:………………………………………………………………………….. …….
…………………………

I. Data Spiritual :
- ketaatan beragama:………………………………………………………………………….. …….
………………………………………..
- keyakinan terhadap penyembuhan.:……………………………………………………………….
………………………………………………………………………….. …….…………………………

J. Data Penunjang : Terlampir

K. Data Therapi : Terlampir
2. Analisa Data
No. Data Kemungkinan Penyebab Masalah
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………………
III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf

V CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Jam Diag.Kep. Evaluasi Paraf
S
O
A
P

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang ………………………………..

Pembimbing lahan praktek Praktikan

Nama :…………………………….. Nama :………………………………..

NIP:………………………………. NIM:………………………………..
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
PADA IBU INTRANATAL CARE

No.Reg : ……………………………………………………………………
Tanggal Masuk RS : ……………………………………………………………………
Nama Pengkaji : ……………………………………………………………………
Nomor induk Mahasiswa : .........................................................................................
Hari/Tanggal Pengkajian : ..............................................................................................
Waktu Pengkajian : ...............................................................................................
Tempat Pengkajian : ...............................................................................................

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama
Umur
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan darah
No. Medrec
Diagnosa Medis
Alamat rumah
No.Telp/Hp
Status Perkawinan
Alamat Rumah
Alamat kantor

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :

Keluhan utama saat masuk rumah sakit :

C. Riwayat Kehamilan Sekarang :

Paritas : G…………P……………A………………………
HPHT : ………………………………………………………
TP : ……………………………………………………….
Siklus haid : ……………………………………………………
Pergerakan janin pertama : ……………………………………
Pergerakan yang dirasakan sekarang/terakhir..............x/hari/ kuat/lemah
Tanda-tanda bahaya atau penyulit : ……………………………
Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu): ………………………
Immunisasi : TT – 1 , Tanggal :……………………………………
TT – 2 , Tanggal :……………………………………
Kekhawatiran-kekhawatiran khusus :…………………………….
D. Riwayat Kehamilan, Persalinan yang lalu
Anak
No. Waktu Usia Jenis Pe- Pe- Keadaa n JK BB H/M Kelainan
Persalinan Kehamilan Persalinan nolong nyulit nifas
E. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
Riwayat kesehatan keluarga : …………………………………………………………….
Riwayat penyakit menular : …………………………………………………………….
Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : ……………………………………………………………
Lamanya : ……………………………………………………………………
Alasan dilepas : ………………………………………………………………
F. Riwayat Social Ekonomi
a. Satus perkawinan : ……………………………………………………………
b. Umur istri waktu menikah : …………Lamanya pernikahan …………………………..
c. Umur suami waktu menikah :………….Lamanya pernikahan …………………
d. Untuk istri pernikahan yang ke : ……………………………
e. Untuk suami pernikahan yang ke : ………………………….
G. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Pola nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : …………………………………………………………….
b. Jenis : …………………………………………………………….
c. Porsi/Jumlah : ………………………………………………………
d. Keluhan : …………………………………………………………….
e. Makanan yang dipantang : ………………………………………………………
Alasan …………………………………………………….
f. Alergi terhadap makanan : ………………………………………………………
h. Suplemen yang dikonsumsi : ……………………………………………………
1.2. Minum
a. Jenis : ………………………………………………………..
b. Jumlah............................../hari

2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : …………………………
b. Warna : ……… …………………
c. Konsistensi : …………………………
d. Bau :………………………….
2.2. BAK :
a. Frekuensi : . ………………… ………
b. Warna : …………………………
c. Bau : …………………………..
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : …………………..
b. Tidur malam : …………………..
c. Keluhan tidur: ………………………..
4. Personal Hygiene
a. Mandi : ……………………………………………………………
b. Ganti pakaian dalam : ………………………………………………………….
c. Jenis pakaian : …………………………………………………………….
d. Perawatan gigi : …………………………………………………………….
e. Perawatan payudara:…………………………………………………….. ……..
d. Vulva hygiene : ……………………………………………………………
5. Pola aktivitas : ……………………………………………………………
H. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis : ( ) Somnolent : ( ) Soporus : ( )
Sopor komatus : ( ) Komatus : ( )
2. Tanda-tanda Vital : Nadi : ……. x/menit Tensi............mmhg
Suhu : …….C Respirasi...........x/menit
 3. Kepala
 Rambut : Bersih ( ) Kotor ( ) Rontok ( )
 Mata
 Penglihatan : Baik ( ) Kabur ( )
 Konjungtiva : Tidak anemis ( ) Anemis ( )
 Sclera :
 Kelopak mata : oedema ( ) Tidak ( )
 Reaksi pupil : Membesar ( ) Tidak ( )
Mengecil ( ) Tidak ( )
 Gerakan bola mata :
 Telinga :
 Kebersihan :
 Fungsi pendengaran :

 Hidung :
 Kebersihan :
 Fungsi penciuman :
 Mulut :
- Bibir : warna :
stomatitis :
- Gusi : warna :
perdarahan :
pembengkakan :
- Gigi : Jumlah.............buah
 Caries : ada ( ) tidak ( )
 Lubang : ada ( ) tidak ( )
 Ompong : ada ( ) tidak ( )
 Gigi palsu : ada ( ) tidak ( )
5. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : ada ( ) tidak ( )
Kel. getah bening : ada ( ) tidak ( )
6. Dada :
 Pergerakan nafas
 Bunyi nafas
 Bunyi jantung
 Irama jantung
 Payudara : -. Bentuk : simetris ( ) tidak simetris ( )
-. Putting susu : menonjol ( ) tidak menonjol ( )
-. Kolestrum : ada ( ) tidak ada ( )

-. Benjolan : ada ( ) tidak ( )

7. Perut :
 Luka bekas operasi : ada ( ) tidak ( )
 Luka parut : ada ( ) tidak ( )
 TFU menurut MC Donald : …………………………………..
 Palpasi : Leopold I : …………………
Leopold II : …………………
Leopold III: …………………
Leopold IV : ………………..
 His..............x/menit/ kuat/lemah
 DJJ..............x/menit
8. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( )
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )
9. Ekstrimitas bawah :
  Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( )
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )
 Varices : ada ( ) tidak ( )
 Reflek patella : positif ( ) negative ( )
10. Pemeriksaan Genetalia
a. Genetalia eksterna :
 Vulva/vagina :
 Pembesaran kel. Bartholini :
 Pembuluh skene mengeluarkan darah/nanah :
 Pembengkakan :
 Pengeluaran cairan :
b. Genetalia interna
 Vulva/vagina :
 Portio :
 Pembukaan :
 Pembengkakan serviks
 Keadaan ketuban :
 Presentasi :
 Molage :
 Bagian lain yang teraba:
 Turunnya bagian terendah :
c. Anus :
 Haemoroid : ada ( ) tidak ada ( )
I Data Psikologis
 Status emosi :
 Pola koping :
 Pola komunikasi :
 Konsep diri
 Gambaran diri :
 Peran diri :
 Ideal diri :
 Harga diri :
 Identitas diri:
J. Data Social
:
1. .................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.....................................................................................
K. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah .................................................................
2. Kegiatan ibadah selama dalam perawatan ...........................................................
3. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan ..................................................................
4. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan ...................................................
5. Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya ................................

L. Data Penunjang : (Terlampir)

M. Data Therapi : (Terlampir)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA I (SATU)
DATA SUBYEKTIF (S) :
Keluhan Utama ;
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................
DATA OBYEKTIF (O)
Kesadaran
Keadaan umum
Tanda-tanda vital : tekanan darah :.................. Nadi: .................Respirasi...............Suhu .
HiS : Frekuensi .......... Interval : ...................... Durasi :..........
DJJ : ....................
Pemeriksaan dalam :
- Vulva /vagina :...................
- Porsio : ..................
- Pembukaan : ..................
- Keadaan ketuban :..................
- Presentasi :..................
- Bagian lain yang teraba : ..................
- Molage tingkat :....................
- Turunnya bagian terendah : ...............
- Pengeluaran lendir darah : Ada ( ) Tidak ( )

2. Analisa Data
No. Data Kemungkianan Penyebeb Masalah
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. .................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................
4. ................................................................................

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF.

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf

V CATATAN PERKEMBANGAN. DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Jam Diag.Kep. Evaluasi Paraf
S
O
A
P
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA II (DUA)

DATA SUBYEKTIF (S) :

Keluhan Utama ;
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
DATA OBYEKTIF (O)
Kesadaran
Keadaan umum
Tanda-tanda vital : tekanan darah :.................. Nadi: .................Respirasi ...............Suhu .......
His : Frekuensi ............ Interval : ...................... Durasi :..........
DJJ : ....................
Pemeriksaan dalam :
- Vulva /vagina :...................
- Porsio : ..................
- Pembukaan : ..................
- Keadaan ketuban/warna :................/..................
- Presentasi :..................
- Bagian lain yang teraba : ..................
- Turunnya bagian terendah : ...................
- Pengeluaran darah...............ml

2. Analisa Data
No. Data Kemungkinan Penyebeb Masalah
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. .................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................
4. ................................................................................

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN& EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf

VICATATAN PERKEMBANGAN. DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
S
O
A
P
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA III (TIGA)
DATA SUBYEKTIF (S) :
Keluhan Utama ;
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................
DATA OBYEKTIF (O)
Kesadaran
Keadaan umum
Tanda-tanda vital : tekanan darah :.................. Nadi: .................Respirasi ...............Suhu .......
Palpasi abdomen :
- Tinggi Fundus Uteri : .................
- Kontraksi Uterus : Lemah ( ) Kuat ( )
- Vesica Urinaria : Kosong ( ) Penuh ( )
-
Tanda pelepasan plasenta : Uterus naik ( )
Semburan darah ( )
Tali pusat memanjang ( )
Ibu Ingin mengedan ( )
Pengeluaran darah.................................ml

2. Analisa Data
No. Data Kemungkianan Penyebeb Masalah
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................
4. ................................................................................
III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf

VI CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF)

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
S
O
A
P
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA IV (EMPAT)

DATA SUBYEKTIF (S) :

Keluhan Utama ;
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
DATA OBYEKTIF (O)
Kesadaran ...................................................................................................................................
Keadaan umum : .......................................................................................................................
Tanda-tanda vital : tekanan darah :.................. Nadi: .................Respirasi ...............Suhu .......
Palpasi abdomen :
- Tinggi Fundus Uteri : .................
- Kontraksi Uterus : Lemah ( ) Kuat ( )
- Vesica Urinaria : Kosong ( ) Penuh ( )
- Pengeluaran darah.........................ml

2. Analisa Data
No. Data Kemungkianan Penyebeb Masalah
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................
4. ................................................................................
5. ...............................................................................
III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf

VI.CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF)

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
S
O
A
P
 Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang ………………………
Pembimbing klinik Praktikan/Penolong

Nama:……………………………
Nama : …………………………….. NIM :……………………………
NIP : ………………………………
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
PADA IBU POSTNATAL CARE

No.Reg :...............................................................................................................................
Tanggal Masuk RS :................................................................................................................................
Nama Pengkaji :................................................................................................................................
NIM :................................................................................................................................
Hari/Tanggal
Pengkajian :................................................................................................................................
Waktu Pengkajian :................................................................................................................................
Tempat Pengkajian :................................................................................................................................

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama
Umur
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan darah
No. Medrec
Diagnosa Medis
Alamat rumah
No.Telp/Hp
Status Perkawinan
Alamat Rumah
Alamat kantor

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

C. Riwayat Operasi :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

D. Riwayat Obstetrik :
Paritas : G………………P…………………A………………..
Menarche........................................Tahun
Siklus haid......................................Hari
Lama haid.......................................Hari
Dismenorhe :…………………………………………………………………………
HPHT :…………………………………………………………………………
Tapsiran :…………………………………………………………………………
Persalinan
 E. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS
No. Umur Tgl Jenis Pe Jenis BB PB Keadaan Penyuli Per Lak
keha .Persalina Kelaina nolong Persalin bayi t Darah tasi
milan n n an an

F. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga : …………………………………………………………….
Riwayat penyakit menular : …………………………………………………………….
Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : ……………………………………………………………
Lamanya : ……………………………………………………………………
Alasan dilepas : ………………………………………………………………
Dukungan keluarga : …………………………………………………………
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ……………………………………
Kebiasaan hidup
Merokok : …………………………………………..
Minuman keras : ……………………………………

G. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : …………………………………………………………….
b. Jenis : …………………………………………………………….
c. Porsi/Jumlah : ………………………………………………………
d. Keluhan : …………………………………………………………….
e. Makanan yang dipantang : ………………………………………………………
Alasan …………………………………………………….
f. Alergi terhadap makanan : ………………………………………………………
h. Suplemen yang dikonsumsi : ……………………………………………………
1.2. Minum
a. Jenis : ………………………………………………………..
b. Jumlah............................../hari
2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : …………………………
b. Warna : ……… …………………
c. Konsistensi : …………………………
d. Bau :………………………….

2.2. BAK :
a. Frekuensi : . ………………… ………
b. Warna : …………………………
c. Bau : …………………………..
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : …………………..
b. Tidur malam : …………………..
c. Keluhan tidur: ………………………..
4. Personal Hygiene
a. Mandi : ……………………………………………………………
b. Ganti pembalut : ………………………………………………………….
 c. Jenis pakaian : …………………………………………………………….
d. Perawatan gigi : …………………………………………………………….
e. Perawatan payudara:…………………………………………………….. ……..
d. Vulva hygiene : ……………………………………………………………
5. Pola aktivitas : ……………………………………………………………
6. Hubungan seksual post natal : ………………………………………………………

H. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)

1.Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis (…) Somnolent (…) Soporus (…)
: Sopor komatus (…) Komatus (…)

2. Tanda-tanda
Vital:
Nadi : ............../menit Tensi : ...../......Mm Hg
Suhu :................C Respirasi.......................x/Menit
:

3. Kepala
 Rambut Bersih (....) Kotor (...) Rontok (...)
:

: Merata (....) Tidak (...)

Distribusi merata

 .Mata
Penglihatan : jelas (…) Kabur (…) Visus …./….
Konjungtiva : tidak anaemis (…) Anemis (…)
Sclera : icterik (…) tidak icterik (…)
Kelopak mata : Tidak edema (…) Edema (…)
Reaksi pupil : Membesar (…) mengejil (…)
terhadap
cahaya
Gerakan bola : sejajar (…) Tidak (…)
mata sejajar

 Telinga
Kebersihan : bersih (…) Kotor (…)
Fungsi : swabah (…) Rene (…)
pendengaran

 Hidung
Kebersihan : bersih (…) Kotor (…)
Fungsi : Mampu (…) Tidak Mampu (…)
penciuman membedakan membedakan beberapa
beberapa aroma aroma

 Mulut
Bibir : warna =………………… Stomatitis (…)
Gusi : Warna Perdarahan (…) Pembengkakan (…)
=……………………

Gigi :Jumlah =...............buah Caries (…) Lubang (…)

Ompong (…) Gigi Palsu (…)
 4. Leher
Pembengkakan : Kelenjar Tyroid (…)
: Kelenjar Getah Bening (…)

Pergerakan leher =
……………………………………

5. Dada
Pergerakan Nafas :…………………
……..
Bunyi paru-paru Reguler (…) Ronchi (…)
Whising (…)
Bunyi Jantung BJ 1(Lup) (…) BJ 2 (Dup) (…)
BJ 3 (Gallop) (…) BJ 4 (Murmur) (…)
Payu dara Pembengkakan (…) Nyeri tekan (…)
Putting susu (…) Putting susu tidak (…)
menonjol menonjol
Pengeluaran (…) Pengeluaran ASI (…)
kolustrum
6. Abdomen
Luka bekas (…) Panjang luka operasi
operasi =….…cm
Indikasi Operasi
:........................................................................
TFU terhadap sympisis /Pusat
;..................................................
Kontraksi uterus (…)

Kandung kemih: (…) Kandung kemih (…)

Kosong Penuh
Diastosis rectus (…)
abdominalis
Bising usus =............../menit
7. Ekstrimitas atas :
Bentuk : simetris (...) asimetris (…)
Oedema (...) Tidak oedema (…)
Reflek Bisep (…) Reflek trisep (…)
Kuku jari bersih (...) Kuku jari kotor (…)
.Ekstrimitas Bawah :
Bentuk : simetris (...) asimetris (…)
Oedema (...) Tidak oedema (…)
Reflek patella (. .)
Varices (. .)
Kuku jari bersih (...) Kuku jari kotor (…)
8. . Pemeriksaan
Genetalia :
Vulva/vagina (...) Vulva/vagina (…)
oedema tidak oedema.

Perineum : utuh (...) Perineum luka (…)

Lochea:
- Warana = ………………………………………….
- Bau = ………………………………………….
- Volume =………………………………………….

G. Data Psikologis
Status emosi ; ………………...
 Pola Koping : ………………
Pola komunikasi :…………………
Konsep diri ; ………………...
Gambaran diri ;……………….
Peran diri :…………………
Identitas diri ………………

H. Data Sosial :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

I. Data Spiritual :
1.Kegiatan dalam melaksanakan ibadah ....................................................................................
2.Kegiatan ibadah selama dalam perawatan ..............................................................................
3.Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan ...................................................................................
4.Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan ......................................................................
5.Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya .....................................................

J. Data Penunjang :
K. Data Therapi :

2. Analisa Data
No. Data Interpretasi data Masalah
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 .………………………………………………………………………………………………………………
2 ………………………………………………………………………………………………………………
3 ………………………………………………………………………………………………………………

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf

V CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
S
O
A
 P

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang ………………………………..

Pembimbing lahan praktek Praktikan

Nama :…………………………….. Nama :………………………………..

NIP:………………………………. NIM:………………………………..
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BAYI BARU LAHIR

No.Reg : ……………………………………………………………………..
Tanggal Masuk RS : ……………………………………………………………………..
Nama Pengkaji : .............................................................................................
Nomor induk Mahasiswa : ...............................................................................................
Hari/Tanggal Pengkajian : ...............................................................................................
Waktu Pengkajian : ...............................................................................................
Tempat Pengkajian : ...............................................................................................

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )
Nama bayi : ………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………
Tanggal/jam lahir………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………
BIODATA IBU AYAH
Nama
Umur
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan darah
No. Medrec
Diagnosa Medis
Alamat rumah
No.Telp/Hp
Status Perkawinan
Alamat Rumah
Alamat kantor

B. Riwayat kehamilan dan persalinan

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
C. Komplikasi kehamilan .
a. perdarahan : Ya ( ) tidak ( )
b. Preeklampsi : ya ( ) tidak ( )
c. eklampsi ; ya ( ) tidak ( )
d. penyakit Menular seksual : ya ( ) tidak ( )
e. dll
D. Riwayat Persalinan.
a. Jenis persalinan ; Spontan/VC/FE/SC.
b. Masa gestase................................................Minggu.
c. ditolong oleh :.........................................
d. lama persalinan : kala I.......................jam
kala II......................Jam
kala III......................Jam
Kala Iv.....................Jam
e. keadaan air ketuban :
warna : ...........
 Jumlah : ..........
f. keadaan plasenta :
berat plasenta...........................................gram
diameter.....................................................cm
jumlah cotiledon.....................................buah
warna plasenta :.............................
panjang tali pusat........................................cm
diameter tali pusat......................................cm
jumlah pembuku darah :
- vena.......................buah
- arteri.......................buah

g. Komplikasi persalinan
- .................................................................................................................
- .................................................................................................................
- .................................................................................................................

h. APGAR skore

Nilai 1 menit Nilai 5 menit

Warna kulit
Denyut jantung
Refleks
Aktivitas
Pernapasan
Jumlah

i.
Trauma persalinan :
- ..............................................................................................................
- .............................................................................................................
E.Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
- kesadaran : .........................................................................
- Denyut nadi : .......................................................................
- Pernapasan : .......................................................................
- Aktivitas : ........................................................................
- Refleks :
 Rooting. : Positif ( ) negatif ( )
 Sucking : Positif ( ) negatif ( )
 Tonic neck : Positif ( ) negatif ( )
 Reflek palmar : positif ( ) negatif ( )
 Reflek moro : Positif ( ) negatif ( )
 Reflek babinski : positif ( ) negatif ( )

b. Pemeriksaan Sistematik
1. Kepala
- Coput sucsedanium : ada ( ) tidak ( )
- Cephal haematome ; Ada ( ) tidak ( )
- Lesi : ada ( ) tidak ( )
2. Mata.
- Doll eyes .
- Strabismus.
- Nistagmus.
- Kornea.
3. Telinga.
- letak telinga.
- Kelenturan daun telinga.
 4. Mulut.
Labiopalatoscisis : ada ( ) tidak ( )
5. Hidung.
- posisi : simetris ( ) tidak simetris ( )
- septum : utuh ( ) terbelah ( )
-
6. Leher.
Kekuatan : kuat ( ) lemah ( ).

7. Dada.
- bunyi paru :
- bunyi jantung.
- Irama napas.
- Pembesaran mammae.
- Sekresi glandula mammae.

8. Abdomen
- KeadaanTali pusat.( perdarahan ( ) Menonjol ( ) )
- Bising usus.....................x Menit

9. Punggung.
- spina bifida : ada ( ) tidak ( )
- Mongolian Spot : ada ( ) tidak ( )
- Lanugo: ada ( ) tidak ( )
- Verniks caseosa : ada ( ) tidak ( )

10. Ektermitas bawah

- Pergerakan : simetris ( ) tidak simetris ( ).
- Jumlah jari ........................
- Keadaan jari menyatu ( ) terpisah dgn sempurna ( )

11. Ektermitas atas.

- Pergerakan : simetris ( ) tidak simetris ( ).
- Jumlah jari ........................
- Keadaan jari menyatu ( ) terpisah dgn sempurna ( )

12. Genitalia
Pada bayi perempuan :
- labia mayora menutup labia minor : menutup ( ) tidak menutup ( )
- keadaan klitoris Menonjol ( ) datar ( )
- Pseudomenstruasi ada ( ) tidak ada ( )
Pada bayi laki-laki.
- Rugae pada skrotum ada ( ) tidak ada ( )
- Penurunan testis pada skrotum ada ( ) tidak ada ( )
- Meatus urinaria : normal ( ) epispadia ( ) hipospadia ( )
13. Keadaan kulit
- ketebalan lemah bawah kulit : tebal ( ) tipis ( )
- tektur kulit : lembek ( ) kencang ( )
- warna : merah ( ) pucat ( ) biru ( )
- .
c. Antropometri
1. Berat badan :
2. Panjang badan
3. Lingkar kepala
4. Lingkar lengan atas.
5. Lingkar dada.
 d. Eliminasi
1. BAB :
- warna : hitam ( ) kuning ( ) putih ( ).
- Konsistensi : keras ( ) lembek ( ) cair ( )
- Frekuensi....................X / 24 jam

2. BAK :
- warna : kuning jernih ( ) kuning keruh ( )
- frekuensi...................X /24 jam

F. Analisa Data
No. Data Interpretasi data Masalah
 G. Diagnosa Keperawatan :
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................

H. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

I. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf

J. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF)

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
S
O
A
P

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang ………………………………..

Pembimbing lahan praktek Praktikan

Nama :…………………………….. Nama :………………………………..

NIP:………………………………. NIM:………………………………..
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
PADA IBU GGN. SYSTEM REPRODUKSI

No.Reg :……………………………………………………………………………............
Tanggal Masuk RS :…………………………………………………………………………...............
Nama Pengkaji : ....................................................................................................................
Nomor induk Mahasiswa :.....................................................................................................................
Hari/Tanggal Pengkajian :....................................................................................................................
Waktu Pengkajian : ....................................................................................................................
Tempat Pengkajian : ....................................................................................................................

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama
Umur
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan darah
No. Medrec
Diagnosa Medis
Alamat rumah
No.Telp/Hp
Status Perkawinan
Alamat Rumah
Alamat kantor

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :

Keluhan utama saat masuk rumah sakit :

C. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga : ……………………………………………………………................................

Riwayat penyakit menular : ……………………………………………………………................................

Riwayat social ekonomi

a. Satus perkawinan : ……………………………………………………………
b. Umur istri waktu menikah.........................................................Lamanya pernikahan
…………………………..
c. Umur suami waktu menikah.........................................Lamanya pernikahan
………………………….................
d. Untuk istri pernikahan yang ke : …………………………….................................................................

e. Untuk suami pernikahan yang ke : ………………………….

f. Kehidupan seksual : teratur ( ) tidak teratur ( )
 Riwayat menstruasi :
 Menarchea pada usia :
 Siklus :
 Lamanya :
 Dismenorchea : ya ( ) tidak ( )
 Keputihan : ya ( ) tidak ( )
 Warna : ya ( ) tidak ( )
 Gatal : ya ( ) tidak ( )
 Berbau : ya ( ) tidak ( )
 Dysparenia : ya ( ) tidak ( )
 Perdarahan kontak: ya ( ) tidak ( )
Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : ……………………………………………………………
Lamanya : ……………………………………………………………………
Alasan dilepas : ………………………………………………………………
Dukungan keluarga : …………………………………………………………
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ……………………………………

D. Riwayat Persalinan yang lalu

Anak Hidup/mati Jenis Penolong Tahun BB PB Keadaan Penyulit Ket
no. persalinan bayi

E. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : …………………………………………………………….
b. Jenis : …………………………………………………………….
c. Porsi/Jumlah : ………………………………………………………
d. Keluhan : …………………………………………………………….
e. Makanan yang dipantang : ………………………………………………………
Alasan …………………………………………………….
f. Alergi terhadap makanan : ……………………………………………………….
h. Suplemen yang dikonsumsi : ……………………………………………………
1.2. Minum
a. Jenis : ………………………………………………………..
b. Jumlah............................../hari
2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : …………………………
b. Warna : ……… …………………
c. Konsistensi : …………………………
d. Bau :…………………………................
2.2. BAK :
a. Frekuensi : . ………………… ………
b. Warna : …………………………
c. Bau : …………………………..
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : …………………..
b. Tidur malam : …………………..
c. Keluhan tidur: ………………………..
4. Personal Hygiene
a. Mandi : ……………………………………………………………
b. Ganti pakaian dalam : ………………………………………………………….
c. Jenis pakaian : …………………………………………………………….
d. Vulva hygiene : ……………………………………………………………
5. Pola aktivitas : ……………………………………………………………
6. Kebiasaan hidup :
 Merokok : …………………………………………..
 Minuman keras : ……………………………………
 Beban pekerjaan : …………………………………..

F. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )

1. Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis :( ) Somnolent :( )
Soporus :( ) Sopor komatus: ( )
Komatus :( )
2. Tanda-tanda Vital : Nadi : ……. x/menit Tensi............mmhg
Suhu : …….C Respirasi...........x/menit
3. Kepala
 Rambut : Bersih ( ) Kotor ( ) Rontok ( )
 Mata
 Penglihatan : Baik ( ) Kabur ( )
 Konjungtiva : Tidak anemis ( ) Anemis ( )
 Sclera : ikterik ( ) tidak ikterik ( )
 Kelopak mata : oedema ( ) Tidak ( )
 Reaksi pupil terhadap cahaya : Membesar ( ) mengecil ( )
 Gerakan bola mata : simetris ( ) tidak simetris ( )

 Telinga :
 Kebersihan : bersih ( ) kotor ( )
 Fungsi pendengaran : jelas ( ) kurang jelas () tidak jelas ( )
 Hidung :
 Kebersihan : bersih ( ) Kotor ( )
 Fungsi penciuman :
Membedakan bebauan : dapat ( ) tidak dapat ( )
 Mulut :
- Bibir : warna :
stomatitis :
- Gusi : warna :
perdarahan :
pembengkakan :
- Gigi : Jumlah.............buah
 Caries : ada ( ) tidak ( )
 Lubang : ada ( ) tidak ( )
 Ompong : ada ( ) tidak ( )
 Gigi palsu : ada ( ) tidak ( )
4. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : ada ( ) tidak ( )
Kel. getah bening : ada ( ) tidak ( )
Pergerakan leher: bebas ( ) terganggu ( )
5. Dada :
 Pergerakan nafas
 Bunyi nafas
 Bunyi jantung
 Irama jantung
 Payudara : -. Bentuk : simetris ( ) tidak simetris ( )
-. Putting susu : menonjol ( ) tidak menonjol ( )
 -. Benjolan : ada ( ) tidak ( )

6. Perut :
 Luka bekas operasi : ada ( ) tidak ( )
 Luka parut : ada ( ) tidak ( )
7. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( )
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )
8. Ekstrimitas bawah :
 Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( )
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )
 Varices : ada ( ) tidak ( )
 Reflek patella : positif ( ) negative ( )

9. Pemeriksaan Genetalia
 Vulva/vagina :
 Pembengkakan :
 Pengeluaran cairan :
G. Data Psikologis
 Status emosi :
 Pola koping :
 Pola komunikasi :
 Konsep diri
 Gambaran diri :
 Peran diri :
 Ideal diri :
 Harga diri :
 Identitas diri :
H. Data Social :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
I. Data Spiritual :
1.Kegiatan dalam melaksanakan ibadah .............................................................................................
2.Kegiatan ibadah selama dalam perawatan ......................................................................................
3.Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan ...........................................................................................
4.Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan ............................................................................
5.Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya .............................................................
J. Data Penunjang : (hasil laboratorium )
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
K. Data Therapi :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
2. Analisa Data
No. Data INTERPRETASI DATA Masalah
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. ……………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………
4. .......................................................................................................................................................

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf

V. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
S
O
A
P

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang ………………………………..

Pembimbing lahan praktek Praktikan

Nama :…………………………….. Nama :………………………………..

NIP:………………………………. NIM:………………………………..
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ASEPTOR KB

No.Reg
Tanggal Masuk RS
Nama Pengkaji
Nomor induk Mahasiswa
Hari/Tanggal Pengkajian
Waktu Pengkajian
Tempat Pengkajian
I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )
: ……………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………..
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama
Umur
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan darah
No. Medrec
Diagnosa Medis
Alamat rumah
No.Telp/Hp
Status Perkawinan
Alamat Rumah
Alamat kantor

C. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :

Keluhan utama saat masuk rumah sakit :

C. Riwayat Genekologi :
 Menarche usia..........................tahun
 Siklus haid.................................hari
 Lama haid...................................hari
 Keluhan saat haid ....................................................
 Fluor Albus ..............................................................
 HPHT .......................................................................
D Riwayat Obtetrik :
 Jumlah anak yang hidup…………………..
 Jumlah anak yang meninggal ……………………….
 Jenis kelamin anak yang dilahirkan :………………..laki-laki................perempuan
 Jenis persalinan terakhir : ………………………………………………………………
 Komplikasi persalinan ; …………………………………………………………………
 Keadaan nifas terakhir …………………………………………………………………
 Laktasi ……………………………………………………………………………………
 E. Riwayat Kesehatan sekarang dan Penyakit Dahulu
 Hepatitis :……………………………………………………………
 Diabetes Melitus :…………………………………………………………
 Penyakit Jantung ; …………………………………………………………
 Kelainan pembekuan darah : ……………………………………………………………
 Hipertensi : ……………………………………………………………
 Adnexitis : ………………………………………………………….
 Endometriosis : ………………………………………………………
 Riwayat penyakit menular : ……………………………………………………………
E Riwayat perkawinan
 Sekarang perkawinan yang ke : ……………………………………………………
 Umur istri waktu pertama menikah :…………Lamanya pernikahan ...............
 Umur suami waktu menikah: ………….Lamanya pernikahan ……………………
 Untuk istri pernikahan yang ke : ……………………………
 Untuk suami pernikahan yang ke : ………………………….
F. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis : ( ) Somnolent : ( ) Soporus : ( )
Sopor komatus : ( ) Komatus : ( )
2. Tanda-tanda Vital : Nadi : ……. x/menit Tensi............mmhg
Suhu : …….C Respirasi...........x/menit
3. Kepala
 Rambut : Bersih ( ) Kotor ( ) Rontok ( )
 Mata
 Penglihatan : Baik ( ) Kabur ( )
 Konjungtiva : Tidak anemis ( ) Anemis ( )
 Sclera :
 Kelopak mata : oedema ( ) Tidak ( )
 Reaksi pupil : Membesar ( ) Tidak ( )
Mengecil ( ) Tidak ( )
 Gerakan bola mata :
 Telinga :
 Kebersihan :
 Fungsi pendengaran :
 Hidung :
 Kebersihan :
 Fungsi penciuman :
 Mulut :
- Bibir : warna :
stomatitis :
- Gusi : warna :
perdarahan :
pembengkakan :
- Gigi : Jumlah.............buah
 Caries : ada ( ) tidak ( )
 Lubang : ada ( ) tidak ( )
 Ompong : ada ( ) tidak ( )
 Gigi palsu : ada ( ) tidak ( )
5. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : ada ( ) tidak ( )
Kel. getah bening : ada ( ) tidak ( )
6. Dada :
 Pergerakan nafas
 Bunyi nafas
 Bunyi jantung
 Irama jantung
 Payudara : -. Bentuk : simetris ( ) tidak simetris ( )
-. Putting susu : menonjol ( ) tidak menonjol ( )
 -. Kolestrum : ada ( ) tidak ada ( )
-. Benjolan : ada ( ) tidak ( )
7. Perut :
 Luka bekas operasi : ada ( ) tidak ( )
 Luka parut : ada ( ) tidak ( )
8. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( )
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )
9. Ekstrimitas bawah :
 Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( )
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )
 Varices : ada ( ) tidak ( )
 Reflek patella : positif ( ) negative ( )

10. Pemeriksaan Genetalia

a. Genetalia eksterna :
 Vulva/vagina :
 Pembesaran kel. Bartholini :
 Pembuluh skene mengeluarkan darah/nanah :
 Pembengkakan :
 Pengeluaran cairan :
b. Genetalia interna
 Vulva/vagina :
 Portio :
 Pembengkakan serviks
c. Anus :
 Haemoroid : ada ( ) tidak ada ( )
G. Data Psikologis
 Status emosi :
 Pola koping :
 Pola komunikasi :
 Konsep diri
 Gambaran diri :
 Peran diri :
 Ideal diri :
 Harga diri :
 Identitas diri:
H. Data Social :
2. ..................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................
I. Data Spiritual :
6. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah .................................................................
7. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan ..................................................................
8. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan ...................................................
J. Data Penunjang : (hasil laboratorium )
HB.....................................Gram % .
Ht : ..............................
Pap semir : ....................................
L. Analisa data
No. Data Interpretasi data Masalah
 a. Diagnosa Keperawatan :
5. ...........................................................................................................................
6. ...........................................................................................................................
7. ...........................................................................................................................
8. ...........................................................................................................................

N PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

o. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf

p. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF)

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
S
O
A
P

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang ………………………

Pembimbing klinik Praktikan/Penolong

Nama:……………………………
Nama : …………………………….. NIM :……………………………
NIP : ………………………………

36