ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny……

DENGAN…………………………………………………………….
...........................................................................................
DI RUANG…………………………………….
RSUP ………………………………………………..
TANGGAL………………………………

A.PENGKAJIAN

I. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/SUAMI

Nama : …………………… Nama :…………..
Umur : …………………… Umur :…………..
Pendidikan : .…………………... Pendidikan :…………..
Pekerjaan :……………………. Pekerjaan :………….
Staus Perkawinan :…………… Alamat :………….
Agama : …………………… Hub.Dgn klien: ………...
Suku : ……………………
Alamat : ……………………
No. CM : ……………………
Tanggal MRS : ……………………
Tanggal Pengkajian : ……………………
Sumber informasi : ……………………

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama (saat MPS dan sekarang)
……………………………………………………………………………………................
................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………….............
.............................................................................................................................................

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

A.Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur…….. Siklus : teratur ( ) tidak( )
 Banyaknya :………….. Lamanya : ………………...
 Keluhan :…………...
 HPHT :…………...

B.Riwayat pernikahan :
 Menikah :……..kali Lama :………..tahun
.
C.Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Tah Umur Penyak Jeni Penolong Penyuli Laseras Infeksi Perdaraha Jenis BB Pj
No un Kehamila it s t i n Kelami
n n

D. Riwayat Keluarga Berencana :

- Aksseptor KB :jenis ………… Lama : ……..
- Masalah : ……………...

E. Riwayat Penyakit Keluarga Berencana

………………………………………………………………………………………………
IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
……………………………………………………………………………………….
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Nutrisi/metabolice
……………………………………………………………………………………….
3. Pola Eliminasi
……………………………………………………………………………………….
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawtan diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,4: tergantung total.

Oksigenasi:
…………………………………………………………………………………

5. Pola tidur dan istirahat

…………………………………………………………………………………
6. Pola perceptual
………………………………………………………………………………….
 7. Pola persepsi diri
………………………………………………………………………………….
8. Pola seksual dan reproduksi
………………………………………………………………………………….
9. Pola peran-hubungan
……………………………………………………………………………………
10. Pola manajemen koping stress
…………………………………………………………………………………..
11. Sistem nilai dan keyakinan
…………………………………………………………………………………..

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
 GCS :…………………….
 Tingkat kesadaran : ……………………
 Tanda-tanda vital : TD……… N…… RR….. T……..
 BB :………….. TB:…….. LILA……….

Head to toe
Kepala wajah :
- Inspeksi :………………………..
- Palpasi :……………………….

Mata
- Inspeksi :………………………..
- Palpasi :………………………..

Leher
_ Inspeksi :………………………..
- palpasi :………………………..

Dada
- Inspeksi : ………………………………
- Palpasi : ………………………………
- Perkusi : ……………………………….
- Auskultasi : ………………… ……………

Abdomen
- Inspeksi : ………………………………
- Palpasi : ………………………………
- Perkusi : ……………………………….
- Auskultasi : ………………… ……………
Genetalia dan Perineum
 Kebersihan : ………………….
 Keputihan :………………….. Karakteristik :…………………
 Hemoroid :…………………..
  Pendarahan : ………………….

Ektremitas
- Atas :
Oedema :………………..
Varises :………………..
CRT :………………..

- Bawah:
Oedema :………………..
Varises :………………..
CRT :………………...
Reflek :………………..

VI. DATA PENUNJANG

- Pemeriksaan Laboratorium :
- Pemeriksaan Radiologik :

VII. Diagnosa medis

VIII. Pengobatan

B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO:

DS:

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1…………………………….
2…………………………….
3……………………………

C. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

D. IMPLEMENTASI
 TANGG NO IMPLEMENTASI EVALUASI/ PARAF/
AL/JAM DX RESPON KLIEN NAMA

E. EVALUASI/ CATATAN

TGL/ NO EVALUASI
JAM DIAGNOSA
S:
O:
A:
P:

Denpasar,…………………..2010

Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

(………………………..) (…………………… )
NIP. NIP:

Clinicial Teacher/ CT

(………………………….)
NIP: