FORMAT PENGKAJIAN ( INC/POST PARTUM)

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk :……………………… Jam masuk :……………………

Ruang / kelas :……………………… Kamar No. :……………………
Pengkajian tanggal :……………………… Jam :……………………

A. IDENTITAS
Nama Pasien :……………………… Nama suami :……………………
Umur :……………………… Umur :……………………
Suku / Bangsa :……………………… Suku / Bangsa :……………………
Agama :……………………… Agama :……………………
Pendidikan :……………………… Pendidikan :
……………………
Pekerjaan :……………………… Pekerjaan :……………………
Alamat :……………………… Alamat :……………………
Status perkawinan :………………………

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur……… Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : …………… Lamanya : …………………….
 HPHT : …………… Keluhan : …………………….

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis bb pj
Kehamilan

C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G………P……….A……….H………..Mg
Imunisasi : TT1 □ sudah □ belum
TT2 □ sudah □ belum
 ANC berapa kali ………………………………………..
Keluhan selama hamil :
□ mual
□ muntah
□ pusing
Lainnya : ……………………………………………….

Pengobatan selama hamil □ ya □ tidak

Pergerakan janin : □ ya □ tidak Sejak usia, …………………………
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak
 Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
 Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak
 Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
 KB : ( ) Ya ( ) Tidak
 Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak

D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal / jam ………………………………..
□ teratur □ tidak
Interval ……………………………………………………….
Lama …………………………………………………………
Kekuatan ……………………………………………………..
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : □ Lendir □ Darah □ Darah lender □ Air ketuban
Jumlah : ……………………………………………..

3. Periksa Dalam : Jam ………………………………...

Oleh ………………………………..
Hasil ……………………………….
Effecement …………………%
Ketuban : + / -
Presentasi anak ………………
Bidang Hodge ……………….

4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl…………. Jam……………..
- Lama kala I : ………..Jam …………….Menit
- Pengobatan yang didapat : ……………………

b. Kala II :
- Mulai : Tgl……………. Jam………………
- Lama kala II : ……….Jam ………..Menit
- Pengobatan yang didapat : ……………….
- Penyulit : …………………………………
- Cara mengatasi : …………………………
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………. Jam………………
Jenis kelamin : L / P
Apgar Score 1 : …………………………..
 Apgar Score 5 : …………………………..

c. Kala III :
- Mulai : Tgl ……………... Jam……………………..
- TFU ………………. Kontraksi uterus : □ baik □ jelek
- Lama kala III : ………..Jam …………….Menit
- Cara kelahiran plasenta : □ spontan □ tindakan
Sebutkan ………………………
- Kotiledon : □ lengkap □ tidak
- Selaput : □ lengkap □ tidak
- Perdarahan selama persalinan ………………..CC
- Pengobatan yang didapat : ……………………....

d. Kala IV :
- Keadaan umum : ……………….
- Tanda vital :
TD : ……………………..mmHg P : …………………X/menit
N : ……………………..X/menit S : …………………°C
- TFU : ……………………………
- Kontraksi uterus : □ baik □ jelek
- Perdarahan : □ Ya □ tidak Jumlah :………..CC
- Perineum : □ Ruptur spontan □ Episiotomi
Jumlah Hecting : ………….

5. Keadaan Bayi :
a. BB : ……………..gram
b. PB : ……………..CM
c. Pusat : □ Normal □ Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
□ Alkohol 70%
□ Bethadine
□ Lainnya : …………..
e. Anus : □ berlubang □ tertutup
f. Suhu : ………….°C
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ………….Cm
Lingkaran Fronto Occipitalis : …………Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : ………….Cm
h. Kelainan kapala :
□ Caput succedanum □ Cephal Hematoma
□ Hidrocephalus □ Microcephalus
□ An encephalus
Lain-lain : ………………………………
Pengobatan yang didapat : ……………………………………..
 E. Pos Partum sekarang
Riwayat persalinan sekarang ……………………………….
Tipe persalinan : Spontan / Bantuan ……………………….
Lama persalinan :
Kala I : …………………..Jam
Kala II : …………………..Jam
Kala III : …………………..Jam
Kala IV : …………………..Jam

3. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

 Melaksankan KB ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain-lain. Sebutkan……………………………….
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ……………………………….
 Masalah yang terjadi : ………………………………………………...

4. RIWAYAT KESEHATAN :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ……………………………….
Pengobatan yang didapat : ………………………………………...
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantug
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ………………………x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alas an …………………………………
c. Jenis makanan rumah : ……………………………………………………………
d. Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan : ………………………………………………………………..

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : …………………….kali
b. Warna : ……………………
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : …………………….

BAB
a. Frekwensi : ……………………kali
b. Warna : ……………………
c. Bau : ……………………
d. Konsistensi : ……………………
e. Keluhan : ……………………

3. Pola personal hygiene

a. Mandi
 Frekwensi : ……………………x/hari
 Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekwensi : ……………………x/hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) setelah makan
 c. Cuci rambut
 Frekwensi :……………………x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat tidur

 Lama tidur : ………………Jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ………………………………….
Keluhan : …………………………………………………...
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : ………………………………..
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
 Olahraga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ………………………………………
Frekwensi : ………………………………………
 Kegiatan waktu luang : …………………………
 Keluhan dalam aktifitas : ……………………….

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ( ) Ya, sebutkan …………………………………… ( ) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya, sebutkan ……………………………. ( ) Tidak
 Ketergangtungan obat : Ya, sebutkan ………………………….. ( ) Tidak

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : ………………. Kesadaran : ………………..
 Tekanan darah : ………………. Nadi : …………….x/menit
 Respirasi : ………………. Suhu : ……………x/menit
 Berat badan : …………….kg Tinggi badan : ……………...cm

1. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : ( ) simetris ( ) asimetris
 Kelopak mata : ( ) normal ( ) ptosis
 Gerakan mata : ( ) normal ( ) abnormal
 Pergerakan bola mata : ( ) normal ( ) abnormal
 Konjungtiva : ( ) normal/merah ( ) anemis ( ) sangat merah
 Kornea : ( ) normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
 Sklera : ( ) ikterik ( ) anikterik

2. Sistem Pernafasan
 Jalan Nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) lender ( ) darah ( ) lidah
 Pernafasan : ( ) sesak ( ) tidak sesak
( ) dengan aktifitas ( ) tanpa aktivitas
 Suara Nafas : ( ) vesikuler/normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
 Menggunakan otot-otot Bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lain-lain :…………………………………………………………….
3. Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apical :……………………x/mnt
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
 Timbul : ( ) Saat Beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Karakter : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar
 ( ) Seperti tertimpa benda berat
4. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak
 Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya :…………………………………….
5. Sistem Uro Genital
 BAK
 Pola Rutin :………………x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak Terkonrol
 Jumlah : ……………..cc/24 jam
 Warna : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning Kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
 Lainnya :………………………………………………
6. Sistem Integumen/Muskuloskeletal
 Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya :……………………………………………………..
7. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae :…………………………….
 Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Ke Dalam ( )
 Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum
PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENITAL
ANTENATAL DAN INTRANATAL POST NATAL
a.) Inspeksi d.) Inspeksi
 Membesar : ya / tidak  Mengecil : ya/tidak
 Arah : ……………….  Arah : …………………
 Linea : Alba/Negra  Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae  Striae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi :  Luka bekas operasi :
( ) ya ( ) tidak ( ) Ya ( ) Tidak
b.) Papasi PERINEUM
 Leopold I :  Utuh / laserasi : Ya / Tidak
TFU : …………………………  Episiotomi : Ya/Tidak
Berisi : ………………………… ( ) Medialis
 Leopold II : …………………… ( ) Lateralis
 Leopold III : ………………….. ( ) Mediolateralis
 Leopold IV : Tangan  Ruptur : Ya/Tidak
Konvergen/sejajar/divergen  Tanda-tanda infeksi : ……………………….
 Osborn test : ……………………….  Lokhea : ……………………………………...
 TBJ : ……………………………….. Warna : ………………………………………
 Kontraksi : …………………………. Banyaknya : …………………………………
Bau : …………………………………………
c.) Auskultasi Oedem / Hematom : ………………………..
DJJ : …………………………………. Palpasi
Data tambahan :  TFU : …………………………………
……………………………………………………  Kontraksi : …………………………..
……………………………………………………  Kondisi vesika urinaria
…………………………………………………… Distensi : Ya/Tidak

E. Data Penunjang
1. Laboratorium :………………………………………………………………..
2. USG :…………………………………………………………………………
3. Rontgen :……………………………………………………………………..
4. Terapi yang didapat :…………………………………………………………

F. Data Tambahan
…………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….
Panduan Penilaian Keterampilan
Pendidikan Kesehatan / Penyuluhan Kesehatan

Nama Mahasiswa / NIM :

Topik Yang Dibawakan :
Hari / Tanggal / Jam :
Sasaran / Peserta :
Pembimbing / Penilai :

No Kegiatan Yang Dilakukan 1 2 3 4 Keterangan

1 Rencana Penyuluhan / pend kes
a. Perumusan tujuan
b. Penetapan metoda
c. Penetapan media
d. Rencana strategi / kegiatan
e. Rencana evaluasi
2 Kemampuan membuka sesi
a. Pemberian salam pembukaan
b. Perkenalan
c. Diskusi kontrak waktu
3 Pengaturan tempan dan lingkungan belajar
4 Kemampuan menggunakan metode
5 Kemmpuan menggunakan alat bantu latih /
media
6 Kemampuan mengelola waktu (tepat dan
proporsional)
7 Kemampuan melemparkan pertanyaan kepada
peserta dan mendorong untuk bertanya
8 Kontak mata dengan peserta
9 Pengaturan volume suara
10 Sistematika penyampaian materi
11 Relevansi / ketepatan materi yang disajikan
12 Keterlibatan peserta untuk betanya /
mendemonstrasikan kembali
13 Kemampuan melaksanakan evaluasi
pencapaian tujuan
14 Kemampuan menutup sesi
a. Membuat kesimpulan yang menarik
b. Mendiskusikan / menyampaikan sesi berikut
c. Salam penutup
Jumlah Nilai Mentah
Nilai akhir = Total nilai =
23
Keterampilan yang telah mampu dilakukan adalah

………………………………………………………………………………………………………

Keterampilan yang perlu diperbaiki adalah

………………………………………………………………………………………………………