FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PADA IBU BERSALIN dan NIFAS

Tanggal masuk : …………..…… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : …………..…… Kamar No. : ………………..
Pengkajian tanggal : …………........ Jam : ………………..

A. IDENTITAS
Nama pasien : ………....……. Nama suami : ………..
………
Umur : ………....……. Umur : …….........
…… Suku/Bangsa : …………......… Suku/Bangsa : ……...
………… Agama : ……….....……. Agama :
……....………. Pendidikan : ………............ Pendidikan
: ……...……….. Pekerjaan : …….....………. Pekerjaan
: ……....………. Alamat : …….....………. Alamat
: ……… ......….
Status perkawinan : ………............

B. RIWAYAT
KEPERAWATAN :
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a. Mengapa ibu datang ke klinik ……………………………...…….
b. Perseopsi ibuterhadap persalinan / nifas ……………………….
c. Apakah persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari – hari ? bila ya bagaimana …………………….
………
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa persalinan /nifas …….......…
e. Ibu tinggal dengan siapa ………………………………………………..
….
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu
…………………………………....
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
…………………………….
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak

2. RIWAYAT
OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur …………. Siklus : teratur (
)
tidak (
)
 Banyaknya : ……………….. Lamanya :
  HPHT : ……………….. Keluhan :

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Ke
No Tahun Umur Pe jenis Pe Pe Lase Infek Perda Jenis bb pj
kehamil nyulit nolong nyulit rasi si rahan
an

C. Kehamilan
Sekarang :
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg
Imunisasi : TT 1  sudah  belum
TT2  sudah 
belum
ANC berapa kali
……………………………… Keluhan
selama hamil :
 mual
 muntah
 pusing
Lainnya ; ……………………………………
Pengobatan selama hamil  ya  tidak
Pergerakan janin :  ya  tidak Sejak usia,
………………………..
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak
 Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
 Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak
  Senam nifas :( ) Ya ( ) Tidak
 KB :( ) Ya ( ) Tidak
 Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak

D. Persalin
Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam
……………..
 teratur  tidak
interval :
lama ……………………………...
………… Kekuatan
…………………...………………

2. Pengeluaran Pervagina
Jenis :  Lendir  Darah  Darah lendir  Air
ketuban.

Jumlah : ………………………............………..
3. Periksa Dalam : Jam …………………....……..
Oleh ……………….……….
Hasil ………………..………
Effecement …………%
Ketuban : + / -
Presentasi anak …………
Bidang Hodge ……..…….
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ……….
- Lama kala I :……… Jam ………..Menit
- Pengobatan yang didapat : ………..........…..
b. Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam………...................
- Lama kala II : ………..Jam …………. Menit
- Pengobatan yang didapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
- Cara mengatasi : ……………………....………
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………… Jam …………....…..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : ……………….
Apgar Score 5 : ……………….
c. Kala III
- Mulai : Tgl ………………Jam………………….
- TFU ………………….kontraksi uterus :  baik  jelek
- Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.
- Cara kelahiran plaasenta :  spontan  tindakan
ebutkan ……………..
- Kotiledon :  lengkap  tidak
- Selaput :  lengkap  tidak
- Perdarahan selama persalinan : …………………CC.
- Pengobatan yang didapat : ………………………….
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : …………………
- Tanda vital :
TD : …………..mmHg P : …………X/menit
N : ………….X/menit S :………….C
- TFU : ……………………………
- Kontrakssi uterus :  baik  jelek
- Perdarahan :  Ya  tidak Jumlah : ………CC
- Perineum :  Ruptur spontan  Episiotomi
Jumlah Hecting : ………..

Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas

71
3. . Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( )
IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan ……………………………........………..
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ……………..…………..
 Masalah yang terjadi : ……………………………….......…………

4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………...
Pengobatan yang didapat : …..……………………………………….
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………...………………
5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ……………………..x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu ,
alasan …………………………………
c. Jenis makanan rumah :
……………………………………………………………..
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan :
………………………………………………………
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : ……………..kali
b. Warna : ……………..
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………
BAB
a. Frekwensi : ……………..kali
b. Warna : …………….. c.
Bau : …………….. d.
Konsistensi : …………….. e.
Keluhan : ……………..
3. Pola personal Hygiene a.
Mandi
 Frekwensi : …………………x/hari
 Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekwensi :………………….x/hari
  Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan c.
Cuci rambut
 Frekwensi : …………………x/hari

Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas

72
  Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : …………. Jam /hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
……………………………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………….
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan :
……………………………………………………
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya :
……………………………………………………………………
Frekwensi : ………………………
 Kegiatan waktu luang : ………………………
 Keluhan dalam aktifitas :
………………………………………………………
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
 Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ……………………….. ( )Tidak

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : ……......………… Kesadaran : ………………
 Tekanan darah : ………….......…… Nadi : ……………...x/menit
 Respirasi : ………………… Suhu: ………………x/menit
 Berat badan : ………...………kg Tinggi badan: …………..cm

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Kornea : ( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
 Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
 Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Suara nafas : ( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
 ( ) Ronkhi ( ) Wheezing

Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas

73
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lain – lain : ………………………………………………………..

3. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ……………..x/menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
 Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak
 Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya : ……………………………………….

5. Sistem Uro Genital :

 BAK
- Pola rutin : ………….x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : …………cc/24jam
- Warna : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….
6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal
 Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya : ………………………………………………………………...

7. Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : ……………………..
 Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )
 Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum

E. PEMERIKSAAN KHUSUS POST NATAL

a) Inspeksi Abdomen
 Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak

Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas

74
b) Perineum
 Utuh / laserasi Ya ./ Tidak, nnnrupture : ya / tidak
 Episiotomi : Ya / Tidak
Jenis episiotomi :
( ) Medialis
( ) Lateralis
( ) Mediolateralis
 Tanda – tanda infeksi : ………………............................…
 Oedem/ hematom :…………………...........……………
 Lokhea : ………………………………..
 Warna :……………….……………….
 Banyaknya : ………………............………...
 Bau : …………………………................................……..

Palpasi
 TFU:………………….
 Kontraksi :……………
 Kondisi vesika urinaria
Distensi : Ya / Tidak
F. Data Penunjang
1. Laboratorium :……………………………………………………………………
2. USG :…………………………………………………………………………….
3. Rontgen : ………………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat ……………………………………………………………
G. Data Tambahan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……........................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…........................................................................................................................…
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
….........................................................................................................................…
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………
Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas
75
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA IBU HAMIL
Tangal dan jam periksa :
Tempat :
No. Register :

1. Pengkajian Data :
a). Data subyektif :

Biodata
Istr
i
Nama
: Usia
: Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ bangsa
: Alamat
:

Suam
i
Nama
: Usia
: Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ bangsa
: Alamat
:

Anamnesis
1. Keluhan utama :
2. Riwayat reproduksi :
a. Menstruasi :
- Menarche :
- Siklus :
- Lama :
- Keluhan :
- Volume :
- Bau :
- Konsistensi :
b. Riwayat kehamilan yang lalu :

Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas

76
 kehamilan persalinan Nifas KB
T
An la B V a Alat la
ak m peny penol tem B peny i b kontra m
ke a ulit ong pat ba ulit t. F sepsi a
yi A e

c. Riwayat kehamilan sekarang :

Usia
Kunjung kehamila keluha T Tindakan K Tempa Ket
a ke n n T / terapi I t ANC .

- HPHT :
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang :
- Penyakit menular :
- Penyakit menurun :
- Alergi :
b. Riwayat kesehatan yang lalu :
c. Riwayat kesehatan keluarga :
4. Data psikososial
a. Riwayat perkawinan :
b. Respon ibu terhadap kehamilan ini :
c. Respon suami terhadap kehamilan ini :
d. Respon keluarga terhadap kehamilan ini :
e. Adat istiadat atau budaya yang dianut oleh keluarga yang
berhubungan dengan kehamilan :
f. Respon lingkungan terhadap kehamilan ini :

5. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Nutrisi
- Makan :
Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas
77
 Sebelum Hamil Setelah Hamil
Menu
Jumlah
Pantangan
Frekuensi

- Minum :
Sebelum Hamil Setelah Hamil
Jenis
Jumlah

b. Kebiasaan
c. Aktivitas
d. Istirahat dan tidur
e. Personal hygiene
f. Aktivitas
seksual

b). Data
obyektif
- Pemeriksaan umum
1. KU :
2. TB :
3. BB :
4. LILA :
5. Tanda Vital
a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. Suhu :
d. Respirasi :

- Pemeriksaan head to toe

1. Kepala :
a. Bentuk :
b. Rambut :
c. Muka :
d. Mata :
e.
Telinga : f.
Hidung : g.
Mulut :
2. Leher :
3. Dada :
4. Payudara :
5. Ekstremitas atas :
6. Abdomen :

Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas

78
 a. Inspeksi :
b. TFU menurut Mc Donald :
c. Palpasi
- Palpasi Leopold :
 Leopold I
:
 Leopold II
:
 Leopold III
:
 Leopold IV :
Penghitungan TBJ
:
- Pemeriksaan denyut jantung janin :
7. Genetalia luar :
8. Rectum :
9. Ekstremitas bawah :
c). Pemeriksaan penunjang :
d). terapi :
Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas
79
 FORMAT ASUHAN KERAWATAN BAYI BARU LAHIR

No. Registrasi :……………………………………………………………………

Nama Pengkaji :……………………………………………………………………
Hari/Tanggal :…………………………………………………………………… Waktu
Pengkajian :…………………………………………………………………… Tempat
Pengkajian :……………………………………………………………………

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
Nama Bayi : ...........................................................................
Hari/Tanggal/Jam Lahir : ........................................................ Jenis
Kelamin :....................................................................... BB Lahir :
.............................................................................. PB Lahir :
.............................................................................. No Identitas
:..........................................................................

B. Identitas Orang Tua

AYAH IBU
1 2 3
Nama
Usia
Agama
Pendidikan
Suku Bangsa
Pekerjaan
Golongan Darah
Perkawinan
Lama Perkawinan
No.Telepon
Alamat

C. Riwayat Kehamilan
Status GPA : G…….. P……..A……..
Usia Kehamilan :
Penggunaan Obat-Obatan
Selama Kehamilan :
Imunisasi TT :
Prenatal Care :
Komplikasi Penyakit Selama Kehamilan :

D. Riwayat Persalinan Sekarang

Penolong Persalinan :
Tempat Persalinan :
Jenis Persalinan :
Presentasi ;
Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas
80
 Air Ketuban :
Lama Persalianan Kala II :
Keadaan Tali Pusat
 Panjang : ............................................................
 Jumlah Vena : .....................................................
 JUmlah Arteri : ....................................................
 Kelainan :............................................................

E. Keadaan Bayi Saat Lahir

Nilai APGAR pada 1’ dan 5 : Resusitasi
:
Obat – Obatan
 Salep Mata :........................................................
 Vitamin A : ..........................................................
Pemberian Oksigen :
Keadaan Umum :
Pernapasan
 Sponta/Tidak :.....................................................
 Frekuensi : ..........................................................
 Teratur/Tidak : ....................................................
 Suara Napas : .....................................................
 Menangis : ..........................................................
Suhu :
Warna Kulit :

F. Asupan Cairan
 ASI.................. : Jumlah....................
 PASI ............... : Jumlah.....................
 Infua ............... : Jumlah.....................

G. Eleminasi
 BAK ................... : Warna ....................
 BAB ................... : Warna.....................

H. Istirahat dan Tidur

 Lamanya :...................................................
 Keadaan waktu tidur : ................................. I.
Psikososial
Perilaku ibu terhadap bayi :....................................................
Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas
81
 II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum.............................................................................
.. ................................................................................................... B.
Kepala
 Ubun – ubun kecil : ...................................................
 Caput succedenum : ................................................
 Chepal hematoma :...................................................
 Ukuran lingkar kepala :..............................................
 Fronto occipito : ........................................................

C. Mata
 Bentuk : ....................................................................
 Ukuran : ....................................................................

D. Konjungtiva
 Sclera : .....................................................................
 Kelnainan :................................................................

E. Hidung
 Lubang hidung : ........................................................
 Pernafasan cuping hidung :.......................................
 Secret : .....................................................................
 Kelainan :..................................................................

F. Bibir
 Warna :.....................................................................
 Palatum : ..................................................................
 Lidah :.......................................................................
 Gusi : ........................................................................
 Refleks sucking :.......................................................
 Refleks rooting : ........................................................

G. Telinga
 Bentuk : ....................................................................
 Letak telinga terhadap mata : ....................................
 Pengeluaran cairan : .................................................
 Kelainan :..................................................................

H. Leher
 Pembengkakan kelenjar : ..........................................
 Getah bening kelenjar tiroid :.....................................
 Reflex tonik neck :.....................................................
 Kelainan :..................................................................
Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas
82
I. Dada
 Bentuk dada : ...........................................................
 Lingkar dada :...........................................................
 Tulang rusuk dan sternum : ......................................

J. Abdomen – Bentuk
 Keadaan tali pusat : ..................................................
 Perdarahan tali pusat :..............................................
 Tanda – tanda infeksi : .............................................
 Hernia umbilikalis : ...................................................
 Kelainan : .................................................................

K. Genetalia
Laki – laki
 Lubang uretra : .........................................................
 Testis : .....................................................................

Perempuan
 Labia mayora :..........................................................
 Lubang vagina : ........................................................
 Lubang uretra : .........................................................

L. Keadaan punggung
 Spina bifida : ............................................................

M. Anus

Lubang : ...................................................................

N. Ekstremitas atas
 Gerakan tangan :......................................................
 Refleks grasping :.....................................................
 Refleks moro : ..........................................................
 Jari –jari tangan : ......................................................
 Akrosianosis : ...........................................................

O. Ekstremitas bawah
 Gerakan kaki : ..........................................................
 Refleks babinsky : ....................................................
 Akrosianosis : ...........................................................

P. Kulit

 Warna kulit :: .............................................................
Tanda lahir .............................................................
 Kelainan : .................................................................
Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas
83
 Q. Pemeriksaan penunjang

III. PENGKAJIAN (ASSESMENT)

IV. PERENCANAAN (PLANNING)
Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas
84
 FORMAT PENCATATAN ASUHAN
KEPERAWATAN

ANALISA DATA

No TGL/JAM DATA FOKUS ETILOGI PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

No TGL/JAM DIGNOSA PRIORITAS

Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas
85
 RENCANA KEPERAWATAN

No TGL/JAM RENCANA INTERVENSI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD/NAMA

Study Guide & Logbook Keperawatan Maternitas

86
 LEMBAR PENGESAHAN

Buku kegiatan kepaniteraan klinik ini telah diisi lengkap sesuai ketentuan yang berlaku dan telah memenuhi kompetensi yang
diharapkan dalam pendidikan kepaniteraan klinik serta memenuhi persyaratan untuk mengikuti Ujian Komprehensif.

Telah disyahkan di Lamongan, tanggal …………..

Mengetahui
Coordinator praktek profesi di STIKES Muhammadiyah Lamongan

(…………………….…….)

Koordinator Stase Keperawatan Maternitas

(…………………….…….)