FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB AKDR

NO. REGISTER : ……………………………....………………

TANGGAL PENGKAJIAN : ………………………………………………
RAWAT DI RUANG : ………………………………………………

A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS
Nama Ibu : ………………… Nama Suami : ……………
Umur : ………………… Umur : ……………
Kebangsaan : ………………… Kebangsaan : ……………
Agama : ………………… Agama : ……………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : ……………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : ……………
Alamat Kantor : ………....……… Alamat Kantor : ……………
Alamat Rumah :…………… …… Alamat Rumah : …………….

B. ANAMNESA
1. Kunjungan saat ini :
 Kunjungan pertama
 Kunjungan ulang
 Keluhan
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. Riwayat Perkawinan
Kawin ……………. kali, kawin pertama umur ……...…… tahun, dengan suami sekarang …………
tahun
3. Riwayat Mensturasi

 Menarce umur …... tahun, siklus ……….hari, teratur/tidak. Lamanya …… hari, sifat darah :
encer/beku, bau ..........…........................., Dismenorhoe: Ya /tidak, Banyaknya …………. Cc

 Hari pertama haid terakhir tanggal : ………… pasti/tidak, lamanya: ……hari, banyaknya:
………, Haid sebelum tanggal ………....… Lamanya : ….… Hari.
4. Jumlah Anak : .........................
5. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan
Mulai memakai Berhenti/ganti KB
Jenis
No Ole
Kontrasepsi Tanggal Tempat Keluhan Tanggal oleh Tempat Keluhan
h
1.
 2

6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/ sedang di derita ibu dan keluarga
1) Apakah pernah operasi besar : ya/tidak
2) Penyakit Hepatitis : ya / tidak
3) Nifas ≥ 4 minggu : ya / tidak
4) Sepsis pada masa nifas : ya / tidak
b. Pasca abortus : ya / tidak, sepsis : ya/tidak

7. Riwayat penyakit ginekologi

1) Kanker Serviks : ya/tidak
2) Perdarahan pervaginam : ya/tidak
3) Menderita Radang Panggul : ya/tidak
4) Penyakit Infeksi Menular Seksual : ya/tidak, jika ya sebutkan :
8. Keadaan psikosocial spiritual
a. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi ………………………………………
b. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai ………..………………
c. Dukungan suami/ keluarga : ................................................................................
d. Merokok : Ya/tidak
9. Penapisan Kehamilan
a Apakah anda mempunyai bayi yang berumur kurang dari 6 bulan DAN apakah Anda menyusui
secara eksklusif atau hamper eksklusif DAN belum mendapat HAID ? Ya/Tidak
b Apakah Anda pantang senggama sejak haid terakhir atau bersalin ? Ya/Tidak
c Apakah Anda baru melahirkan bayi kurang dari 4 minggu ? Ya/Tidak
d Apakah haid terakhir dimulai 7 hari terakhir (atau 12 hari terakhir bila klien ingin menggunakan
AKDR) ? Ya/Tidak
e Apakah Anda mengalami keguguran dalam 7 hari terakhir (atau 12 hari terakhir bila klien ingin
menggunakan AKDR) ? Ya/Tidak
f Apakah Anda menggunakan metode kontrasepsi secara tepat dan konsisten ? Ya/Tidak

A. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan
a. Keadaan umum ……………………… kesadaran : …………………………..\ Keadaan
emosional …………………………..…………………………..…
b. Tanda Vital
Tekanan darah : …... Denyut Nadi : …… Suhu tubuh: ……. Pernafasan: ……
c. Tinggi Badan : ….......kg, Berat Badan : ……… cm, LILA : ……….. cm
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala dan leher
  Wajah Pucat : ya/tidak
 Edema wajah : …………………………………..……………
 Mata :
 Kelopak mata : …………………………..
 Konjungtiva : …………………………..
 Scelera : …………………………..
 Kelenjar Tiroid
 Pembesaran : …………………………..
2) Dada
 Jantung : …………………………..
 Paru : …………………………..
 Payudara : …………………………..
 Pembesaran : …………………………..
 Putting susu : …………………………..
 Simetris : …………………………..
 Benjolan : …………………………..
 Pengeluaran : …………………………..
 Rasa nyeri : …………………………..
 Lain-lain : …………………………..
3) Abdomen
 Bekas luka operasi: …………………….. pembesaran : ……………….. Konsistensi:
………………………….. benjolan: ………………………
 Pembesaran hepar : .....................................
 Kandung Kemih : ..............................................
4) Ekstremitas atas
 Oedem : …………………………..
 Kekakuan sendi : …………………………..
 Kemerahan : …………………………..
 Varices : …………………………..
5) Ekstremitas bawah
 Oedem : …………………………..
 Kekakuan sendi : …………………………..
 Kemerahan : …………………………..
 Varices : …………………………..
 Reflex : …………………………..
e. Pemeriksaan ginekologis
1) Genetalia eksterna :
 Ulkus : ya/tidak,
  Varices : ya/tidak
 Pembengkakan kelenjar bartholini : ya/tidak,
 Pembengkakan Kelenjar Skene : ya/tidak
 Condyloma Acuminata : ya/tidak
 Herpes : ya/tidak
 Pengeluaran Pervaginam : ..................................................
2) Genetalia Interna :
Inspekulo :
 Bentuk Porsio : normal / tidak
 Servisitis : ya/tidak
 Polip : ya/ tidak
 Tumor/kista : ya/ tidak
 Tanda Chadwick :
 Cairan Vagina : ..........................................................
Bimanual :
 Posisi uterus : anteflexi/ retroflexi
 Tanda kehamilan : ya/ tidak
 Nyeri goyang portio : ya/tidak
 Tumor pada adneksa : ya/tidak
 Tumor pada kavum douglasi : ya/tidak
 Besar panggul :................,posisi: ..................................,
 Mobilitas uterus : ..............................................................
f. Pemeriksaan penunjang
 HCG : Positif/Negatif
 Pemeriksaan Penunjang lainnya :

B. ASSESMEN
Diagnosa :
..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Masalah :…………………………………………………………………………………….
Kebutuhan :…………………………………………………………………………………

C. PLANNING
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................