Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE KESEHATAN REPRODUKSI (PASCA MASA ANTARA)

Nama pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat :

I. DATA SUBYEKTIF

A. Identitas / Biodata
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat Rumah :
Telp : Telp :
No Jaminan Kesehatan :

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :……………………. Pukul : ……………………….
2. Alasan Kunjungan ini :
a. Pertama
b Rutin
c. Ada keluhan
3. Keluhan – keluhan : ………………………………………………………
Rasa Lelah ……………………………………………………….
Mual dan muntah yang lama …………………………………….
Nyeri perut ………………………………………………………
Panas, menggigil ………………………………………………..
Sakit kepala berat/ terus menerus ………………………………
Rasa nyeri/ panas waktu BAK …………………………………
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya ………………….
Pengeluaran cairan pervaginam ………………………………..
Anemia ............................................................................................
Infeksi sistem genital,PMS atau infeksi panggul ............................
Kanker Serviks ................................................................................
Perdarahan saat berhubungan .........................................................

1
 Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021

4. Deteksi Dini (khusus Kanker leher rahim dan kanker payudara )

4. Riwayat menstruasi :
a. Haid pertama : Umur ……………. Tahun
b. Siklus : …………………… Hari
c. Banyaknya : …………………………………………………
d. Dismenorrhoe : …………………………………………………
e. Teratur/tidak : ………………………………………………….
f. Lamanya : …………………………………………………
g. Sifat darah : …………………………………………………
h. Keputihan : ………………………………………………..

5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

No Tgl/ Tahun Usia Penolong Penyulit Nifas Anak

2
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021

Tempat Jenis JK TB/ Umur

BB
Persalinan pertolongan persalinan Kehamilan P/persalinan

6. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat penyakit yang pernah diderita :
Jantung : ……………………………………………………
Ginjal : ……………………………………………………
Asma/TBC : ……………………………………………………
Hepatitis : ……………………………………………………
D . M. : ……………………………………………………
Hipertensi : ……………………………………………………
HIV : ……………………………………………………
IMS : ……………………………………………………
Hepatitis : ……………………………………………………
Lain – lain : ……………………………………………………
b. Riwayat penyakit keluarga.
Jantung : ……………………………………………………
Hipertensi : ……………………………………………………
D. M. : ……………………………………………………
c. Riwayat Sosial.
Perkawinan : ……………………………………………………
 Status perkawinan : …………………. Kawin : …………..Kali
 Kawin 1 : Umur : ………….. Tahun, dengan suami umur : …….
Lamanya : …………………. Tahun, Anak : ……………. Orang
Kawin 2 : …………………………………………………………
7. Data Sosial
Pengetahuan tentang :
a. Metode kontrasepsi : …………………...........................................
b. Pengetahuan yang lain : ……………………………………………

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : ……………………………………………………………
Tanda- tanda vital :
T/D : N: R: T:

3
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021

Tinggi Badan : …………. Cm.

Berat badan : ………….Kg
2. Kepala
Muka : Oedem : Ada Tidak ada
Mata : Konjungtiva : ……………… Sklera mata : …………

3. Leher
JVP : ………………………………………….
Kelenjar getah bening : ………………………………………….
Kelenjar tiroid : ………………………………………….
Lainnya : ................................................................

4. Dada dan Payudara.

a. Dada
Jantung : …………………………………………………………
b. Payudara.
Bentuk : ………………………………………………….
Rasa Nyeri : …………………………………………………..
Benjolan : ………………………………………………….
Lainnya : ............................................................................
5. Pemeriksaan Abdomen
a. Hepar, Terdapat pembengkakan : ....................................................
b. Supra Pubik, terdapat benjolan : ................................................
c. Daerah perut :
Nyeri : ........................................................................................
Benjolan : ...................................................................................
d. Kandung kemih , penuh/tidak : .....................................................
e. Uterus :
Pembesaran : ......................................................................................
Letak : ................................................................................................
Tu mor : ..............................................................................................
f. Lainnya : .....................................................................................

6. Ekstremitas Bawah
Varises : .................................................................................................
Lainnya : ................................................................................................

7. Genetalia

4
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021

a. Vulva / Vagina
Oedem : ……………………………………………………….
Keadaan : ……………………………………………………….
Pengeluaran pervaginam : ………………………………………..
Varises di daerah labia minora : .....................................................
b. Kelenjar Skene dan Bartholini
Pembengkakan : ………………………………………………….
Rasa nyeri : ………………………………………………….
c. Serviks :
Pengeluaran : .......................................................................................
Inflamasi/lesi/luka merah : ..................................................................
Tanda Chadwick : ...............................................................................
Polip : ..................................................................................................
Nyeri Fornik posterior : ......................................................................
d. Kelainan lain : ……………………………………………
8. Anus
Tumor pada cavum douglasi : ...................................................................
Nyeri pada permukaan posterior antara uterus dan rectum : ....................
(indikasi endometriosis)
Lainnya : ....................................................................................................

B. Data Penunjang
a. Laboratorium.

III. ANALISA
1. Diagnosa :

2. Masalah :

IV. PENATALAKSANAAN (JAM)

5
 Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021

...................................
......
Bidan.

( )

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN KESPRO
(KUNJUNGAN LANJUTAN )

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT /

PARAF
Subjektif :

Objektif :

Analisa:

jam (P) Nama /

Penatalaksanaan Paraf
Pemeriksa

6
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021