Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitjkes UNJANI, 2022

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE POST NATAL

Nama pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat :

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat Rumah :
Telp : Telp :
No Jaminan Kesehatan :

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :……………………. Pukul : ……………………….
2. Keluhan – keluhan : ………………………………………………………
C. Riwayat Kehamilan:
1. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan yang lalu ( bila ada jelaskan ) :
a) Rasa Lelah ……………………………………………………….
b) Mual dan muntah yang lama …………………………………….
c) Nyeri perut ………………………………………………………
d) Panas, menggigil ………………………………………………..
e) Sakit kepala berat/ terus menerus ………………………………
f) Penglihatan kabur ………………………………………………
g) Rasa nyeri/ panas waktu BAK …………………………………
h) Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya ………………….
i) Pengeluaran cairan pervaginam ………………………………..
j) Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai …………………………..
k) Oedem …………………………………………………………….
2. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita : ………………
3. Riwayat penyakit keluarga : ………………
D. Riwayat Persalinan
1. Ibu

1
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitjkes UNJANI, 2022

a. Waktu Persalinan : ………………

b. Tempat melahirkan : ………………….
c. Penolong persalinan : ………………
d. Persalinan Ke : ………………
e. Jenis persalinan : Spontan, belakang kepala
Lain – lain ………………………………….

f. Komplikasi / kelainan dalam persalinan dan setelah melahirkan :

1) Persalinan: Kala I : ………………………..
Kala II : ………………………..
Kala III : ………………………..
Kala IV : ………………………..
Dan lain-lain (sebutkan ) : ………………………..
2) Setelah melahirkan:.................................................
g. Placenta: Spontan.
Lengkap
Ukuran : ……. Berat : ……
Kelainan : ………………….
Sisa placenta : ………………….
h. Tali pusat : panjang : ………. Cm.
Kelainan : ………………………………………………….
i. Perineum : Utuh.
Robekan tingkat : ……………….
Episiotomi : …………………….
Anestesi : ………………………
j. Perdarahan : Kala I ………………… ml
Kala II ……………….. ml
Kala III ……………….ml
Kala IV ……………… ml
Selama Operasi : ……………………cc
k. Tindakan lain : Infus cairan Transfusi golongan darah
l. Catatan waktu :
Kala I : ………………….. Jam ……………… Menit
Kala II : ………………….. Jam …………….… Menit
Kala IV : …………………. Jam ……………… Menit
Ketuban pecah : …………… Jam………………. Menit
( Spontan / Amniotomi ) spontan waktu PD
2. Bayi.
a. Lahir tgl: …………………… Pukul : ……………………
b. BB : …………………… PB : …………………..

2
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitjkes UNJANI, 2022

c. Nilai APGAR : …………………………………………………..

d. Catat Bawaan : ………………………………………………….
e. Masa Gestasi : ………………………………………………….

E. Riwayat Nifas saat ini :

1 Pola sehari-hari
a. Pola Nutrisi
1) Makan
Frekuensi : ………………………..
Jenis makanan : ………………………..
Makanan pantangan : ………………………..
2) Minum
Jenis minum : ………………………..
Frekuensi : ………………………..

b. Pola Eliminasi
1) BAK
Frekwensi : ………………………..
Warna : ………………………..
2) BAB
Frekwensi : ………………………..
Konsistensi : ………………………..
Warna : ………………………..
Kesulitan/ Tidak : ………………………..
c. Pola Istirahat dan Tidur : ………………………..
d. Personal Hygiene : ………………………..
Mandi : ………………………..
Gosok gigi : ………………………………………….
Keramas : ………………………………………….
Perawatan payudara : ………………………………………….
Perawatan Vulva : ………………………………………….
e. Pola Aktivitas : ………………………………………….
f. Pola Seksual : ………………………………………….

2 Konsumsi Zat Besi : .....................................

3 Konsumsi Obat2an/ Jamu : .....................................
4 Riwayat Ambulasi :
a. Sejak kapan : .....................................
b. Seberapa Sering: .....................................
c. Mengalami Pusing saat ambulasi : .....................................
5 Mandiri/ bantuan orang lain : .....................................
6 Pengeluaran Lochea
a. Warna : .....................................
b. Konsistensi : .....................................
7 Proses Menyusui
a. Kapan : .....................................
b. Frekuensi : .....................................

3
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitjkes UNJANI, 2022

c. Mengalami Kesulitasn/ Tidak : .....................................

8 Tanda-Tanda bahaya Postnatal (bila ada jelaskan ):
a. Mudah Lelah/ Sulit Tidur .....................................
b. Demam .....................................
c. Nyeri atau terasa panas waktu buang air kecil .....................................
d. Sembelit/ Hemoroid .....................................
e. Sakit Kepala Terus Menerus, Nyeri, Bengkak .....................................
f. Nyeri Abdomen .....................................
g. Cairan Vagina yang berbau busuk .....................................
h. Payudara sangat sakit disentuh, bengkak, puting susu lecet.....................................
i. Kesulitan Menyusui.....................................
j. Kesedihan.....................................
k. Merasa kurang mampu merawat bayinya sendiri.....................................

9 Deteksi Mental Helath EPDS

…………………………………………..

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : ……………………………………………………………
Tanda- tanda vital : TD : ,P: ,R: ,S:
Berat badan : ………….Kg Berat badan sebelum hamil : …. Kg
2. Kepala
Rambut : …………………………………………………………..
Muka : Oedem : Ada Tidak ada
Mata : Konjungtiva : ……………… Sklera mata : ……………
Telinga : ……………………………………………………………
Hidung : …………………………………………………………...
Mulut & gigi : Caries …………………………………………………….
3. Leher
JVP : ………………………………………….
Kelenjar getah bening : ………………………………………….
Kelenjar tiroid : ………………………………………….
4. Dada dan Payudara.
a. Dada
Jantung : …………………………………………………………
Paru : ………………………………………………………….
b. Payudara.
Bentuk, ukuran, kesimetrisan : ………………………………………………….

4
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitjkes UNJANI, 2022

Putting susu menonjol/ tidak : ………………………………………………….

Pengeluaran ASI ada/tidak : ………………………………………………….
Dimpling ada/ tidak : ....................................................
Rasa Nyeri : …………………………………………………..
Benjolan : ………………………………………………….
Jaringan Parut ada/tidak : ………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………….

5. Abdomen
a. Uterus
TFU / Involusi uteri : ………………………………………..
Diastasis Recti : ………/………………………………….
Kontraksi uterus : ………………………………………….
Kandung kencing : …………………………………………
c. Bising Usus ( frekuensi ) : …………………………………………
Lain – lain : …………………………………………

7.Ekstremitas Atas dan Bawah

Kebersihan : ………………………............
Varices : …………………………..........
Kemerahan : .....................................
Edema : .....................................
Reflek patella : …………………………………..
Homman Sign : .....................................
8. Genetalia
Lochea
Warna : .....................................
Konsistensi : .....................................
Bau/ Tidak : .....................................
Jumlah Pengeluaran : .....................................
Vulva/Vagina
Haematoma : .....................................
Edema : .....................................
Varices : .....................................
Perineum
Keadaan Perineum : .....................................
Laserasi : .....................................
9. Anus
Haemoroid : …………………………………………………

5
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitjkes UNJANI, 2022

B. Data Penunjang
Laboratorium.

III. ANALISA
1. Diagnosa :

2. Masalah :

IV. PENATALAKSANAAN (JAM)

Mahasiswa

( )
Mengetahui,
PEMBIMBING LAHAN PEMBIMBING AKADEMIK

( ) ( )

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
6
 Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitjkes UNJANI, 2022

ASUHAN KEBIDANAN POSNATAL

(KUNJUNGAN LANJUTAN 2)

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT /

PARAF
Subjektif :

Objektif :

Analisa:

jam (P) Nama /

Penatalaksanaan Paraf
Pemeriksa

FORMAT PENDOKUMENTASIAN

7
 Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitjkes UNJANI, 2022

ASUHAN KEBIDANAN POSNATAL

(KUNJUNGAN LANJUTAN (3)

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT /

PARAF
Subjektif :

Objektif :

Analisa:

jam (P) Nama /

Penatalaksanaan Paraf
Pemeriksa

FORMAT PENDOKUMENTASIAN

8
 Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitjkes UNJANI, 2022

ASUHAN KEBIDANAN POSNATAL

(KUNJUNGAN LANJUTAN (4)

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT /

PARAF
Subjektif :

Objektif :

Analisa:

jam (P) Nama /

Penatalaksanaan Paraf
Pemeriksa