PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEWPERAWATAN DAN KEBIDANAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN
KampusA : Jl. P. Diponegoro 17 Tuban (62315) | Telp. (0356) 321287 | Fax. (0356) 333237 |
KampusB : Jl. LetdaSucipto 211 Tuban (62351) | Telp. (0356) 325789 | (0356) 712572
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANMATERNITAS
INTRA NATAL CARE

Tanggalmasuk : ……………… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..
Pengkajiantanggal : ………….. Jam : ………………..

A. IDENTITAS
Namapasien : ……………. Namasuami : ………………
Umur : ……………. Umur : ………………
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………
Agama : ……………. Agama : …………….
Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….
Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….
Alamat : ……………. Alamat : …………….

I. KELUHAN UTAMA/ ALASAN KUNJUNGAN

………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………….................
...................................................................................................................................................
II. RIWAYAT KESEHTAN YANG LALU
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
III. RIWAYAT KEBIDANAN
1) Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : Kawin : ( ) ya ( ) tidak
Jika Kawin : berapa kali :…………….. lamanya :………. Usia: :…………….
2) Riwayat Haid
Menarche umur :……………………..tahun
Haid : teratur : ( ) ya ( ) tidak
Siklus :………………hari
Dismenore :( ) ya ( ) tidak
 Warna :( ) merah tua ( ) merah segar
( ) merah kehitaman ( ) coklat
Bentuk haid :( ) cair/encer ( ) bergumpal ( ) flek
Bau haid :( ) anyir ( ) busuk
Flour albus :( ) ya ( ) tidak
Kapan :( ) sebelum haid ( ) sesudah haid
Banyaknya :( ) banyak ( ) sedikit
Lamanya :…………………………………………..
Warna :…………………………………………..
Bau :…………………………………………..

3) Riwayat Kehamilan, Nifas dan Anak yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No. Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perarahan Jenis BB PJ
Kehamilan

4) Riwayat Kehamilan Sekarang

Diagnosa : G………P……….A…………H……..mg
HPHT :……………………………………………………………………
Taksiranpersalinan :……………………………………………………………………
Keluhan-keluhanpada Trimester I : …………………………………………………….
a. Trimester II : …………………………………………………….
b. Trimester III:……………………………………………………...
c. Pergerakan anak pertama kali : hamil ….. minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
 10 x  10 x – 20 x  20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
 15’  15’  ………………………………………………
Keluhan-keluhan …………………………………………………………………………
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Keturunan kembar : ( ) ya ( ) tidak
2. Penyakit menular/keturunan :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Genogram

V. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

1. Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
2. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : .................................................................
3. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ...........................................................................
4. Masalah yang terjadi : ............................................................................................................
VI. RIWAYAT PERSALINAN SEKRANG
1. Keluhan His
Mulaikontraksitanggal/jam ……………..
 teratur  tidak
interval ……………………………………
lama ………………………………………
Kekuatan …………………………………
2. PengeluaranPervagina
Jenis :LendirDarahDarahlendirAir ketuban.
Jumlah : ………………………………..
3. PeriksaDalam : Jam ………………………..
Oleh ……………………….
Hasil ………………………
Effecement …………%
Ketuban : + / -
Presentasianak …………
Bidang Hodge ………….
4. Kala Persalinan :
1) Kala I :
a. Mulaipersalinan :Tgl …………. Jam ………….
b. Lama kalaI :……… Jam ………..Menit
c. Pengobatan yang didapat : ……………..

2) Kala II :
a. Mulai :Tgl ………….. Jam………….
b. Lama kalaII : ………..Jam …………. Menit
c. Pengobatan yang didapat : ………………….
d. Penyulit : ………………….
e. Cara mengatasi : ……………………………
f. Keadaanbayi :
Lahirtgl : ……………… Jam ……………..
JenisKelamin : L / P
Apgar Score 1 : ……………….
Apgar Score 5 : ……………….
3) Kala III
a. Mulai :Tgl ………………Jam………………….
b. TFU ………………….kontraksi uterus : baikjelek
c. Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.

d. Cara kelahiranplaasenta : spontantindakan

sebutkan ……………..
e. Kotiledon : lengkaptidak

f. Selaput : lengkaptidak
g. Perdarahanselamapersalinan : …………………CC.
h. Pengobatan yang didapat : ………………………….
4) Kala IV :
a. KeadaanUmum : …………………
b. Tanda vital :
TD : …………..mmHg P : …………X/menit
N : ………….X/menit S :………….C
c. TFU : ……………………………
d. Kontrakssi uterus : baikjelek

e. Perdarahan : YatidakJumlah : ………CC

f. Perineum : RupturspontanEpisiotomi
JumlahHecting : ………..
 5) Keadaan ketuban
Pecah jam :
Warna :
Banyaknya/jumlah :
Bau :
6) Keadaan Perinium :
( ) episiotomi ( ) medial
( ) lateral ( ) media lateral
( ) intack ( ) rupture : tingkat
7) Hecting :
( ) tidak ( ) ya, Jumlah jahitan :
8) Kontraksi Uterus :
( ) baik ( ) lembek
9) TFU :………………………………jari

VII. KEADAAN BAYI :

a. BB : ………………gram
b. PB : ………………CM

c. Pusat: Normal  Abnormal

d. Perawatantalipusat :
Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :……………
e. Anus :berlubangtertutup
e. Suhu : …………C
f. Lingkarkepala :
Lingkaran Sub OccipitoBregnatica : ………….Cm.
LingkaranFrontoOccipitalis : ………….Cm
LingkaranMentoOccipitalis : ………….Cm.
g. Kelainankepala :
Caput succedanum Cephal Hematoma
Hidocephalus Microcephalus
 An encephalus
Lain – lain :………………
Pengobatan yang didapat :………………………………….
VIII. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Status emosional ………………………………………………………………………………
2. Tanda vital
 Tekanan Darah : …………. MmHg Llia : ……………. Cm
 Denyut Nadi : …………. X/menit TB : ……………. Cm
 Pernafasan : …………. X/menit BB sebelum hamil : ………… Kg
 Suhu : …………. oC BB : ……………. Kg
3. Mata :
 Kelopak mata : ...............................................................................................................
 Gerakanmata : ................................................................................................................
 Konjungtiva : ...............................................................................................................
 Sklera : ..............................................................................................................
 Pupil : ................................................................................................................
 Akomodasi : ................................................................................................................
 Lainnyasebutkan : .............................................................................................................

4. Hidung :
 Reaksialergi : ................................................................................................................
 Sinus : ..............................................................................................................
 Lainnyasebutkan : ............................................................................................................
5. Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : ...............................................................................................................
 Kesulitanmenelan : ...........................................................................................................
 Lainnyasebutkan : .............................................................................................................
6. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areollamammae : ..................................................................................................
 Papilamammae : ....................................................................................................
 Colostrum : .....................................................................................................
7. Pernafasan
 Jalannafas : .....................................................................................................
 Suaranafas . : ....................................................................................................
 Menggunakanotot-otot bantu pernafasan : ............................................................
 Lainnyasebutkan : .................................................................................................
8. Sirkulasi jantung
 Kecepatandenyut apical : ...............................x/menit
 Irama : ...............................................................................................
  Kelainanbunyijantung : ........................................................................................
 Sakit dada : ...............................................................................................
 Timbul .: ...............................................................................................
 Lainnyasebutkan : ..............................................................................................
9. Pinggang (periksa ketuk : Costro Vertebra Angie tenderness)
1) Nyeri : Ya Tidak
10. Ekstremitas
 Oedematangandanjari :  Ada Tidak
 Oedema tibia, kaki :  Ada Tidak
 Betis merah/lembek/keras :  Ada  Tidak
 Varices tungkai :  Ada  Tidak
 Refleks Patella Kanan :  Ada  Tidak
11. Abdomen
 Bekas luka :  Ada  Tidak
 Pembesaran perut : …………………………………………………..
 Bentuk perut : …………………………………………………..
 Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae
 Oedema :  Ada  Tidak
 Acites :  Ada  Tidak

IX. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium :

2. USG :

3. Rontgen :

4. Terapi yang didapat :

X. DATA TAMBAHAN
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Tuban, …………………………………….
Pemeriksa

(……………………………….……..)
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :………………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : ………

NO DIAGNOSA TUJUAN/ RENCANA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KH
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NamaKlien :………………
No Rekam Medis : ….........…..
Hari Rawat ke : ………
NO TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI
DIAGNOSA JAM KEPERAWATAN ( SOAP )