Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Kehamilan

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU

PRODI SARJANA KEBIDANAN
JL. A. Yani No. 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu

Nama Mahasiswa : ……………………… NPM : …………Target ke :…………..

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

TERHADAP NY : ……… G P A , Kehamilan ……. Minggu………dengan……….
Di ……………………………………………..

Tanggal Pengkajian : Jam : No rekam medis :

A. SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Istri : Ny. Nama Suami : Tn.
Umur : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
Suku Bangsa : :
Agama : :
Alamat : :
No. telp : :

2. Alasan datang ke ( )RS, (V ) PMB, ( ) Puskesmas

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Keluhan utama
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

4. Riwayat Menstruasi
Menarche umur : ………….. Tahun
Menstruasi : Teratur : ( ) Ya , ( ) Tidak
Siklus : ……….. Hari
Lama : ……….. Hari
Jumlah : ………..cc
Warna : ( ) Merah segar , ( ) Merah tua,
( ) Merah kehitaman, ( ) Coklat
Konsistensi : ( ) Cair/encer, ( ) Bergumpal, ( ) Flek
Bau : ( ) Ya, ( ) Tidak
Desminorea : ( ) Ya, ( ) Tidak
Haid bulan sebelumnya : ……………….., Lamanya : ……………..
Flour Albus : ( ) Ada, ( ) Tidak Ada
Bau : ( ) Ya, ( ) Tidak
Warna : ( ) Putih , ( ) Kuning, ( ) Hijau, ( ) Coklat

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Hamil Tgl Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Kondisi Jenis BB PB Keadaan
Ke Lahir Persalinan Kehamilan Persalinan Kehamilan bayi saat Kelamin (gr) (cm) Anak
dan Persalinan lahir Sekarang
dan nifas
 6. Riwayat kesehatan ibu
Riwayat penyakit yang pernah diderita :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keturunan Kembar : ( ) Ada, ( ) Tidakada
Penyakit Menular/keturunan : ( ) Diabetes Militus, ( ) Hepatitis,
( ) Penyakit jantung coroner
( ) Tifoid, ( ) Hipertensi, ( ) TB
( ) Lain – lain, jelaskan………………..
( ) Tidak ada :
8. Riwayat kehamilan saat ini
a. HPHT :
b. Ibu ANC
- Trimester I : kali, di , keluhan…………………….
- Trimester II : kali, di , keluhan……………………
- Trimester III : kali, di , keluhan……………………
c. PP test tanggal …………………….., Hasil : ( ) Positif , ( ) Negatif
d. TP :

9. Pola Kebutuhan Sehari-hari

Kebutuhan Selama hamil Keluhan

Nutrisi : Makan
Minum
Eliminasi : BAK
BAB
Istirahat dan tidur

Personal hygiene

Pola seksual

Beban kerja sehari

10. Screening TT : Lengkap/Tidak

11. Gerakan janin pertama kali dirasakan……………………………………..

Pergerakan janin sekarang :…………x/3 jam, Kuat/lemah :……………..

12. Perilaku Kesehatan

Penggunaan alkohol/obat – obatan sejenisnya…………………………………………
Merokok, makan sirih : ………………………………………………………………..

13. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Alat Lama Keluhan Tahun Alasan
kontrasepsi Pakai Lepas

13. Riwayat psiko sosial ekonomi

a. Riwayat Perkawinan
Menikah : ( ) kali
Umur : ………………tahun
Lama Menikah :………………..tahun
b. Apakah kehamilan ini direncanakan/di inginkan :
…………………………………………………………………………...
 c. Kekhawatiran khusus
…………………………………………………………………………
d. Respon Keluarga terhadap kehamilannya :
…………………………………………………………………………..
e. Dukungan keluarga
…………………………………………………………………………..
f. Ketaatan beribadah
………………………………………………………………………….
g. Lingkungan yang berpengaruh
Tinggal dengan siapa :…………………………………………………
Hewan peliharaan :………………………………………………….
Penghasilan keluarga :………………………………………………….
Pengambil keputusan dalam keluarga:…………………………………

B. OBJEKTIF
1. PemeriksaanUmum
a. Keadaanumum : ( ) Baik, ( ) Cukup, ( ) Lemah
b. Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen
( ) Sopor, ( ) Koma
c. Keadaan emosional
d. LILA : …………….. cm
e. TB : …………….. cm
f. BB
Sebelum hamil : ……………… kg
BB sekarang : ……………… kg
g. TTV
TD : ……………….MmHG
Respirasi : ……………….x/menit
Nadi : ……………….x/menit
Suhu : ……………….C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Mata
Konjungtiva : ( ) Merah muda, ( ) Pucat, ( ) Hiperemi
Sklera : ( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Perdarahan
b. Gigi dan mulut
Mukosa bibir : …………………………………………
Mulut dan gigi : ( ) Karies, ( ) Stomatitis, ( ) Trismus
( ) Perdarahan Gusi, ( ) Bersih
c. Leher : ( ) Pembesaran kelenjar tyroid,
( ) Pembesaran kelenjar limfe
( ) Pembesaran vena jugularis, ( ) Lain-lain,
jelaskan : ………
( ) Normal
d. Dada
Auskultasi Jantung : LupDup : ( ) Teratur, ( ) Tidakteratur
Auskultasi paru-paru : Vasikuler : ( ) Whezing, ( ) Ronchi
e. Payudara
Pembesaran : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
Putting susu : ( ) Menonjol, ( ) Datar, ( ) Tenggelam
( ) Bersih, ( ) Kotor, ( ) Hiperpimentasi areola/papilla
Pengeluaran :
f. Abdomen
Pembesaran : ( ) Memanjang, ( ) Melintang
Bekas luka operasi : ( ) Ada, ( ) Tidak ada
Tumor/benjolan : ( ) Ada, ( ) Tidak ada
Nyeri episgatrium : ( ) Ada, ( ) Tidak ada
g. Ekstremitas atas dan bawah
Odema : ( ) Kanan (+/-), ( ) Kiri (+/-)
Varises : ( ) Kanan (+/-), ( ) Kiri (+/-)
Sirkulasipariver : ……………………………..
Reflek patella : ( ) Kanan (+/-), ( ) Kiri (+/-)
h. Anogenetal
 Perineum : ( ) Luka parut, ( ) Radang,
( ) Pembengkakan, ( ) Varises
Vulva dan vagina : ( )Bersih,( )Kotor,( ) Varises, ( ) Hematoma
( ) Flour albus, ( ) Bau, ( ) Fluxus, ( ) Luka
Anus : Hemoroid : ( ) Ada, ( ) Tidak ada

3. Pemeriksaan Kebidanan
a. TFU Mc.donal : ………………. Cm
TBJ (J. Thausack) : (TFU-12) x 155
b. Leopold
Leopold 1 :

Leopold 2 :

Leopold 3 :

Leopold 4 :

c. DJJ : ( ) Positif, ( ) Negatif

Frekuensi ….. x/menit,
( ) Teratur, ( ) Tidak teratur
4. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal :
a) HB :
b) Protein Urine :
c) Glukosa
:
C. ASSESMENT
1. Merumuskan diagnosa/masalah kebidanan : NY. P usia … tahun UK…minggu dengan
…………………….............
2. Mengantisipasi diagnosa/masalah potensial : ……………………………

D. PLANNING OF ACTION
1. Kebutuhan terhadap tindakan segera
2. Kolaborasi/rujukan
3. Penyuluhan
4. Dukungan
5. Evaluasi/Follow up

Pratikan

(_______________)

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Praktik

(_________________) (_________________)
NIP NIK
 Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU

PRODI SARJANA KEBIDANAN
JL. A. Yani No. 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu

Nama Mahasiswa :………………………………….., NPM :…………….,Target ke …….…

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

TERHADAP Ny:…………G… P… A… , Kehamilan……minggu , dengan……
Di…………………………………….
Tanggal pengkajian : Jam: No Rekam Medis :

A. SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama Istri : Ny. Nama Suami : Tn.
Umur : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
Suku/Bangsa : :
Agama : :
Alamat : :
No.Telp :

2. Alasan datang ke ( ) RS, ( ) BPM, ( ) Puskesmas

……………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Mulai terasa nyeri persalinan pukul………………….
Frekwensi nyeri :…………………………...
Lama nyeri yang timbul :……………………………
Intensitas nyeri.. : agak nyeri ( ), nyeri( ), sangat nyeri ( )
Pengeluaran pervagina : lendir campur darah ( ), darah ( ), ketuban ( )
Warna pengeluaran vagina :
Mulai pengeluaran vagina pukul…………………….

4. Pergerakan janin
Pergerakan janin dalam 3 jam terakhir sebanyak ………….kali

5. Riwayat Perkawinan
Menikah :( )
Umur Menikah :………tahun
Lama Menikah : tahun

6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Hamil Tgl Tempat Usia Jenis Peno Penyulit Kond Jenis BB PB Keadaa
Ke Lahir Persalin Kehami Persali long Kehamilan isi Kela (gr) (cm n Anak
an lan nan dan bayi min ) Sekaran
Persalinan saat g
dan nifas lahir
 7. Riwayat kehamilan
 Trimester I : Kali di , Keluhan :
 Trimester II : Kali di , Keluhan :
 Trimester III : Kali di , Keluhan :

8. Screening TT : Lengkap/Tidak

9. Riwayat kesehatan ibu

Riwayat penyakit yang pernah di derita :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

10. Riwayat kesehatan keluarga

Keturunan kembar :( ) Ada , ( ) Tidak ada
Penyakit menular /keturunan : ( ) Diabetes,( ) Hepatitis
( ) Penyakit jantung ( ) Tipoid,
( ) Hipertensi, ( ) TB
( ) Lain-lain, jelaskan :…………
( ) Tidak ada :…………

11. Pola kebutuhan sehari-hari

Kebutuhan Jam Terakhir dilakukan Keterangan
Nutrisi : Makan
Minum
Eliminasi : BAK
BAB
Istirahat dan
tidur
Aktivitas
Personal hygine
Pola seksual
12. Riwayat psiko sosial ekonomi
a. Riwayat Perkawinan
Menikah : ( ) kali
Umur : ………………tahun
Lama Menikah :………………..tahun
b. Apakah kehamilan ini direncanakan/di inginkan :
…………………………………………………………………………...
c. Kekhawatiran khusus
…………………………………………………………………………
d. Respon Keluarga terhadap kehamilannya :
…………………………………………………………………………..
e. Dukungan keluarga
…………………………………………………………………………..
f. Ketaatan beribadah
………………………………………………………………………….
g. Lingkungan yang berpengaruh
Tinggal dengan siapa :…………………………………………………
Penghasilan keluarga :………………………………………………….
Pengambil keputusan dalam keluarga:…………………………………

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : ( ) baik,( ) Lemah
b. Kesadaran : ( ) Compos Mentis,( ) Apatis,( ) Samnolen
( ) Supor, ( ) Koma
c. TB :…………………..cm
d. BB
Sebelum hamil :…………………….kg
BB sekarang :…………………….kg
e. TTV
 TD :……………………….mmHg
Nadi :……………………….x/menit
RR :……………………….x/menit
Suhu :………… C

2. Pemeriksaan Fisik
a. Mata
Konjungtiva :( ) Merah muda, ( ) Pucat, ( ) Hiperemi
Scelera :( ) Putih,( ) Kuning,( )Perdarahan
Pandangan :( ) Kabur
b. Sistem Kardio :( ) Dispneu ( ) Whezing ( ) Batuk
( ) Nyeri dada ( ) Keringat malam
c. Payudara
Pembesaran : ( ) Simetris,( ) Asimetris
Putting susu : ( ) Menonjol,( ) datar,( ) Tenggelam
( ) Bersih,( ) Kotor
Pengeluaran : …………………….
d. Abdomen
Pembesaran : ( ) memanjang,( )melintang
Bekas luka operasi : ( ) ada, ( ) tidak ada
Tumor/benjolan : ( ) ada, ( ) tidak ada
Nyeri epigastrium : ( ) ada, ( ) tidak ada
e. Ekstermitas atas dan bawah
Odema : ( ) kanan (+/-), ( ) kiri (+/-)
Varices : ( ) kanan (+/-), ( ) kiri (+/-)
Sirkulasi pariver:………………………………………..
Reflek patella : ( ) kanan (+/-), ( ) kiri (+/-)
f. Anogenetal
Perineum : ( )Luka parut, ( ) Radang, ( ) Pembengkakan,
( ) Varises
Vulva dan vagina: ( ) Bersih, ( ) Kotor, ( ) Varises, ( )Hematom
( ) Flour albous, ( ) Bau, ( ) Fluxux, ( ) Luka
Anus : Hemoroid : ( ) Ada, ( ) Tidak ada

3. Pemeriksaaan kebidanan
a. TFU Mc.Donal :………………………………cm
TBJ (J.Thausack) : (TFU-12) x 155

b. Leopold
Leopold 1 :

Leopold 2 :

Leopold 3 :

Leopold 4 :
c. DJJ :……………………………………………
d. Frekuensi :…………x/menit,( ) teratur,( ) Tidak teratur
e. His :……………………………………………
f. Periksa dalam : Pukul :……………………………………
Indikasi:………………………………….
Vagina : ( ) Vistula,( ) Siskotel,( ) Rektokel
Portio : Arah ………………………………………..
Konsistensi ………………………………….
Pembukaan …………………………………
Effacement …………………………………
Presentasi …………………………………..
Penurunan ………………………………….
Ketuban …………………………………..
 4. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal :
1. Laboratorium
a) HB :
b) Trombosit :
c) Leukosit :
d) Eritrosit :
e) Hematokrit :
f) Gol darah/RH :
g) Protein urin
2. USG
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Lain –lain
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

C. ASSESMENT
1. Merumuskan diagnosa/masalah kebidanan :…………………….............
2. Mengantisipasi diagnosa/masalah potensial :……………………………

D. PLANNING OF ACTION
1. Kebutuhan terhadap tindakan segera
2. Kolaborasi/rujukan Perencanaan
3. Penyuluhan
4. Dukungan
5. Evaluasi/Follow up

Pratikan

(_______________)

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Praktik

(_________________) (_________________)
NIP NIK
CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

Tanggal :……………………………, Pukul :……………………….

A. SUBJEKTIF :

B. OBYEKTIF :
1. Keadaan umum : ( ) Baik,( ) Cukup,( ) lemah
2. Kesadaran : ( ) Composmentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen
( ) Supor, ( ) koma
3. TTV
TD :……………………….mmHg
Nadi :……………………….x/menit
RR :……………………….x/menit
Suhu :………… C
4. His…………Frekuensi………….Lamanya…………
5. DJJ :frekuensi…………………..( ) teratur,( ) Tidak
6. Dilakukan pemeriksaan dalam pukul………………………………
Atas indikasi :…………………….dengan hasil :…………………..
Perineum :………………………………………………………..
Vagina : ( ) Vistula, ( ) Siskotel, ( ) Rektokel
Portio : Arah :
Konsistensi :
Pembukaan :
Effecement :
Ketuban :
Presentasi :
Penurunan :

C. ASSESMENT
1 Merumuskan diagnosa/masalah kebidanan :…………………….............
2 Mengantisipasi diagnosa/masalah potensial :……………………………

D. PLANNING OF ACTION
1. Kebutuhan terhadap tindakan segera
2. Kolaborasi/rujukan Perencanaan
3. Penyuluhan
4. Dukungan
5. Evaluasi
CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Tanggal :………………………, pukul :……………………

A. SUBJEKTIF :

B. OBJEKTIF
1. Keadaan umum: ( ) Baik,( ) Cukup,( ) lemah
2. Kesadaran : ( ) Composmentis,( ) Apatis,( ) samnolen ( ) supor,
( ) koma
3. TTV
TD :……………………….mmHg
Nadi :……………………….x/menit
RR :……………………….x/menit
Suhu :………… C
4. His………………Frekuensi………………Lamanya…………….
5. DJJ :frekuensi…………………..( ) teratur,( ) Tidak
6. Dilakukan pemeriksaan dalam pukul………………………………
Atas indikasi :………………………dengan hasil :……………….
Perineum :………………………………………….
Vagina : ( ) Vistula, ( )siskotel, ( ) rektokel
Portio : Arah :
Konsistensi :
Pembukaan :
Effecement :
Ketuban :
Presentasi :
Penurunan :

C. ASSESMENT
1. Merumuskan diagnosa/masalah kebidanan :……………………............
2. Mengantisipasi diagnosa/masalah potensial :…………………………...

D. PLANNING OF ACTION
1. Kebutuhan terhadap tindakan segera
2. Kolaborasi/rujukan Perencanaan
3. Penyuluhan
4. Dukungan
5. Evaluasi
CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal :………………………, Pukul :…………………………

A. SUBJEKTIF :

B. OBYEKTIF
1. Keadaan umum : ( ) Baik,( ) Cukup, ( ) lemah
2. Kesadaran : ( ) Composmentis, ( ) Apatis,( ) samnolen
( ) Supor, ( ) koma
3. TTV
TD :……………………….mmHg
Nadi :……………………….x/menit
RR :……………………….x/menit
Suhu :………… C
4. Bayi lahir : ( )spontan,( ) SC,( )Forcep ekstraksi, ( ) Vakum
5. TFU :
6. Kontraksi uterus : ( ) baik,( ) kurang baik,( ) Buruk
7. Kandung kemih : ( ) kosong,( ) penuh
8. Pemeriksaan janin ke dua : ( ) ada,( ) tidak ada
9. Perdarahan :………………………………….cc

C. ASSESMENT
1. Merumuskan diagnosa/masalah kebidanan :……………………............
2. Mengantisipasi diagnosa/masalah potensial :…………………………...

D. PLANNING
1. Kebutuhan terhadap tindakan segera
2. Kolaborasi/rujukan
3. Penyuluhan
4. Dukungan
5. Evaluasi
CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal :…………………………………Pukul :…………………………………

D. SUBJEKTIF :

E. OBJEKTIF :
1. Plasenta lahir pukul……...WIB : ( )lengkap, ( ) tidak lengkap
Berat :………………..gr
PTP :……………….cm
Diameter :……………….cm
Laserasi : ( ) Marginalis,( ) lateralis,( )sentralis
( )Valamentosa
2. Kontraksi uterus : ( ) baik,( ) kurang baik, ( ) Buruk
3. TFU :…………………………………….
4. Laserasi jalan lahir :Derajat ( ) 1,( )2,( )3,( )4
5. Perdarahan :……………………………………cc

F. ASSESMENT
1. Merumuskan diagnosa/masalah kebidanan :……………………............
2. Mengantisipasi diagnosa/masalah potensial :…………………………...

D. PLANNING
1. Kebutuhan terhadap tindakan segera
2. Kolaborasi/rujukan Perencanaan
3. Penyuluhan
4. Dukungan
5. Evaluasi
Praktikan

(__________________)
Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Ibu Nifas
UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
PRODI SARJANA KEBIDANAN
Jl. A. Yani No.IA Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu
Nama Mahasiswa : …………………, NPM : …………, Target Ke : …………….

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Terhadap Ny. …… P…A… dengan ………………….
Di ……………………………………
Tanggal/Pengkajian : Jam : No rekam medis :
A. Subjektif
1. Nama Istri : Ny. Nama Suami : Tn.
Umur : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
Suku/Bangsa : :
Agama : :
Alamat : :
No. Telp : :

2. Alasan datang ke ( ) RS, ( ) BPM, ( ) Puskesmas

………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………….
3. Keluhan Utama:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

4. Riwayat Persalinan yang Lalu

Jenis Penolong Komplikasi Lahir Masalah
No. Tanggal JK BB PB
Persalinan persalinan Pukul Nifas
( ) Spontan
( ) SC
( ) Vakum
Eks
( ) Forcep
Eks

5. iwayat persalinan sekarang :

Tempat melahirkan :……………………………………………………...
Ditolong oleh :……………………………………………………...
Jenis persalinan :……………………………………………………...
6. Komplikasi/kelainan dalam persalinan
Lama Persalinan :……………….Jam………………Menit
7. Lama persalinan
Catatan Waktu :
Kala I :………………..Jam………………Menit
Kala II :………………..Jam………………Menit
Kala III :………………..Jam………………Menit
Ketuban Pecah : Jam…………..., ( ) Spontan, ( ) Amniotomi
8. Plasenta : ( ) Spontan, Jam………Menit…………
( ) Manual, ( ) Lengkap, Ukuran……..cm
Berat……Gram

9. Pola kebutuhan sehari-hari

Kebutuhan Selama nifas Keluhan

Nutrisi : Makan
Minum
Eliminasi : BAK
BAB
 Istirahat dan
tidur
Aktivitas
Personal hygine

10. Perilaku kesehatan

Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya :……………………………
Merokok ,makan sirih :……………………………
Penggunaan jamu-jamuan :……………………………
11. Riwayat Psiko sosial
a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap masa nifasnya :…………
b. Tanggapan ibu atas kelahiran…………………
c. Lingkungan yang berpengaruh
Tinggal dengan siapa :…………………………………………………
d. Kepercayaan dan adat-istiadat
12. Pengetahuan ibu tentang masa nifas
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

B. Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : ( ) Baik, ( ) Cukup, ( ) Lemah
b. Kesadaran : ( ) Composmentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen, ( ) Sopor,
( ) Koma
c. TTV
TD : ……………… mmHg ( ) Berbaring, ( ) Duduk, ( ) Berdiri
R : ……………… x/menit ( ) Teratur, ( ) Tidak Teratur, ( ) Dalam,
( ) Dangkal
N : ……………… x/menit ( ) Teratur, ( ) Tidak Teratur
S : …………….... °C ( ) Aksila, ( ) Oral, ( ) Rektal

2. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : ( ) Pucat, ( ) Sianosis
b. Mata
Kelopak Mata : Odema ( ) Ya, ( ) Tidak
Konjuungtiva : ( ) Merah Muda, ( ) Pucat, ( ) Hiperemi
Sclera : ( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Perdarahan
c. Mamae : ( ) Bengkak, ( ) Radang,( )Ada Benjolan,
()Tidak ada benjolan
Pembesaran : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
Putting Sus : ( )Menonjol, ( ) Datar, ( )Tenggelam,( )Bersih, ( ) Kotor, ( )
Hiperpigmentasi Areola/Papila
Pengeluaran : ( ) ASI, ( ) Kolostrum
Rasa Nyeri : ( ) Ada, ( ) Tidak Ada
d. Abdomen
Konsistensi : ( ) Lunak, ( ) Keras
Kandung Kemih : ( ) Kosong, ( ) Penuh
e. Punggung dan Pinggang
Posisi : ( ) Skiolosis, ( ) Lordosis, ( ) Kiposis
Pinggang : ( ) Nyeri, ( ) Tidak ada nyeri
f. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas bagian atas
Oedema : ( ) Kanan (+/-), ( ) Kiri (+/-)
Kekakuan Otot dan Sendi : ( ) Kanan (+/-), ( ) Kiri (+/-)
Ketegangan : ( ) Kanan (+/-), ( ) Kiri (+/-)
 Kemerahan : ( ) Kanan (+/-), ( ) Kiri (+/-)
Ekstremitas bagian bawah
Oedema :( ) Kanan (+/-), ( ) Kiri (+/-)
Varises :( ) Kanan (+/-), ( ) Kiri (+/-)
Ketegangan :( ) Kanan (+/-), ( ) Kiri (+/-)
Kemerahan :( ) Kanan (+/-), ( ) Kiri (+/-)
Reflek Patella :( ) Kanan (+/-), ( ) Kiri (+/-)
3. Pemeriksaan Kebidanan
a. Uterus : TFU :
b. Kontraksi :
c. Anogetalia :
d. Pengeluaran pervaginam : lochea ( ) …………………………
Perdarahan ( )
e. Perineum : ( ) Utuh, Robekan tingkat ( ),
( ) Episiotomi, ( ) Anastesi,
Jahitan dengan………………..
Keadaan luka…………………
Tanda radang……………………..
f. Perdarahan : Kala I………..ml, Kala II………..ml
Kala III……….ml, Kala IV………ml
Selama Operasi : ………… ml
g. Tindakan Lain : ( ) Infus cairan, ( ) Transfusi darah, ( ) Golongan
4. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal :
Hb :

C. ASSESMENT
1. Merumuskan diagnosa/masalah kebidanan :……………………………..
2. Mengantisipasi diagnose/masalah potensial :……………………………

D. PLANNING OF ACTION
1. Kebutuhan terhadap tindakan segera
2. Kolaborasi/rujukan Perencanaan
3. Pelaksanaan asuhan
4. Penyuluhan
5. Evaluasi
6. Jadwal kunjungan berikutnya

Pratikan

(_______________)

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Praktik

(_________________) (_________________)
NIP NIK
 LEMBAR CACATAN PERKEMBANGAN

Tangga Subjektif Objektif Assesment Planning Of Action Tanda

l Tangan
Jam Nama Terang
Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Bayi

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU

PRODI SARJANA KEBIDANAN
Jl. A. Yani No. 1 A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu

Nama Mahasiswa:………………, NIM :……………., target Ke…………………

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR DAN NEONATUS

TERHADAP By.Ny…………………….Umur……………Dengan………………………
Di………………………………………………….
Tanggal Pengkajian : Jam: No Rekam Medis :
A. Subyektif
1. Identitas
a. Bayi
Nama :
Tgl/jam lahir :
Jenis Kelamin :
b. Orang Tua
Nama Istri : Nama Suami :
Umur : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
Suku Bangsa : :
Agama : :
Alamat : :
No Telp : :
1) Pemeriksaan Kehamilan
(a) Trimester I :
Tempat periksa :
Keluhan :
(b) Trimester II :
Tempat periksa :
Keluhan :
(c) Trimester III :
Tempat Periksa :
Keluhan :
2) Imunisasi selama kehamilan :…………………………….Kali
3) Riwayat penyakit/Kehamilan : ( ) Perdarahan, ( ) Pre eklamsi
: ( ) Eklamsi, ( ) Penyakit lain
4) Kebiasaan Waktu Ibu Hamil :
Makanan :
Obat Obatan/Jamu :
Merokok :
5) Komplikasi
Ibu :
Bayi :
2. Riwayat proses persalinan
Usia kehamilan :…………………………………
Janin : ( ) Tunggal, ( ) Kembar
Letak Bayi : ( ) Lintang, ( ) Memanjang
Jenis persalianan : ( ) Spontan, ( ) SC, ( ) Vakum Eks
( ) Forcep Eks
Ditolong Siapa :………........................................
Lama Persalinan :
Kala I :………………………….Kelainan……………………………
Kala II :…………………………Keluhan………………………….....
Kala III:…………………………Keluhan…………………………....
Kala IV:…………………………Keluhan…………………………....
Jumlah perdarahan kala I. II. III. IV :
Air Ketuban
Warna : ( ) Jernih, ( ) Keruh, ( ) Mekonium
 Bau : ( ) Anyir, ( ) Lain – lain, Jelaskan………………………………

Obat yang diberikan selama persalinan :……………………………….

2. Resuscitasi
Penghisapan :
Ambubag :
Massage Jantung :
Rangsangan :
Lamanya :

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum bayi : ( ) Baik, ( ) Cukup, ( ) Lemah
2. Tanda Vital :
Nadi :…………………………….x/menit
Suhu :…………………………….x/menit
Pernafasan :…………………………….x/menit
( ) Teratur, ( ) Tidak teratur
( ) Apnoe, ( ) Cuping hidung
3. Penilaian
Menangis Kuat : ………………………….
Bergerak aktif : ………………………….
Cukup Bulan : ………………………….
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : ( ) Simetris, ( ) Asimetris, ( ) Pembesaran
Fontanela : ( ) Normal, ( ) Cekung, ( ) Cembung
Mata : ( ) Normal, ( ) Strabismus
Hidung : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
b. Leher
Kelainan : ( ) Ada, ( ) Tidak ada
c. Dada
Bentuk : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
Auskultasi jantung: ( ) Vasikuler, ( ) Whezing, ( ) Ronkhi
Auskultasi Paru – paru : ( ) S1 S2 tunggal ( ) Mur-mur, ( ) Gollap
d. Abdomen : ( ) Supel, ( ) Distended, ( ) Meteorisme, ( ) Flat
e. Tali Pusat
Perdarahan : ( ) Ya, ( ) Tidak
Bau : ( ) Ya, ( ) Tidak
Hernia : ( ) Ya, ( ) Tidak

f. Kulit :( ) Kemerahan, ( ) Biru, ( ) Pucat, ( ) Kuning,

( ) Odeme
( ) Kering, ( ) Mengelupas, ( ) Transparan
Turgor :( ) Baik, ( ) Menurun, ( ) Jelek
Lanugo :( ) Ada, ( ) Tidak ada
Vernic caseosa :( ) Ada, ( ) Tidak ada
g. Ekstrimitas
Atas : ( ) Normal, ( ) Polidaktili, ( ) Sindaktili
Bawah : ( ) Normal, ( ) Polidaktili, ( ) Sindaktili
Tonus otot : ( ) Baik, ( ) Kurang, ( ) Buruk
Pergerakan : ( ) Aktif,( ) Kurang, ( ) Buruk
Reflek patella : ( ) Kanan (+/-), ( ) Kiri (+/-)
h. Genetalia
Laki –laki : Penis:( ) Normal, ( ) Kelainan, Jelaskan…………
Testis:( ) Normal, ( ) Kelainan,
Uretra : ( ) Normal, ( ) Kelainan, Jelaskan…….
Skrotum : ( ) Normal, ( ) Kelainan, Jelaskan……
Wanita : Labiya mayora: ( ) Normal, ( ) Kelainan,Jelaskan.
Labiya Minora :( ) Normal, ( ) Kelainan, Jelaskan………
i. Reflek : ( ) Moro, ( ) Rooting, ( ) Babinski, ( )Swallo
( ) Palmar grasping, ( ) Tonic Neck

j. Antropometri
 Berat badan :…………………gram
PB :…………………cm
LD :…………………cm
LK :…………………cm

5. Pemeriksaan Laboratorium (Jika diperlukan)

C. ASSESMENT
1. Merumuskan diagnosa/masalah kebidanan :………………………
2. Mengantisipasi diagnose/masalah potensial :……………………..

D. PLANNING OF ACTION
1. Kebutuhan terhadap tindakan segera
2. Kolaborasi/rujukan Perencanaan
3. Pelaksanaan asuhan
4. Penyuluhan
5. Dukungan
6. Evaluasi
Pratikan

(_______________)

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Praktik

(_________________) (_________________)
NIP NIK
 LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Subyektif Objektif Assesment Planning Of Action Tanda

Jam tangan
nama
terang
Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU

PRODI SARJANA KEBIDANAN
Jl. A. Yani No. 1 A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu

Nama Mahasiswa:………………, NIM :……………., target Ke…………………

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

TERHADAP Ny………………………………..……………Dengan………………………
Di…………………………………………
Tanggal Pengkajian : Jam: No Rekam Medis :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas/Biodata
Nomor RM : ……………………
Nama Ibu : ……………….Nama Suami: ………………
Umur : ……………… : ………………
Pendidikan : ……………… : ………………
Pekerjaan : ……………… : ………………
Suku/Bangsa : ……………… : ………………
Agama : ……………… : ………………
Alamat : ……………… : ………………
No Telp : ………………
2. Alasan datang ke ( ) RS, ( ) BPM, ( )Puskesmas :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
3. Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Menstruasi :
Menarche umur : ………….. Tahun
Menstruasi : Teratur : ( ) Ya , ( ) Tidak
Siklus : ……….. Hari
Lama : ……….. Hari
Jumlah : ………..cc
Warna : ( ) Merah segar , ( ) Merah tua,
( ) Merah kehitaman, ( ) Coklat
Konsistensi : ( ) Cair/encer, ( ) Bergumpal, ( ) Flek
Bau : ( ) Ya, ( ) Tidak
Desminorea : ( ) Ya, ( ) Tidak
Haid bulan sebelumnya : ……………….., Lamanya : ……………..
Flour Albus : ( ) Ada, ( ) Tidak Ada
Bau : ( ) Ya, ( ) Tidak
Warna : ( ) Putih , ( ) Kuning, ( ) Hijau, ( ) Coklat
5. Riwayat Perkawinan :
a. Menikah : ( ) kali
b. Umur : ………………tahun
c. Lama Menikah : ………………tahun

6. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………
b. Riwayat Kesehatan yang Lalu
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………
 c. Riwayat kesehatan keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………

7. Riwayat Kehamilan,Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Hami Penyulit/ Jenis Penyulit/ Penolong BB Jenis Nifas Usia Keadaan

l Ke komplikasi Persalinan Komplikasi Lahir Kelami Anak anak
n

8. Riwayat KB

NO Jenis Alat Lama pakai Keluhan Tahun Alasan

kontrasepsi Lepas

9. Data Psikologis dan Spiritual :

a. Apakah pemasangan KB ini direncanakan oleh ibu dan bapak :………..
b. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap penggunaan KB :………..
c. Ketaatan beribadah :…………………………………………………….

10. Pengetahuan ibu tentang KB

………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : ( ) baik, ( ) cukup, ( ) lemah
b. Kesadaran : ( ) compos mentis, ( ) apatis, ( ) samnolen\
( ) spoor, ( ) koma
c. Tanda Vital
 TD :……………………….mmHg
 Nadi :……………………….x/menit
 RR :……………………….x/menit
 Suhu :………… C
d. BB/TB :………………………..

2. Pemeriksaan Fisik
a. Mata
Konjungtiva : ( ) Merah muda, ( ) Pucat, ( ) Hiperemi
Scelera : ( ) Putih,( ) Kuning,( )Perdarahan

b. Leher :( ) Pembesaran kelenjar tyroid,

( ) pembesaran kelenjar limfe
( ) Pembesaran vena jugularis,
( ) Lain-lain, Jelaskan :……..
( ) Normal
c. Dada
Auskultasi Jantung : Lup Dup : ( ) teratur, ( ) tidak teratur
Auskultasi paru-paru : Vasikuler : ( ) wheezing, ( ) Ronchi
d. Payudara
Pembesaran : ( ) Simetris,( ) Asimetris
Pembengkakan
e. Abdomen
Pembesaran : ( ) memanjang,( )melintang
 Bekas luka operasi : ( ) ada, ( ) tidak ada
Tumor/benjolan : ( ) ada, ( ) tidak ada
Nyeri epigastrium : ( ) ada, ( ) tidak ada
f.Ekstermitas atas dan bawah
Odema : ( ) kanan (+/-), ( ) kiri (+/-)
Varices : ( ) kanan (+/-), ( ) kiri (+/-)
Sirkulasi pariver :………………………………………..
Reflek patella : ( ) kanan (+/-), ( ) kiri (+/-)
g. Anogenital
Perineum : ( )Luka parut, ( ) Radang,
( ) Pembengkakan, ( ) Varises
Vulva dan vagina : ( ) Bersih, ( ) Kotor, ( ) Varises,
( )Hematoma, ( ) Flour albous, ( ) Bau,
( ) Fluxux, ( ) Luka
Anus : Hemoroid : ( ) Ada, ( ) Tidak ada

d) Pemeriksaan Penunjang
………………………………………………………………………………………………
………………….…………………………………………

C. ASSESMENT
1. Merumuskan diagnosa/masalah kebidanan :………………………
2. Mengantisipasi diagnose/masalah potensial :……………………..

D. PLANNING OF ACTION
1. KIE dan konseling
2. Melakukan pemberian/pemasangan alat kontrasepsi
3. Evaluasi
4. Jadwal kunjungan ulang

Pratikan

(_______________)

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Praktik

(_________________) (_________________)
NIP NIK
Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Bayi Balita
UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
PRODI SARJANA KEBIDANAN
Jl. A. Yani No. 1 A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu

Nama Mahasiswa:………………, NIM :……………., target Ke…………………

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI /BALITASEHAT/SAKIT

TERHADAP By.Ny…………………….Umur……………Dengan………………………
Di………………………………………….
Tanggal Pengkajian : Jam: No Rekam Medis :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
a. Bayi
Nama :
Tgl/jam lahir :
Jenis Kelamin :
b. Orang Tua
Nama Ibu : Nama Ayahi :
Umur : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
Suku Bangsa : :
Agama : :
Alamat : :
No Telp : :
2. Alasan datang ke RS/BPM/Puskesmas :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Data Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang :
b. Riwayat penyakit dahulu :
c. Riwayat penyakit keluarga :
5. Data Imunisasi
DT DPT Polio HB
BCG Campak I I 1 2 3 1 2 3 4 0 1 2 3

6. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi
Sebelum Sakit
Nafsu makan: Frekwensi: x/hari
Porsi makan : ……. Piring,  Habis Tidak, karena
Jenis makanan :
Minum : ……..gelas/hari Jenis……….
Saat Sakit
Nafsu makan: Frekwensi: x/hari
Porsi makan : ……. Piring,  Habis Tidak, karena
Jenis makanan :
Minum : ……..gelas/hari Jenis……….
Keluhan
b. Istirahat
 Sebelum Sakit
Tidur siang : ……..jam/hari, Tidur malam……. Jam/hari,
Saat Sakit
Tidur siang : ……..jam/hari, Tidur malam……. Jam/hari,
gangguan tidur:………
c. Eliminasi
Sebelum Sakit
BAK……………………………………………………………………………..
BAB……………………………………………………………………………..
Saat Sakit
BAK : ……..x/hari warna:………. Bau:……..
Keluhan: …………………………………………….
BAB : ……x/hari konsistensi:….. Bau:……..
Warna:…….
Keluhan Nyeri saat BAB :………………………………………
d. Higien
Sebelum Sakit
Mandi : Sikat gigi :
Keramas : Ganti pakaian :
Saat sakit
Mandi : Sikat gigi :
Keramas : Ganti pakaian :
7. Pengobatan yang telah didapat
Ibu mengatakan bayinya................

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum bayi : ( ) Baik, ( ) Cukup, ( ) Lemah
2. Tanda Vital :
Nadi :…………………………….x/menit
Suhu :…………………………….x/menit
Pernafasan :…………………………….x/menit
( ) Teratur, ( ) Tidak teratur
( ) Apnoe, ( ) Cuping hidung
3. Penilaian
Menangis Kuat : ………………………….
Bergerak aktif : ………………………….
Cukup Bulan : ………………………….
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : ( ) Simetris, ( ) Asimetris, ( ) Pembesaran
Fontanela : ( ) Normal, ( ) Cekung, ( ) Cembung
Mata : ( ) Normal, ( ) Strabismus
Hidung : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
b. Leher
Kelainan : ( ) Ada, ( ) Tidak ada
c. Dada
Bentuk : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
Auskultasi jantung: ( ) Vasikuler, ( ) Whezing, ( ) Ronkhi
Auskultasi Paru – paru : ( ) S1 S2 tunggal ( ) Mur-mur, ( ) Gollap
d. Abdomen : ( ) Supel, ( ) Distended, ( ) Meteorisme, ( ) Flat
e. Kulit : ( ) Kemerahan, ( ) Biru, ( ) Pucat, ( ) Kuning,
( ) Odeme
( ) Kering, ( ) Mengelupas, ( ) Transparan
Turgor : ( ) Baik, ( ) Menurun, ( ) Jelek
f. Ekstrimitas
Atas : ( ) Normal, ( ) Polidaktili, ( ) Sindaktili
Bawah : ( ) Normal, ( ) Polidaktili, ( ) Sindaktili
Tonus otot : ( ) Baik, ( ) Kurang, ( ) Buruk
Pergerakan : ( ) Aktif,( ) Kurang, ( ) Buruk
Reflek patella : ( ) Kanan (+/-), ( ) Kiri (+/-)
g. Genetalia
Laki –laki : Penis:( ) Normal, ( ) Kelainan, Jelaskan…………
Testis:( ) Normal, ( ) Kelainan,
 Uretra : ( ) Normal, ( ) Kelainan, Jelaskan…….
Skrotum : ( ) Normal, ( ) Kelainan, Jelaskan……
Wanita : Labiya mayora: ( ) Normal, ( ) Kelainan,Jelaskan.
Labiya Minora :( ) Normal, ( ) Kelainan, Jelaskan………
h. Antropometri
Berat badan :…………………gram
PB :…………………cm
LD :…………………cm
LK :…………………cm

5. Pemeriksaan Laboratorium (Jika diperlukan)

6. Pemeriksaan MTBS/MTBM

Tempel format MTBS/MTBM

C. ASSESMENT
1. Merumuskan diagnosa/masalah kebidanan :………………………
2. Mengantisipasi diagnose/masalah potensial :……………………..

D. PLANNING OF ACTION
1. Kebutuhan terhadap tindakan segera
2. Kolaborasi/rujukan Perencanaan
3. Pemberian imunisasi atau pengobatan MTBS/MTBM
4. KIE
5. Evaluasi
6. Kunjungan ulang

Pratikan

(_______________)

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Praktik

(_________________) (_________________)
NIP NIK