ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER ..........

PADA NY. ...... USIA ...... TAHUN

DI PUSKESMAS TEGAL BARAT

PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Biodata :

1. Nama : 1. Nama Suami :

2. Umur : 2. Umur :

3. Suku bangsa : 3. Suku bangsa :

4. Agama : 4. Agama :

5. Pendidikan : 5. Pendidikan :

6. Pekerjaan : 6. Pekerjaan :

7. Alama : 7. Alamat :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang :
Keluhan Utama :
Uraian keluhan utama :
Riwayat Kesehatan :
Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita :
Riwayat penyakit dalam Keluarga (menular maupun keturunan) :
Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid :
Menarche :
Nyeri Haid :
Siklus :
Lama :
Warna darah :
Leukhorea :
Banyaknya :
 b. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil Persalinan Nifas
Kead anak
Tahun Frek Asi
Keluhan/Penyulit UK Jenis Penolong JK/ BB Penyulit IMD Penyulit sekarang
ANC eksklusif

2. Riwayat KB : Pernah / Tidak Pernah *)

Jenis Kontrasepsi Lama Pemakaian Keluhan Alasan dilepas

3. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
1) Makan
 Frekuensi makanan pokok : …… x perhari
 Komposisi
 Nasi : …………. X @………….piring (sedang / penuh)
 Lauk : …………. X @………….potong (sedang / besar)
Jenisnya : ……………………………….
 Sayuran : …………. X @………… mangkuk sayur
Jenis sayuran …………………………..
 Buah : …………. X sehari / minggu
Jenisnya : ……………………………….
 Camilan : …………. X sehari / minggu
Jenisnya : ……………………………….
 Pantangan : ……………………………..
Alasan : …………………………………
2) Minum
 Jumlah total ……… gelas perhari; jenis………………………..
 Susu ………. Gelas/hari, jenis susu ……….
b. Eliminasi
1) Buang Air Kecil
 Frekuensi perhari : …… sehari, warna ………………….
 Keluhan/masalah : …………………………………..
2) Buang Air Besar
 Frekuensi perhari : ………… x sehari; warna …………….,
konsistensi lembek/keras
 Keluhan/masalah : …………………………………..
 c. Personal Hygiene
 Mandi …………….. x sehari
 Keramas …………….. x sehari
 Gosok gigi …………….. x sehari
 Ganti pakaian …………….. x sehari; celana dalam ………. x sehari
 Kebiasaan memakai alas kaki :
 Perubahan selama hamil ini :
d. Hubungan seksual
 Frekuensi : …….. x seminggu
 Contact bleeding :
 Keluhan lain :
e. Istirahat/tidur
 Tidur malam …………….. jam
 Tidur siang ………………. Jam
 Keluhan/masalah : ……………………………………………………
f. Aktivitas fisik dan Olahraga
 Aktivitas fisik (beban pekerjaan)
 Olahraga : jenisnya ……….............. frekuensi ……….. x seminggu
g. Kebiasaan yang merugikan kesehatan :
 Merokok :
 Minuman beralkohol :
 Obat-obatan :
 Jamu :
4. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Riwayat perkawinan :
 Status perkawinan : menikah / tidak menikah*), umur waktu menikah :
.................th.
 Pernikahan ini yang ke ………… sah/ tidak*) lamanya ……….
 Hubungan dengan suami : baik/ ada masalah
b. Keinginan hamil ini diharapkan / tidak*) oleh ibu, suami, keluarga;
Respon & dukungan keluarga terhadap prakonsepsi ini :
.....................................
c. Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) :
……………………........................................................
d. Ibu tinggal serumah dengan : ..
………………………………………..........................
e. Pengambil keputusan utama dalam keluarga : ......……………..
…........................................................
 Dalam kondisi emergensi, ibu dapat / tidak * mengambil keputusan
sendiri.
f. Orang terdekat ibu :............................………………............................
Yang menemani ibu untuk kunjungan/ pemeriksaan : .........
………....................................
g. Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan usaha untuk
mendapatkan kehamilan :
…………………...........................................................
h. Penghasilan perbulan: Rp...............................................Cukup/Tidak Cukup*)
i. Praktek agama yang berhubungan dengan usaha untuk mendapatkan
kehamilan: ................................................................................
1) Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan :
 ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh nakes wanita maupun pria;
 tidak boleh menerima transfusi darah;
 tidak boleh diperiksa daerah genitalia,
 lainnya : .....................................................
j. Tingkat pengetahuan ibu :
 Hal-hal yang sudah ibu ketahui terkait dalam persiapan kehamilan :
 Hal-hal yang ingin diketahui ibu :

B. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
3) Tensi :
4) Suhu :
5) Nadi :
6) RR :
7) BB sebelum / sekarang : .........../ ..........
8) TB :
9) LILA :
10) IMT :
b. Status Present
Kepala : bentuk mesocephal, kulit kepala bersih, rambut tidak rontok
Muka : simetris, kemerahan,
Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva kemerahan
Hidung : tidak ada polip dan sekret
Mulut : bibir tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak ada gigi palsu
 Telinga : simetris, tidak ada serumen berlebih
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan
vena jugularis
Ketiak : tidak ada massa/pembesaran pada aksila
Dada : simetris, denyut jantung teratur, tidak ada gangguan nafas
Abdomen : tidak ada massa, tidak ada luka bekas operasi
Lipat paha :
Vulva : tidak berbau busuk, tidak ada kondiloma, keputihan jernih
Ekstremitas : tidak oedem, warna kuku kemerahan
Punggung : teraba lurus, tidak ada lubang atau kelainan bentuk
Reflek patella :
Anus : tidak ada hemoroid
c. Status Obstertrik
1. Inspeksi:
 Muka :
 Mamae :
 Abdomen :
 Vulva :
2. Palpasi
 abdomen :
d. Pemeriksaan Penunjang
1) IVA
2) Papsmear
3) PMTCT

C. ANALISA
Diagnosa Kebidanan :
Masalah :
D. PELAKSANAAN
Tanggal ………………… Jam …………. WIB
1. ………………………………………………………………………………
Hasil : ………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………
Hasil : ………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………….
Hasil : ………………………………………………………………………….
 Catatan Perkembangan

Puskesmas No. RM :
Tegal
Barat Nama Pasien :

Nama Bidan :

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama dan

dan Jam Paraf

S:

O:

A:

P:

Tegal, Maret 2022

Pembimbing Klinik Praktikan,

Emi Hidayanti, S.Tr.Keb Aminah Arief Widiyanthy

NIP. NIM. P1337424821610

Mengetahui,
Pembimbing Institusi

Titik Sapartinah, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670525 199303 2 012