SURVEY KEBIDANAN KOMUNITAS

Identitas Respoden Identitas Responden

Nama Kepala Keluarga
: .............................. Nama Responden
: ....................................
Nomor rumah (sensus)
: .............................. Status Responden
: ....................................
RT / RW : .............................. Tanggal Survey: ....................................
Dusun : .............................. Nama Pelaksana
: ....................................
Desa : .............................. Supervisor :
Kecamatan : .............................. Tanda tangan ......................................
pelaksana :

I. KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan
lamanya tinggal (selama satu tahun)

Nama KK Hubungan agama

No & anggota L/P Umur terhadap Pend Pekr
keluarga KK

a. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun

ini ?
 Ya  Tidak
Bila Ya, sebutkan : ........... orang
b. Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ?

 Ya  Tidak
 Bila Ya, sebutkan : ........... orang
c. Buat Genogram Dua keturunan:

II. STATUS KESEHATAN

A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan
Pengobatan
Keluhan /
No Nama Tidak Kelg / Dukun / Praktik Puskesmas
penyakit
berobat Kader sinche medis / RS

yang lalu. (Keterangan : Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang

gizi dan kecacatan.)
.....................................................................................................
............
2. Memiliki Kartu Sehat / JPS-BK (jaminan kesehatan) :
. Ya . Tidak
B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode
satu tahun yang lalu.

No Nama Umur Pengobatan Sebab kematian

 Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu
meninggal adalah hari.

III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

A. Kesehatan Ibu dan Anak
1. Kehamilan (Kalau ada)
a. Nama Ibu :
............................................................
b. G: ............... P: .................. A: ...................
c. Umur ibu
:…………………………………………..
d. Umur kehamilan :
..............................................................
e. Umur kehamilan pada kunjungan pertama
;.........................
f. Periksa kehamilan : . Ya .
Tidak
Bila Ya, di : ............................……………
frekuensi : ...............................................
Bila Tidak, sebut alasannya :
..............................................
g. Faktor Risiko
 Umur < 20 tahun
 Umur > 35 tahun
  Paritas > 4
 BB < 45 kg,
 Lila < 23.5 cm
 TB< 145 cm
 Jarak kehamilan sekarang dengan kehamilan
sebelumnya; < 2 tahun
h. Resiko Tinggi
 Perdarahan
 Infeksi
 Oedem
 Tekanan Darah > 140/90
 Hb < 11 gr %
 Urine reduksi dan protein
i. Status imunisasi
 TT1 : Tanggal ...............Bulan ............Tahun
..............
TT 2 :Tanggal.................Bulan..............Tahun
...........
TT 3
:Tanggal.................Bulan...............Tahun............
TT 4
:Tanggal...............Bulan...........Tahun...............
TT 5
:Tanggal.............Bulan.............Tahun..................
 Alasan tidak diimunisasi sesuai protap :

j. Kembangkan informasi lain :

1. Pemberian tablet Fe :
. 30 tablet  60 tablet  90 tablet
2. Jumlah Tablet Fe yang diminum :
………………………
3. Cara minum tablet Fe :
.................................
Keterangan lain :

4. Memperoleh PMT Bumil ; Ya 

Tidak
5. Memiliki Buku KIA/KMS Bumil :  Ya 
Tidak
6. Ikut Tabulin :  Ya 
Tidak
7. Memiliki Stiker P4K ;  Ya 
Tidak, Ditempel di...................
Keterangan lain :
2. Persalinan (umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari).
a. Nama ibu yang bersalin :
b. Umur ibu :
c. Tanggal persalinan :
d. Nama bayi (sesuai urutan keluarga) :
e. Jenis kelamin :

f. Yang menolong persalinan (pilih salah satu) :

 Dukun bayi terlatih.  Bidan
 Dukun bayi tidak terlatih  Dokter
 Dukun bayi sedang dilatih  Paramedis /
tenaga kesehatan lain.
g. Tempat persalinan (pilih salah satu) :
 Rumah sakit  Puskesmas
 Polindes  BPM
 Rumah
h. Ibu mengalami keguguran :  Ya  Tidak
Bila Ya, usia kehamilan : ...........................…… ,
ditolong oleh :….............................……..
i. Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya :
 Ya  Tidak
 Bila Ya, dimana :……........................……
.frekuensi :…….............…kali
Bila Tidak, sebutkan alasanya :
..........………………………..

3. Ibu Nifas
a. Nama ibu :.
b. Umur ibu :
c. Nifas hari Ke :
d. PPV :
e. TFU :
f. Nutrisi : makanan dan jumlah cairan
1) Makan
a) Frekuensi makan pokok : ……….. x
perhari
b) Komposisi :
 Nasi : ……. x @ ……. piring (sedang
/ penuh)
 Lauk : …….. x @ ……. potong
(sedang / besar),
jenisnya…………..............…....
 Sayuran : …….. x @ ………
mangkuk sayur ; jenis
sayuran.........................
  Buah : …….. x sehari / minggu; jenis
…………………………………........
 Camilan : ……… x sehari; jenis
……………………………………….......
.......
c) Pantangan : ………………………… alasan
....…………………………........................
2) Minum
a) Jumlah total ……….. .gelas perhari; jenis
…………………………………….............
b) Susu ……….. ………..gelas perhari; jenis
susu …………………………………….....
g. Pengetahuan Ibu tentang menyusui yang benar
(berikan pertanyaan tentang laktasi) :
 Baik  Kurang Baik
h. Masalah laktasi :  Ya 
Tidak
Bila Ya, Sebutkan:
..................................................................................
.............
i. Pemeriksaan Bufas di :
 Dokter  Bidan  Tenaga Yankes
 Puskesmas/RS.
 j. Kunjungan nifas Ke :  I  II
 III
k. Mendapat/ minum Vitamin A :  Ya 
Tidak ,Jumlah : ……..tablet
l. Mendapat/minum tablet besi :  Ya 
Tidak ,Jumlah : ……..tablet
m. KB :  Ya 
Tidak ,Rencana KB :.............

4. Ibu Meneteki
a.  Ada  Tidak
b. Menyusui Ekslusif :  E1  E2  E3 
E4  E5  E6
c. Usia bayi yang diteteki :
………bulan……………hari
d. Periksa Ibu meneteki :  Dokter. . Bidan.
. Puskesmas.  Lain-lain :......................
e. Apakah memperoleh PMT buteki :  Ya 
Tidak
f. Apakah memperoleh/minum Fe buteki :  Ya
 Tidak ,Jumlah :…………..tablet

5. Bayi dan Balita

a. Neonatal
1) Umur :
. 0 - 7 hari . > 7 – 28 hari
2) Kunjungan ke :  I  II  III
3) Riwayat kelahiran :
 Lahir spontan (menangis keras/tidak
menangis)
 Dengan bantuan alat
Operasi/ SC
4) Berat Badan Lahir : ............ Gram
B B Sekarang : .......... Gram
5) Imunisasi yang diperoleh :
a) BCG :  Ya 
Tidak
b) Hepatitis B :  Ya 
Tidak
6) Lepasnya tali Pusat :
1 ( satu ) Minggu  Lebih 1 ( satu )
Minggu
7) Perawatan tali Pusat :
 Alkohol  Bethadin 
kassa steril  Lain-lain : ………………….
8) Makanan Pokok :
 ASI saja  PASI  Lain – lain :
..........................
b. Bayi ( 0 s/d 11 bulan 29 hari )
1) Umur Bayi :..............bulan …..
hari
2) BB Sekarang : .......................gram,
BB lahir : .......................gram
3) LILA :
.......................cm
4) LK
:........................cm
5) PB
:........................cm
6) Kunjungan ke Posyandu :
 Tiap bulan Kadang- kadang (lihat
Buku KIA)
7) Frekuensi Kunjungan :
.....................kali
8) Pemeriksaan Tumbang :  Ya
 Tidak
Bila Ya, di :  Posyandu  Bidan
 Puskesmas / RS  Dokter
9) Frekuensi Pemeriksaan :
 1 x/ Bulan . 2 Bln se kali . > 2
bulan
 10) Memiliki buku KIA / KMS :  Ya
 Tidak
11) Makanan Bayi :
 ASI saja
 ASI + Makanan Tambahan
 PASI + Makanan Tambahan
12) Imunisasi (sesuaikan umur) :
 Lengkap  Tidak Lengkap
 BCG
 Hepatitis B 1 Hepatitis B 2  Hepatitis B
3
 DPT I  DPT II  DPT III
DPT IV
 Polio I  Polio II  Polio III 
Polio IV
 Campak
13) Pemantauan Perkembangan ( sesuai buku KIA
):
 Normal  Tidak normal

14) Keadaan Kesehatan Saat ini :

 Sakit /  Sehat
15) Riwayat Kesehatan 1 ( satu ) bulan terakhir
:
  ISPA  Diare 
Kulit Lain – lain,
sebutkan..................................................
c. Anak BALITA (1 s/d 4 tahun 11 bula 29 hari )
1) Jumlah balita ada dalam keluarga :
...........anak
2) Umur balita : ................ tahun
..........................Bulan
3) BB : .................. kg, TB :
..............Cm
4) Apakah Balita masih minum ASI :
 Ya  Tidak
Jika Tidak, apakah penggantinya :
...................
Bila telah disapih, pada usia berapa :
...................
5) Chek Status gizi anak pada KMS (lihat BB
anak)/kedaan Gizi :
 Baik (BB di atas garis titik-titik) :
.......anak
 Kurang (BB antara garis titik2 dgn garis
merah) : ............anak
 Buruk (BB di bawah garis merah) :
........anak
6) Tanda yang menunjukkan gizi kurang :
 Mata :
.............................................................
Kulit
:.............................................................
 Rambut :
….......................................................
7) Pola makan :  Teratur  Tidak
Teratur
8) Jenis makanan yang diberikan :
…………………….
 Nasi :
…..............................
 Sayur :
…..............................
 Lauk Proten Hewani :
….............................
 Lauk Protein Nabati :
…...........................
9) Kebiasaan jajan :
 Sering  Kadang – kadang  Tidak
pernah
10) Perkembangan :
  12 – 18 bulan : Minum sendiri dari
gelas tanpa tumpah
 >18 – 24 bulan : Mencoret –coret
dengan alat Tulis
 >2 - 3 tahun : Berdiri dengan 1 (
satu ) kaki tanpa
berpegangan,
melepas
pakaian sendiri
 >3 - 4 tahun : Mengenal dan
menyebutkan paling
sedikit 1 ( satu ) warna
 >4 - 5 tahun : Mencuci : dan
mengeringkan tangan
tanpa bantuan
11) Riwayat Kesehatan : 1 ( satu ) bulan
terakhir
 ISPA  Diare 
Kulit
 Lain – lain,
sebutkan.................................................

6. Pra Sekolah
a. Umur Anak :
 b. BB / TB
c. Pola Makan : Teratur / Tidak teratur
d. Kebiasaan Jajan :
1). Sering 2). Kadang – Kadang 3). Tidak
Pernah
e. Macam Jajanan yang dikonsumsi :
 Snack (Chiki, Kerupuk , Permen, dll):
..............................
 Gorengan :
............................
 Buah – buahan :
.................................
f. Personal Hygene:
 Mandi/ perhari
:..............................X/perhari
 Gosok gigi
:..............................X/perhari
g. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit

 Lain – lain,
sebutkan.................................................
7. Usia Sekolah
 a. Umur : .................................................
tahun
b. Imunisasi TT :  Ya 
Tidak
c. Putus Sekolah :  Ada 
Tidak
d. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit

 Lain – lain,
sebutkan................................................
8. REMAJA :
a. Usia : .......................... tahun
b. jenis kelamin : ................................
c. Menstruasi :
 Umur mulai Menstruasi :
..............................tahun
 Keluhan saat Menstruasi :.....................................
d. Tablet Fe :  Ya  Tidak
e. Jumlah yang diminum: ………..tablet
f. Pengetahuan tentang Kesehatan Reproduksi :
(berikan pertanyaan terbuka)
1) Usia Reproduksi :
 Baik  Cukup  Kurang
 2) Fungsi Reproduksi :
 Baik  Cukup  Kurang
3) Narkoba / Napsa :
 Baik  Cukup  Kurang
4) Penyakit Menular Seksual :
 Baik  Cukup  Kurang
5) Alat Kontrasepsi :
 Baik  Cukup  Kurang
6) Pengertian Sex :
 Baik  Cukup  Kurang
g. Adakah penggunaan Narkoba/Napsa :
 Ada  Tidak
h. Peran Serta Remaja di Masyarakat (aktif karang
taruna, kelompok remaja masjid dll):
 Aktif  Kurang Aktif
i. Keterbukaan tentang masalah dengan orang tua:
j. BB :……kg TB : ……cm LILA :
…cm

9. Paska Reproduksi
a. Wanita Menopause dan Pre Menopause
1) Keluhan gejala Fisik :
 Nyeri sendi  Pandangan Kabur
 Panas  Kekakuan Otot
  Lain – lain : ......................................
2) Pandangan terhadap Sex :
 Menolak Hubungan Sex
 Melaksanakan hubungan Sex
3) Keluhan 3 bulan terakhir:
4) Kebiasaan Makan
b. Andropause
1) Penurunan daya sexual :
 Ada  Tidak ada
2) Keluhan Sakit 3 bln terakhir
:..............................
3) Kebiasaan Makan
:............................

B. KELUARGA BERENCANA ( PUS – UMUR WANITA 15 S/D

49 TAHUN )
1. Apakah PUS sudah ikut KB :  Ya 
Tidak
2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan
 Kondom  MOP  Suntikan 
IUD
 Susuk  Pil  MOW

 Lain-lain : ........................................
3. Lama menggunakan alat kontrasepsi :
 < 1 tahun  1 – 3 tahun  3–5
Tahun  > 5 tahun
4. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat
kontrasepsi tersebut :
 Posyandu  Bidan Praktik  Puskesmas 
RB/RS
 Polindes  Apotik Dokter
Praktik
5. Kembangkan informasi lain :
a. Alasan tidak ber KB :………………
……
b. Keluhan setelah ikut KB :
…………………..
c. Pengetahuan tentang manfaat KB :
 Baik  Kurang
d. Peran Keluarga terhadap KB :
 Mendukung  Tidak mendukung
e. Pengetahuan tentang Pemeriksaan Kanker Rahim
:
 Baik  Kurang
f. Pemeriksaan Kanker Rahim ( Pap Smear )
:
 Sudah  Belum
 C. INDUSTRI RUMAH TANGGA
1. Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang
makanan/minuman ?
 Ya , Sebutkan : ..............................................
 Tidak
2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas
kesehatan/Puskesmas ?
 Ya, Berapa kali dalam satu tahun: ....................kali
 Tidak.

D. P 2 M
1. Apakah anggota keluarga yang menderita demam
(diduga malaria) ?
 Ya  Tidak
2. Apabila ADA, sudahkah diambil darahnya oleh petugas
kesehatan/bidan desa untuk diperiksakan ke
laboratorium di Puskesmas?
 Sudah  Belum

IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN.

A. KEBIASAN MANDI DAN GOSOK GIGI.
1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari ?
  1x  2x  3 x atau
lebih.
2. Dimanakah anggota keluarga mandi ?
 Kamar mandi Umum / MCK  Kamar mandi sendiri
 Pancuran/belik/PMA  Sungai
 Kolam
3. Apakah waktu mandi menggunakan sabun ?
 Ya  Tidak
4. Apakah anggota keluarga menggosok gigi ?
 Ya, Sebutkan :…...............kali/hari.
 Tidak
 Jumlah sikat gigi : ......... buah, Jumlah
Anggota Keluarga : ...............

B. KEBIASAAN BUANG AIR BESAR (BAB)

Anggota keluarga BAB di :
 Angsatrin  Jumbleng/cemplung  Kolam
ikan
 Sembarang tempat

C. KEBIASAAN MENGAMBIL AIR MINUM

1. Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ?
 Mata air  Perpiaan /PAM  Sumur
umum
  PMA  Sumur keluarga

2. Apakah air dimasak sebelum diminum ?

 Ya  Tidak

D. KEBIASAAN GANTI PAKAIAN

1. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja
atau sekolah ?
 Tiap hari  Tiap tiga hari sekali
 Tiap dua hari sekal i  Lebih dari tiga hari
2. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian
?
 1 kali . dua kali  lebih dari 2 kali

E. KEBERSIHAN RUMAH
1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
 1 kali  2 kali  3 kali atau lebih  Tidak
teratur
2. Dalam membersihkan sarang laba-laba :
 Kurang dari sebulan sekali  Sebulan
sekali
 Lebih dari sebulan sekali  Tidak tentu
3. Dalam membersihkan tempat penampungan air :
  Tiap hari  Seminggu
sekali
 Sebulan sekali  Tidak tentu

F. PANTANGAN MAKAN DAN MINUM

1. Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu
hamil/ibu melahirkan ?
 Ya, sebutkan : ..............................................
 Tidak
2. Apakah ada pantangan makan bagi bayi/anak balita ?
 Ya, sebutkan :
 Tidak

G. KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)

Berilah tanda () pada kolom yang sesuai Keadaan
No Indikator Kadarzi Ya Tidak
1. Apakah keluarga makan aneka ragam makanan ? *)
2. Apakah keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan ? **)
3. Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam
makanan sehari-hari ?
4. Apakah ibu hanya memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan ?
***)
5. Apakah keluarga biasa makan pagi ?
 Keterangan :
*). Kunci penilaian (observasi) perilaku 1 adalah kebiasaan
keluarga mengkonsumsi buah 2 kali seminggu
**) Kunci penilaian (observasi) perilaku 2 adalah balita
sama atau lebih 3 kali ditimbang pada 6 bulan terakhir
(positif, ya) dan ibu hamil minimal 4 kali pemeriksaan.
Apabila keluarga tidak terdapat balita atau ibu hamil
tanyakan pengetahuannya.
***) Bila dalam keluarga tidak ada ibu menyusui tanyakan
pengetahuannya atau sikap terhadap ASI ekslusif

H. KEMBANGKAN INFORMASI LAIN :

.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.........................

V. LINGKUNGAN (Dilakukan dengan pengamatan langsung)

A. PERUMAHAN (LINGKUNGAN FISIK)
1. Sarana Sanitasi :
No.
Keterangan Kondisi Skor
a.
Pembuangan Kotoran
Ada sarana, mudah disiram, bersih, menggunakan Ada (memenuhi2
leher angsa atau bentuk cemplung dengan tutup, syarat)
 sehingga kecoa dan lalat tidak dapat masuk. Ada (tidak1
memenuhi syarat)
Tidak ada, 0

No.
Keterangan Kondisi Skor
b. Penyediaan Air Bersih
Ada sumber air yang terlindung dari pencemaran, Ada (memenuhi2
bersih, cukup untuk memenuhi kebutuhan minum, syarat)
masak, mandi dan cuci. Ada (tidak1
memenuhi syarat)
Tidak ada 0
c. Pembuangan sampah
Ada tempat/ lubang sampah yang cukup menampung Ada (memenuhi2
sampah rumah tangga keluarga yang bersangkutan, syarat)
dibakar/ditimbun secara teratur sehingga tidak menjadi Ada (tidak1
sarang nyamuk, lalat dan tikus. memenuhi syarat)
Tidak ada 0

d. Pembuangan Air Limbah

Ada tempat penampungan air limbah dan tertutup Ada (memenuhi2
sehingga tidak ada genangan air limbah di halaman. syarat)
Ada (tidak1
memenuhi syarat)
Tidak ada 0

e. Jendela
Ada jendela diruang tamu dan ruang tidur. Jendela Ada (memenuhi2
dapat dibuka & ditutup, luasnya 1/10 (10 %) luas lantai syarat)
bangunan Ada (tidak1
memenuhi
syarat)
Tidak ada 0

f. Lubang / Cerobong Asap Dapur

Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur, asap Ada (memenuhi2
dapur dapat keluar dari ruang dapur bila sedang syarat)
 dipakai memasak dan tidak mengganggu penglihatan. Ada (tidak1
memenuhi syarat)
Tidak ada 0

Ruang
g. Tidur

Ada ruang tidur, terang pada siang hari, tidak lembab Ada (memenuhi2
baik lantai meupun dindingnya. syarat)
Ada (tidak1
memenuhi
syarat)
Tidak ada 0

2. Kualitas Lingkungan.
No.
Keterangan Kondisi Skor
a. . Bebas Jentik
Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat Ya 2
penampungan air baik didalam rumah (gentong, bak
mandi, dsb) maupun diluar rumah (kaleng bekas, pot,
Tidak (Tidak0
dsb).
memenuhi
ketentuan seperti
tersebut)
b. Bebas Tikus
Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik didalam
Ya 2
maupun diluar rumah
Tidak (Tidak0
memenuhi
ketentuan seperti
tersebut)
Bebas
c. Lalat

Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat didapur dan Tidak (Tidak

memenuhi
sekitarnya
ketentuan seperti
tersebut)
No. Keterangan Kondisi Skor

d. Pekarangan Bersih
Keadaan pekarangan bersih baik dari sampah maupun
Ya 2
kotoran hewan ternak dan tertata dengan rapi
Tidak (Tidak0
memenuhi
ketentuan seperti
tersebut)
e. Pekarangan Dimanfaatkan

Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuhan pelindung.

Ya 2
Toga, sayuran dan sejenisnya.
Tidak (Tidak0
memenuhi
ketentuan seperti
tersebut)
f. Kandang Terpisah dan Bersih

Bangunan kandang hewan ternak tersendiri, Ya

tidak 2
menjadi satu dengan rumah induk, keadaannya bersih,
Tidak (Tidak0
terawat dan tertata dengan rapi.
memenuhi
ketentuan seperti
tersebut)

Keterangan (Sarana Sanitasi + Kualitas lingkungan) :

Penilaian Kelaikan :
  Jumlah skor lebih atau sama dengan 18= LAIK
SEHAT.
 Jumlah skor kurang dari 18 = TIDAK LAIK SEHAT.
Penilaian Program

Jumlah rumah sehat

------------------------------------ X 100 %

Jumlah rumah yang diperiksa

B. Sosial Ekonomi
Pendapatan/ perbulan : Rp. …………………………

C. Sosial Budaya
1. Sebutkan kegiatan organisasi sosial keagamaan yang
diikuti :
..........................................................................................
..........................................................................................
.......................
2. Peran Serta Masyarakat
a. Apakah tersedia pelayanan kesehatan di desa
(polindes/PKD)?........................................................
............
b. Apakah ada posyandu ?
………………………………………
 c. Berapa kali posyandu buka setiap bulan
?………………….
d. Berapa jumlah kader saat posyandu buka
?………………..
e. Apakah ada ambulan desa
?................................................
f. Bagaimana cara mendapatkan ambulan desa
?...................
g. Apa peran keluarga dalam ambulan desa
?........…………..
h. Apakah tersedia bank darah berjalan ?
..............…………..
i. Apakah keluarga menjadi pendonor ?
................................

VI. ANALISA MASALAH

A. Besarnya masalah
B. Kegawatan masalah
C. Kecenderungan meningkat
D. Akibat masalah terhadap produktifitas kerja
E. Luasnya masalah

VII. PRIORITAS MASALAH

U : ……………………………………
 S : ……………………………………
G : ……………………………………

VIII. IMPLEMENTASI
Sesuai Prioritas Masalah
A. .....................................................
B. ....................................................
C. ....................................................
D. dst