BAB I

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG
Manajemen asuhan kebidanan atau yang sering disebut manajemen kebidanan merupakan suatu
metode berfikir dan bertindak secara sistematis dan logis dalam memberikan asuhan kebidanan,
agar menguntungkan kedua belah pihak baik klien atau pemberi asuhan.

Manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan bermasalah yang digunakan sebagai

metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah temuan –
temuan ketrampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk pengambilan suatu
keputusan yang berfokus pada klien.

Manejemen asuhan kebidanan dibagi menjadi dua yaitu manejemen asuhan kebidanan menurut
varney dan kompetensi bidan di Indonesia. Kemudian kedua manejemen kebidanan tersebut
dapat dilanjutkan dengan pendokumentasian SOAP

Sebuah asuhan berdasar pada proses pemikiran dalam penatalaksanaanya dalam hal mutlak
pendokumentasian pasien untuk :

a. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan yang diberikan kepada pasien

b. Memungkinkan berbagi informasi diantara para pemberi asuhan
c. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan
d. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan
e. Memberi data untuk catatan nasional, riset dan statistik mortalitas atau morbiditas
f. Meningkatkan pemberi asuhan yang lebih aman yang bermutu tinggi kepada klien.

RUMUSAN MASALAH
1. Apakah yang dimaksud dengan pendokumentasian?
2. Apa saja langkah-langkah yang dilakukan dalam melaksanakan pendokumentasian?
 TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan umum : Mahasiswa mampu menjelaskan pendokumentasian SOAP.
2. Tujuan khusus :Mahasiswa mampu menjelaskan :
a. Pengertian pendokumentasian SOAP
b. Menjelaskan langkah-langkah pendokumentasian SOAP, meliputi :
 Pengkajian data - data subjektif
 Pengkajian data - data objektif
 Asessment / analisa
 Planning / penatalaksanaan

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN PENDOKUMENTASIAN SOAP

Pendokumentasian SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode
4 langkah yang dinamakan SOAP ini disajikan dari proses pemikiran penatalaksaan kebidanan.
Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan
kemajuan. Model SOAP sering digunakan dalam catatan perkembangan pasien. Seorang bidan
hendaknya menggunakan SOAP setiap kali dia bertemu dengan pasiennya. Selama antepartum,
seorang bidan bisa menulis satu catatan SOAP untuk setiap kunjungan, sementara dalam masa
intrapartum, seorang bidan boleh menulis lebih dari satu catatan untuk satu pasien dalam satu hari.
(Mufdlilah, 2009).

Manajemen kebidanan adalah pendekatan dan kerangka pikir yang digunakanoleh bidan dalam
menetapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari pengumpulan data, analisis
data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. (Permenkes, 2007).
 Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk
mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah,temuan, keterampilan dalam
rangkaian tahapan logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus kepada klien. (Juliana,
2008).

Manajemen kebidanan adalah suatu metode berpikir dan bertindak secara sistematis dan logis
dalam memberi asuhan kebidanan agar menguntungkan kedua belah pihak baik klien maupun
pemberi asuhan. (Soepardan, 2007).

Manajemen asuhan kebidanan dibagi menjadi 2 yaitu manajemen asuhan kebidanan menurut
varney dan kompetensi bidan di indonesia. Kemudian kedua manajemen kebidanan tersebut dapat
dilanjutkan dengan pendokumentasian soap.

Pendokumentasian SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Dipakai
untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan.
Model SOAP sering digunakan dalam catatan perkembangan pasien.

Mengapa pendokumentsian begitu penting ?

- Menciptakan catatan permanen tentang asuhan yang diberikan kepada pasien.
- Memungkinkan berbagi ibformasi diantara para pemberi asuhan.
- Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan.
- Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan.
- Memberikan data untuk catatan nasional,riset dan statistik mortalitas/morbiditas.
- Meningkatkan pemberian asuhan yang lebih aman dan bermutu tinggi kepada klien.

Mengapa catatan soap dipakai untuk pendokumentasian ?

- Pendokumentasian metode soap merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang
mengorganisir penemuan dan kesimoulan anda menjadi rencana asuhan.
- Metode ini merupakan penyaringan inti sari dari proses penatalaksanaa kebidanan untuk tujuan
penyediaan dan pendokumentasian asuhan
- Soap merupakan urutan yang dapat membantu dalam mengorganisir pikiran dan memberikan
asuhan yang menyeluruh.

2.2 Langkah – langkah dalam pembuatan dokumentasi soap :

1. Data Subjektif
 Merupakan data yang diperoleh langsung dari klien melalui anamnese yang berhubungan dengan
masalah sudut pandang pasien. Data subjektif selain diperoleh dari hasil bertanya langsung dari
pasien, juga dapat diperoleh dari suami atau keluarga
a. Biodata
Untuk mengetahui data pasien, bidan menanyakan pada ibu. Biodata yang menyangkut identitas
pasien yang terdiri atas :
Identitas ibu :
 Nama
Untuk mengetahui agar tidak terjadi kekeliruan dan tidak tertukar dengan data ibu yang lain.
 Umur
Untuk mengetahui apakah usia dalam masa produktif 20 – 35 tahun atau tidak produktif dan untuk
mengetahui ibu dalam resiko tinggi atau tidak.
 Agama
Untuk mengetahui kepercayaan yang dianut supaya dalam memberikan asuhan tidak bertentangan
dengan kepercayaan yang dianut.
 Pendidikan
Untuk mengetahui tingkat pendidikan, sehingga mempermudah penyampai asuhan dan
mempermudah komunikasi pada pasien.
 Pekerjaan
Untuk mengetahui taraf sosial ekonomi pada pasien, pendapatan dan pekerjaan umum termasuk
pekerjaan yang memberatkan dan yang dapat menyebabkan gangguan pada ibu hamil serta tidak.
 Suku atau ras
Untuk mengetahui adat dan budaya setempat, karena setiap daerah mempunyai kebiasaan yang
berbeda sehingga bidan dapat memberi asuhan sesuai dengan kebiasaan daerahnya.
 Alamat
Untuk mengetahui dimana pasien tinggal dan untuk data pada setiap daerah.

Contoh :
Nama istri : Ny. S
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Suku/kebangsaan: Jawa/Indonesia
Alamat rumah : Jl. Serayu IV/52. CSE. Mojokerto

Nama suami : Tn. K

 Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Suku/kebangsaan: Jawa/Indonesia
Alamat rumah : Jl. Serayu IV/52. CSE. Mojokerto

b. Riwayat pasien
1. Alasan datang
Alasan utama mengapa pasien datang ke pelayanan kesehatan, misalnya ada keluhan atau hanya
ingin memeriksakan kehamilannya.
Contoh :
Alasan kunjungan ini : ingin memeriksakan kehamilannya .

2. Anamnesa
 Keluhan utama
Keluhan utama untuk mengetahui alasan pasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan serta
mengetahui diagnosa pasien dan tindakan selanjutnya yang harus dilakukan bidan apabila
ditemukan keadaan yang menyimpang dari pasien.
Contoh :
Keluhan utama : tidak ada

c. Riwayat menstruasi
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang keadaan dasar dari organ reproduksinya apakah pasien
mengalami gangguan pada alat reproduksinya atau tidak.
Beberapa data yang dapat ditanyakan dalam riwayat menstruasi antara lain :
 Menarche
Merupakan usia pertama kali ibu mengalami menstruasi. Usianya bisa 10-16 tahun, tetapi rata-
rata 12,5 tahun .
 Lama
Merupakan lamanya darah menstruasi keluar .Biasanya antara 3-5 hari ,ada yang 1-5 hari diikuti
darah sedikt-sedikit,dan ada yang sampai 7-8 hari .Pada setiap wanita lama haidnya itu tetap .
 Siklus
Merupakan jarak antara menstruasi yang lalu dengan yang sekarang . Panjang siklus haid yang
atau di anggap siklus haid yang klasik adalah 28 hari .Tetapi ada pula yang 25-32 hari .Jika
siklusnya kurang dari 18 hari atau lebih dari 42 hari dan tidak teratur ,biasanya siklus tidak
berovulasi .
 Volume
 Merupakan banyak sedikitnya darah yang dikeluarkan pada saat menstruasi .Dalam data ini bisa
ditanyakan dalam beberapa pertanyaan seperti ; berapa kali ganti pembalut dalam sehari .Data ini
ditanyakan untuk mengetahui apakah pasien mengalami gangguan pada menstruasinya.
 Keluhan
Hal ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ada kelainan pada saat menstruasi. Keluhan tersebut
seperti :
 Disminore, merupakan suatu gejala nyeri pada saat keluarnya darah haid.
 Premenstrual tension ( tegangan pra haid)
Merupakan keluhan-keluhan yang biasanya mulai 1 minggu sampai beberapa hari sebelum
datangnya haid dan menghilang sesudah haid datang, walaupun kadang-kadang berlangsung terus
sampai haid berhenti.
 Mastalgia merupakan rasa nyeri dan pembesaran mamma sebelum haid.
 HPHT
Data ini ditanyakan untuk mengetahui umur kehamilan, perkiraan lahir serta apakah kehamilan
termasuk dalam aterm, posterm atau postmatur .
Contoh :
Menarke/haid pertama umur : 13 tahun
Lamanya : 5-7 hari
Siklus : 28 hari teratur setiap bulan
Banyaknya : 100 cc
Warna : merah, darah encer
Bau : anyir
Dismenore : tidak pernah
Fluor albus : ada sedikit jika terlalu capek

d. Riwayat kehamilan sekarang

Riwayat ini ditanyakan karena untuk mengenai :
1. Berat badan sebelum hamil bahwanya untuk mengetahui berapa kenaikan berat badan selama
hamil.
2. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC.
3. Berapa kali gerakan janin yang di rasakan ibu Gerakan janinPemeriksaan gerakan janin, bisa
dilakukan dengan cara dilihat, dirasakan atau diraba. Gerakan janin mulai dirasakan ibu hamil
primigravida pada usia kehamilan 18 minggu dan usia kehamilan 16 minggu pada multigravida.
Pada usia kehamilan 20 minggu, gerakan janin diraba oleh pemeriksa. Gerakan janin minimal 10
kali dalam 12 jam.
4. Apakah ibu mengalami tanda bahaya dan penyulit,untuk mengetahui keluhan yang dirasakan ibu.
5. Untuk mengetahui apakah ibu mengkonsumsi atau obat selain dari bidan
 6. Untuk mengetahui apakah ibu sudah dan berapa kali di imunisasi TT
7. Untuk mengetahui kekhawatiran – kekhawatiran khusus yang dirasakan ibu.
8. Untuk mengetahui hari perkiraan lahir, sehingga ibu dapat mempersiapkan persalinan.
Contoh :
Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT (hari pertama haid terakhir): 10 Maret 2008
 Taksiran persalinan : 17 Desember 2008
 Keluhan:
 Trimester I : mual pagi hari dan pusing
 Trimester II : tidak ada keluhan
 Trimester III : tidak ada keluhan
 Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada kehamilan 5 bulan
 Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir 20 kali
 Dalam 24 jam dengan frekuensi < 15 detik
 Imunisasi tetanus toksoid (TT):
 TT I: 1-12-2005
 TT II: 5-1-2006
 TT III: belum
 TT IV: belum
e. Riwayat Obstetri
Kehamilan Persalinan Nifas

Umur Usia Jenis Tempat Komplikasi Penolong Berat/panjang Keadaan

Anak Kehamilan Persalinan persalinan Ibu/bayi badan Laktasi
Keadaan bayi
3 38 minggu Spontan BPS Tidak ada Bidan 2750 g/51cm Baik
tahun birth baik

Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui kehamilan, persalinan dan nifas ibu yang lalu, apakah
pada saat itu mengalami gangguan ataupun komplikasi–komplikasi lainnya. Sehingga dapat
 membuat suatu perencanaan untuk kehamilan sekarang agar tidak terjadi gangguan atau
komplikasi yang pernah di alami .
Contoh :
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas
Kehamilan sekarang
Penyuluhan yang sudah didapatkan: belum mendapat penyuluhan dari petugas kesehatan.

f. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan yang lalu
Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui kondisi kesehatan ibu yang lalu, data ini didapat dari
riwayat kesehatan ibu. Penyakit - penyakit yang ditanyakan dalam riwayat kesehatan yang lalu :
 Penyakit menurun
Penyakit jantung, hipertensi, Diabetes Melitus
 Penyakit menular
Penyakit TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual(PMS), HIV/AIDS
2. Riwayat kesehatan sekarang
Data yang didapat dari riwayat kesehatan ibu, untuk mengetahui kondisi kesehatan ibu sekarang
apakah ibu mengalami penyakit antara lain:
 Penyakit menurun
Penyakit jantung, hipertensi, Diabetes Melitus
 Penyakit menular
Penyakit TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual(PMS), HIV/AIDS
g. Riwayat kesehatan keluarga
untuk mengetahui apakah dari keluarga ibu atau suami ada yang menderita penyakit-penyakit
menular, menurun dan penyakit menular seksual serta gemeli (keturunan kembar)
Contoh :
 Riwayat penyakit
 Jantung : tidak pernah
 Ginjal : tidak pernah
 Asma/TBS paru : tidak pernah
 Hepatitis : tidak pernah
 Epilepsy : tidak pernah
 Lain-lain : pernah sakit typhus saat remaja
 Keluarga dari pihak ayah atau ibu menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, atau
epilepsi.

h. Riwayat Sosial Ekonomi

1. Riwayat pernikahan
 Untuk memberikan gambaran kepada bidan mengenai suasana rumah tangga pasien yang dapat
mempengaruhi psikis pada ibu hamil.
 Usia menikah
Untuk mengetahui apakah pasien siap membina rumah tangga dan siap untuk mempunyai anak.
 Status pernikahan
Untuk mendapatkan adanya pengakuan dari pihak ayah apabila bayi lahir nanti
 Lama pernikahan
Untuk mengetahui lamanya pasien membina rumah tangga
 Frekuensi menikah
Untuk mengetahui kesehatan reproduksi pasien apabila pasien lebih dari 1x menikah dan waspada
akan PMS.
2. Dukungan
 Untuk mengetahui apakah keluarga sudah menyiapkan dana untuk proses persalinan
 Untuk mengetahui apakah keluarga memberikan dukungan penuh dan merasa senang dengan
kehamilan ibu
 Untuk mengetahui siapa mengambil keputusan pertama dan kedua pada keluarga
3. Riwayat KB
Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ibu pernah menjadi akseptor KB jenis tertentu
.Sehingga kita tahu apakah kehamilan ini diinginkan atau tidak. apabila ibu pernah menjadi
akseptor KB tanyakan jenis KB apa yang digunakan,misalnya KB suntik,implan,spiral,dll. Berapa
lama ibu menjadi akseptor KB, keluhan apa yang muncul pada saat menjkadi akseptor KB
misalnya badan menjadi gemuk,haid menjadi tidak teratur,dll. Kemudian tanyakan pada ibu
rencana ibu apabila KB tersebut tidak sesuai.

i. Pola kehidupan Sehari-hari

1. Nutrisi
Untuk mengetahui apakah ibu sudah tercukupi asuhan gizinya dan agar memudahkan bidan untuk
mendapatkan gambaran bagaimana pasien mencukupi asupan gizinya.
 Sebelum hamil
untuk mengethui berapa banyak dan menu apa sajakah yang dikonsumsi oleh ibu sebelum hamil.
 Selama hamil
Untuk mengetahui perbedaan berapa banyak dan menu apa saja yang dikonsumsi oleh ibu selama
hamil

2. istirahat
Untuk mengetahui kebiasaan istirahat dan hambatan apa saJa yang mungkin muncul pada pasien.
 Sebelum hamil
 Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu sebelum hamil .
 Selama hamil
Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu selama masa kehamilan

3. Aktifitas
Untuk mengetahui kegiatan yang dilakukan oleh ibu
 Sebelum hamil
Untuk mengetahui kegiatan apa saja yang dilakukan oleh ibu sebelum hamil, kegiatan tersebut
dsendiri atau dibantyu orang lain.
 Selama hamil
Untuk mengetahui kegiatan apa saja yang dilakukan oleh ibu selama hamil, kegiatan tersebut
dsendiri atau dibantyu orang lain.

4. Hubungan seksual
Untuk mengetahui frekuensi dan keluhan dalam hubungan seksual.
 Sebelum hamil
Untuk mengetahui frekuensi hubungan seksual ibu sebelum hamil.
 Selama hamil
Untuk mengetahui frekuensi hubungan seksual ibu selama hamil dan agar bidan dapat memberikan
pendidikan kesehatan jika ibu ada keluhan dalam berhubungan seksual selama hamil.

5. Personal hygine
Untuk mengetahui kebersihan ibu dalam kehidupan sehari-harinya.
 Sebelum hamil
Untuk megetahui kebersihan pasien sebelum hamil, misalnya sebelum hamil ibu kearamas berapa
kali seminggu, mandi berapa kali sehari, gosok gigi berapa kali sehari, serta berapa kali ganti
celana dalam sehari.
 Selama hamil
Untuk mengetahui kebersihan pasien selama hamil. selama hamil ibu kearamas berapa kali
seminggu, mandi berapa kali sehari, gosok gigi berapa kali sehari, serta berapa kali ganti celana
dalam sehari.
Pola hidup sehari-hari (sebelum dan sesudah hamil)
pola nutrisi dan cairan
 sebelum hamil:
 makan dengan menu gizi seimbang sehari tiga kali.
 Minum air putih sehari 8 gelas
 Minum kuah sayur, air kacang hijau.
 Selama hamil:
 Saat hamil muda nafsu makan tidak ada
 Ngidam makan makanan yang masam-masam
 Sekarang nafsu makan bisa dengan menu gizi seimbang 3-4 kali/hari
 Minum air putih sehari 8 gelas
 Minum kuah sayur, air kacang hijau,susu

j. Rencana persalinan
Untuk megetahui rencana ibu dan keluarga dimana tempat persalinannya dan siapa yang
membantu dalam proses persalinannya nanti.

2 Data Objektif
Data objektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen
Varney pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui hasil observasi yang
jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain.
Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif
ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosis.
a. Pemeriksaan Umum
Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum seperti :
1) KU, yaitu berupa keadaan pasien secara keseluruhan
2) Kesadaran, yaitu untuk menciptakan gambaran tentang kesadaran pasien ( melakukan pengkajian
derajat kesadaran dari composmentis sampai koma.
3) TTV, yaitu untuk mengetahui keadaan tanda – tanda vital dari pasien apakah normal atau
tidak.tanda – tanda vital tersebut berupa :
 Tekanan darah: dengan mengukur tekanan darah diharapkan supaya dapat mengetahui apakah
pasien tersebut mengalami hipertensiyang ditandai dengan tekanan darah > 140/90 mmHg dan
hipotensi < 90/60 mmHg dan tekanan darah normal 120/80 mmHg.
 Nadi: untuk mengetahui frekuensi nadi pasien yang normalnya 80 – 100 x/mnt.
 Respiration rate: untuk mengetahui frekuensi nafas pasien yang normalnya 16 – 24x/ mnt
 Suhu: untuk mengetahui suhu tubuh pasien apakah terjadi infeksi atau tidak. Suhu normal 36,5 –
37,5 oC
4) Berat Badan, yaitu berupa penimbangan berat badan ibu apakah berat badan ibu masih dalam
kenaikan normal atau mengalami penurunan selama hamil.
5) Tinggi badan, yaitu dalam pengukuran tinggi badan dilakukan karena untuk mengetahui apakah
ibu tergolong dalam ibu hamil dengan resiko atau tidak. Dimana tinggi badan minimal normalnya
145 cm.
 6) Lila, yaitu pengukuran lengan atas yang dilakukan untuk mengetahui bagaimana status gizi ibu
apakah sudah cukup atau kurang. Lila normal yaitu 23,5 cm, apabila kurang dari 23,5 cm dapat
dikatakan ibu tersebut mengalami KEK (Kekurangan Energi Kronik)
Contoh :
Pemeriksaan umum
 Keadaan umum: baik
 Kesadaran; kompos mentis
 Tanda vital:
 Tekanan darah 110/70 mmHg
 Nadi 88 denyut/menit
 Suhu 36,9
 Pernapasan 18 kali/menit
Pemeriksaaan antropometri
 Berat badan: 56 kg ( sebelum hamil 45 kg)
 Tinggi badan : 150 cm
 Lingkar lengan: 24 cm

b. Pemeriksaan Fisik
Dalam pengkajian ini dilakukan pemeriksaan secara inspeksi, perkusi alkustasi dan palpasi yang
dilakukan secara berurutan
1. Inspeksi
 Muka
Untuk melihat keadaan muka ibu apakah terlihat pucat atau tidak,oedem atau tidak,dan ada
cloasma gravidarum atau tidak
 Mata
Untuk mengetahui keadaan ibu apakah konjungtiva atau tidak dan skera kuning atau
tidak.pemeriksak’an ini jiga bisa untuk menentukan apakah ibu mengalami anemia atau tidak
 Leher
Untuk mengetahui keadaan leher ibu apakah ada pembesaran kelenjar teroid dan kelenjar parotis
atau tidak.
 Payudara
Untuk mengetahui keadaan payudara ibu membesar atau tidak, areola menghitam atau tidak,
puting menonjol atau tidak, terdapat massa atau tidak.
 Aksila
Untuk mengetahui ada tidak nya pembesaran kelenjar limfe
 Abdomen
ada tidaknya strae gravidarum
 Ekstrimitas
 Untuk mengetahui adakah oedem atau tidak yang bisa menandakan bahwa mengalami pre eklamsi.

2. Palpasi
 Leopold I : untuk mengetahuin TFU dan bagian apa yang teraba pada bagian fundus.
 Leupold II : untuk mengetahui batas kanan kiri perut ibu,dan bagian apa yang teraba padasebelah
kanna dan kiri ibu.
 Leupold III :untuk mngetahui bagian terbawah perut ibu,dan apakah sudah masuk kepintu atas
panggul atau belum.
 Leupold IV:untuk mengethui seberapa bagian kepala janin yang sudah masuk kedalam panggul.
 TFU MC.DONALD:untuk mengetahui tinggi fundus uteri yang di ukur dengan matline.
 TBJ:untuk mengetahui tafsiran berat janin apakah sudah sesuai dengan umur kehamilan nya.
3. Auskustasi
 DJJ
Untuk meengetahui ada nya denyut jangtung janin dan berapa jumlah nya.serta frekuensi
nya.selain itu DJJ juga bisa untuk mengetahui apakah janin mengalami gawat janin atau tidak.
 Punctum maksimum
Untuk mengetahui letak terkeras denyut jantung janin.
4. Perkusi
Reflek patela untuk mengetahui apakah ada reflek patela pada ibu.selain itu pemeriksaan ini pun
untuk mendeteksi dini adanya komplikasi kehamilan,tetapi pemeriksaan ini dilakukan apabila ada
indikasi tertentu.

Selain pemeriksaan diatas juga bias melakukan pemeriksaan penunjang yang lain seperti dibawah
ini :
1. Pemeriksaan panggul
Indikasi pemeriksaan ukuran panggul adalah pada ibu-ibu hamil yang diduga panggul sempit,
yaitu: pada primigravida kepala belum masuk panggul pada 4 minggu terakhir, pada multipara
dengan riwayat obstetri jelek, pada ibu hamil dengan kelainan letak pada 4 minggu terakhir dan
pada ibu hamil dengan kiposis, skoliosis, kaki pincang atau cebol.
2. Pemeriksaan laboratorium
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan pada ibu hamil, adalah pemeriksaan
sampel urin pada ibu hamil antara lain untuk keperluan pemeriksaan tes kehamilan (PPTest),
warna urin, bau, kejernihan, protein urin dan glukose urin.
 Pemeriksaan darah ibu hamil, antara lain bertujuan untuk memriksa hemoglobin, golongan darah,
hematokrit darah, faktor resus,rubella, VDRL/RPR dan HIV. Pemeriksaan HIV harus dilakuan
dengan persetujuan ibu hamil.
Contoh :
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan inspeksi, perkusi, palpasi, dan auskultasi
1. Kepala:
a. Ada hiperpigmentasi pada pipi dan dahi
2. Mata :
a. Simetris
b. Kelopak mata tidak cekung
c. Konjung tiva tidak anemis
d. Sklera tidak ikterus
3. Dada :
a. Simetris
b. Tidak terdengar mangi dan ronki
4. Payudara :
a. Simetris
b. Ada pembesaran payudara
c. Puting susu menonjol
d. Hiperpingmentsi areola mamae
e. Sudah keluar kolostrum
f. Tidak teraba benjolan
g. Konsistensi kenyal
5. Abdomen :
a. Tidak ada bekas oprasi
b. Pembesaran perut sesuai usia kehamilan
c. Hiperpigmentasi linea nigra, straiae livida
d. Denyut jantung janin (Djj) 11-12-12
e. Terdengar bising usus
 6. Leopold I
tinggi fundus uteri ( TFU) ½ prosesus xifeodeus bagian fundus teraba bagian lunak (bokong)
7. Leopold II
bagian perut kanan ibu teraba keras, rata seperti papan,bagian kiri parut ibu teraba bagian kecil
dan tidak rata punggung kanan (PuKa).
8. Leopold III
bagian terendah janin teraba melenting dan keras, masih dapat digoyangkan letak kepala masuk
panggul atau belum masuk panggul.
9. Leopold IV
bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul (PAP), jari-jari tangan penolong masih
dapat bertemu (konvergen)
10. TFU : 27 cm
11. Perineum :
a. Tidak ada luka bekas jahitan
b. Tidak ada kondilomatalata
12. Genetalia :
a. Fluor albus ada sedikit
b. Labia mayora tidak ada kondilomatalata
c. Tidak ada lecet baik pada labia mayora dan minora
d. Bersih
13. Anus :
a. Tidak ada hemoroid, bersih
14. Ekstremitas atas dan bawah :
a. Tidak edema
b. Tidak kemerahan
c. Tidak ada varises
15. Refleks patela :
a. Lutut kanan positif
b. Lutut kiri positif
Pemeriksaan penunjang
 1. Laboratorium : Hb 11 g%
2. Darah : golongan darah A
3. Urine : Albumin urine negatif ,reduksi negatif, Hbs Ag negatif

3. ASESSMENT
Untuk mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial berdasarkan kerangka masalah
pasien,selain itu juga untuk menentukan perencanaan yang akan dilakukan kepada pasien.
Contoh :
Diagnosis
 G11 P10001
 Usia kehamilan 32 minggu
 Bayi Tunggal /hidup (T/H)
 Kehamilan Intrauteri
 Kesan jalan lahir normal
 Keadaan ibu baik

Penyuluhan tentang :
 Gizi seimbang
 Hygiene personal
 Istirahat cukup
 Perawatan payudara
 Kolaborasi dengan dokter gigi
 Pemberian vitamin (roburansia) semacam vitamin untuk memperkuat daya tahan

4. PENATALAKSANAAN
Untuk merencanakan asuhan yang menyeluruh yang berdasarkan diagnosa atau assesment masalah
yang timbul pada saat pemeriksaan dan semua perencanaan yang dibuat harus bedasarkan
pertimbangan yang tepat meliputi perkembangan teori yang terbaru serta di validasikan dengan
asuhan mengenai apa yang di inginkan dan tidak di inginkan pasien.
Contoh :
1. Tanggal : 10 november 2008
2. Waktu : 10.00 WIB
3. Tujuan :
a. Setelah dilakukan asuhan kebidanan ibu dapat mengetahui kesehatan diri dan bayinya.
b. Ibu merasa puas akan pelayanan yang diberikan petugas
c. Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan kehamilan dapat berlangsung normal dan dapat
lahir pervagianam.
4. Kriteria hasil :
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran kompos mentis
c. Tanda vital dalam batas normal :
 Tekanan darah 110/70 – 130/90 mmHg
 Suhu 36,5C – 37 C
 Nadi 68-90 denyut/menit
 Pernapasan 16-20 kali/menit
 Usia kehamilan sesuai HPHT
 Letak belakang kepala
 Intra-uteri
 Jalan lahir normal
 DJJ (+) dan teratur
 Tunggal
 Bayi dapat lahir pervaginam
5. Rencana :
a. Lakukan pendekatan dengan komunikasi secara terapeutik. Agar dapat membangun kepercayaan
pada diri ibu sehingga dapat kooperatif dengan petugas
b. Lakukan pemeriksaan kehamilan dengan 7T. Mendeteksi tentang kesejahteraan janin dan
kesehatan ibu.
c. Beri tahu hasil pemeriksaan pada ibu. Ibu mengetahui kesehatan diri dan bayinya
d. Beri penyuluhan tentang beberapa hal berikut :
 Makan makanan dengan gizi seimbang. Peningkatan kesehatan ibu dan bayi serta pertumbuhan
bayinya
 Hygiene personal. Pemeliharaan kesehatan ibu agar tetap sehat
 Istirahat cukup. Menjaga kesehatan ibu
 Perawatan payudara. Persiapan menyusui atau laktasi
 Cara minum tablet zat besi (Fe). Agar ibu tahu cara minum tablet Fe dengan benar.
e. Kolaborasi dengan dokter gigi. Karies dibersihkan agar gigi tampak bersih dan napas menjadi
segar.
f. Berikan suntikan TT III. Untuk mencegah tetanus pada bayi baru lahir
g. Beri vitamin B kompleks, C, dan kalk. Untuk mempertahankan stamina ibu
 BAB III
PENUTUP
KESIMPULAN
Dari pembahasan yang telah dipaparkan diatas, dapat disimpulkan bahwa menejemen kebidanan
harus dilakukan secara sistematis dan sesuai dengan langkah-langkah yang telah dilakukan. Proses
penatalaksanaan menejemen asuhan kebidanan dalam konteks pendokumentasian data dari pasien
secara sunbejktif dan objektif.
Keempat langkah dalam pendokumentasian SOAP yaitu : 1) langkah pertama dengan pengkajian
dari semua data pasien yang diperoleh dari anamnesa atau wawancara dengan pasien maupun
pasien yang disebut data subjektif. 2) langkah kedua dengan observasi pelaksanaan pemeriksaan
fisik pada pasien. 3) langkah ketiga yaitu diagnosa potensial berdasarkan kerangka masalah
pasien,selain itu juga untuk menentukan perencanaan yang akan dilakukan kepada pasien. 4)
langakah keempat yaitu suatu planing atau rencana perawatan kesehatan secara menyeluruh
dengan penjelasan rasional yang valid sebagai dasar keputusan yang dibuat.

DAFTAR PUSTAKA
Pusdiknakes, WHO dkk.2003.Konsep Asuhan Kebidanan.Buku 1.Jakarta:Departemen Kesehatan
dan Kesejahteraan Sosial.
Wildan,moch dan A. Aziz Alimulhidayat.2008.Dukumentasi Kebidanan.Jakarta:Salemba Medika.
Salman dan Rusmiati dkk.2005.Asuhan Kebidanan Antenatal.Jakarta:EGC.
G.A Mandriwati.2007.Asuhan Kebidanan Ibu Hamil.Jakarta:EGC.
Muslihatun Wafi Nur.2011.DOKUMENTASI KEBIDANAN.Yogyakarta:Fitramaya.