TELAAH JURNAL

EVER INTRIGUING PRIMARY AMENORRHEA

-AN AUDIT

Oleh:
Sellita Seplana, S.Ked
Eliya, S.Ked
Fredy Tandri, S.Ked
Fitri Amaliah, S.Ked
Muhammad Gufron Nusyirwan, S.Ked
Rofifah Dwi Putri, S.Ked
Norfaridzuan Bin Abdul Nain, S.Ked
Pembimbing:
Dr. dr. Kms. H. Yusuf Effendi, Sp.OG (K)

BAGIAN/ DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016
TELAAH KRITIS JURNAL
1. Judul Jurnal:
Ever Intriguing Primary Amenorrhea an Audit
2. Gambaran Umum
PENDAHULUAN
Amenore mengacu pada tidak hadirnya siklus menstruasi. Amenore
diklasifikasikan menjadi primer, jika menstruasi tidak pernah terjadi tanpa riwayat
terapi hormon. Evaluasi amenore primer harus dimulai dengan tidak adanya

menstruasi pada usia 15 tahun tanpa melihat pertumbuhan dan perkembangan

karakter seksual sekunder atau pada usia 13 tahun dengan tidak adanya
pertumbuhan atau perkembangan karakter seksual sekunder yang normal.
Kejadian amenore primer yang jarang (kurang dari 0,1%) merupakan
tantangan diagnostik dalam menentukan etiologi. Memilih langkah yang tepat
untuk menatalaksana pasien amenore primer menimbulkan dilema bagi dokter
kandungan di negara-negara berkembang. Hal ini dikarenakan etiopatologi untuk
amenore primer mungkin menjadi salah satu yang mempengaruhi kesuburan,
seksualitas dan fungsi reproduksi. Di negara berkembang seperti India, hal ini
dikaitkan dengan stigma sosial.
Sebagian besar literatur pada amenore primer sering dianalisis etiopatologi
dan kurang menekankan pada aspek evaluasi dan manajemen. Oleh karena itu
tujuan dari analisis ini adalah untuk memberdayakan praktisi medis di negaranegara berkembang untuk secara efektif mengevaluasi pasien dengan amenore
primer dan membantu menentukan manajemen terbaik dan menerapkannya.
METODE
Sebuah penelitian retrospektif dengan data semua kasus amenore primer
yang datang ke rumah sakit pendidikan tersier di India Selatan selama 6 tahun,
dari Januari 2006 sampai Desember 2012. Amenore primer didefinisikan sebagai
tidak adanya menstruasi pada usia 15 tahun tanpa kehadiran pertumbuhan dan
perkembangan karakter seksual sekunder atau pada usia 13 tahun dengan tidak
adanya pertumbuhan atau perkembangan karakter seksual sekunder yang normal.
Data diperoleh dari semua catatan kasus pasien yang memenuhi kriteria
yang disebutkan di atas untuk amenore primer. Sembilan puluh delapan kasus
amenore primer dianalisis. Rincian epidemiologi menyajikan keluhan, evaluasi
klinis, temuan investigasi dan rincian manajemen masing-masing pasien
dikumpulkan dan dianalisis secara kritis. Data yang terkumpul dianalisis dengan
menggunakan Microsoft excel.
HASIL
Sembilan puluh delapan pasien dengan amenore primer seperti yang
didefinisikan sebelumnya termasuk dalam penelitian. Rentang usia pasien paling
banyak berkisar antara 13-40 tahun (rata-rata usia 26,5 tahun).

Keluhan yang timbul

Di antara 98 pasien yang dianalisis, 79 pasien dengan amenore, 19 pasien
dengan sakit perut yang siklik, delapan pasien dengan infertilitas primer. Tiga
pasien dengan kelebihan berat badan, satu pasien memiliki beberapa nyeri sendi
kecil dan satu pasien dengan kasus tindak lanjut tumor sel germinal ovarium. Dua
pasien dengan diabetes mellitus tipe I dan satu pasien sakit kepala dan gangguan
penglihatan. Enam puluh pasien memiliki karakter seksual sekunder yang normal,
34 pasien memiliki karakter seksual sekunder yang absen dan tiga pasien
memiliki fitur virilisasi.
Diagnosis (Tabel 1, Gambar 1)
Etiologi definitif untuk amenore primer dapat ditegakkan pada 91 pasien
(92,8%) dari 98 pasien. Terdapat 7 pasien (0,07%) anak perempuan,
keterlambatan konstitusional ditentukan sebagai penyebab amenore primer
sebagai diagnosis eksklusi. Setelah evaluasi klinis dan investigasi menyeluruh, 47
pasien (47,9%) didiagnosis memiliki kelainan anatomi, 31 pasien (31,6%)
memiliki kelainan endokrin dan 20 pasien (20,5%) memiliki kelainan genetik. Di
antara orang-orang dengan kelainan anatomi, 34 pasien (78,7%) memiliki
agenesis Mullerian atau sindrom Meyer-Rokitansky-Kustner-Hauser, salah satu
memiliki selaput dara imperforata, 12 memiliki servikovaginal atresia/vagina.
Semua perempuan ini memiliki genotipe perempuan normal.
Disgenesis gonad/penyebab genetik menyebabkan amenore pada 20
pasien. Kariotiping mengungkapkan bahwa 12 (60%) wanita memiliki disgenesis
gonad akibat sindrom Turner (45, XO). Dua pasien memiliki disgenesis gonad
murni, di antaranya terlihat kariotipe wanita yang normal (46, XX). Hasil
kariotiping pada lima pasien mengungkapkan adanya kromosom Y, tiga di
antaranya memiliki ketidakpekaan terhadap androgen, dan dua dengan defisiensi
5-alpha reductase membuat mereka berfenotip perempuan. Satu pasien memiliki
disgenesis gonad dan kariotipe menunjukkan XO/XY mosaik.
Disfungsi endokrin/ketidakdewasaan menyumbang amenore sebanyak 31
pasien. Insufisiensi ovarium prematur adalah penyebab pada 11 pasien sementara
8 lainnya memiliki patologi sentral (hypogonadotrophic hipogonadism). Hanya
tujuh anak perempuan ditemukan memiliki keterlambatan konstitusional dalam
mencapai menarche tanpa patologi yang jelas lainnya. Dua anak perempuan

memiliki hiperplasia adrenal kongenital dan dua lainnya memiliki hipotiroidisme

berat sebagai penyebab amenore mereka.
Manajemen
Kelainan Saluran Genitalia (Gambar 2)
Dilakukan pembedahan pada satu pasien dengan hymen imperforata.
Selebihnya diberikan tindakan eksisi yang dilakukan secara melintang pada
septum vagina.

Delapan

pasien

diobati

dengan

vaginoplasty. Sigmoid

vaginoplasty dilakukan pada 5 pasien, sementara 3 pasein menjalani Mc Indoe

vaginoplasty. Enam pasien dengan vagina yang pendek dan sempit berhasil
diperbaiki dengan dilatasi vagina serial. Pasien yang menjalani prosedur
pembedah korektif /dilatasi termasuk wanita dengan disgenesis gonad/kelainan
kromosom.
Penyebab Genetik (Gambar 3)
Total 12 kasus sindrom Turner diberikan terapi pengganti hormon.
Diantaranya, 6 pasien dengan withdrawal bleed, 3 pasien dengan karakter seksual
sekunder yang meningkat, 1 pasien baru memulai pengobatan, dan 2 pasien tidak
melanjutkan pengobatan. Dari 3 pasien dengan sindrom insensitivitas androgen, 2

pasien memiliki orkidektomi dan penggantian hormon, pasien ketiga disarankan

gonadectomy. Satu pasien dengan defisiensi 5-alpha reductase menjalani
gonadectomy, sigmoid vaginoplasty, dan dimulai pada terapi penggantian hormon,
tetapi pasien lainnya tidak melanjutkan pengobatan.

Kelainan Endokrin
Tujuh pasien dengan keterlambatan konstitusional pulih dan semuanya
mencapai menarche spontan dalam waktu satu tahun. Dua pasien dengan
hiperplasia adrenal kongenital diobati dengan steroid dan dilakukan dilatasi
vagina. Dua pasien dengan hypothyroidism memiliki hasil yang menguntungkan
dengan terapi pengganti tiroksin.
Anak perempuan dengan kegagalan ovarium primer dan kariotipe normal
dievaluasi untuk penyebab yang sama dan tuberkulosis pada masa kanak-kanak
ditemukan sebagai penyebab pada 3 pasien. Satu anak perempuan memiliki
kerusakan ovarium setelah perawatan untuk tumor sel germinal ovarium pada usia
dini. Insulin dependent diabetes yang berat adalah patologi pada 1 pasien tetapi
tidak ada etiologi yang pasti dapat ditentukan untuk 7 pasien lainnya. Pasienpasien ini memulai terapi pengganti hormon untuk memperbaiki siklus menstruasi
serta untuk osteoprotection.
DISKUSI

Walaupun amenore primer jarang menjadi keluhan bagi pasien dan

keluarganya,

namun

sangat

penting

untuk

menentukan

etiologi

dan

penatalaksanaan yang tepat. Penelitian ini dilakukan di rumah sakit perawatan

tersier India Selatan. Tujuan penelitian ini adalah sebagai media pembelajaran dari
ulasan klinis yang sistematis untuk mengoptimalkan perawatan pasien serta
manajemennya.
Presentasi
Literatur dari negara-negara barat sering menyebutkan pasien amenore
primer yang mengalami keluhan bertubuh pendek, memiliki penyebab paling
sering adalah hipogonadisme daripada defek anatomi. Tidak seperti laporan dari
negara barat, kebanyakan populasi pasien dalam penelitian ini datang dengan
amenore. Pengamatan ini mungkin dikarenakan sebagian besar pasien dan
keluarganya lebih peduli mengenai menarche yang akan membentuk kematangan
reproduksi dan juga karena anomali Mullerian merupakan penyebab paling umum
dari amenore di populasi ini.
Ashok Krishna et al. yang melakukan penelitian serupa di Assam, North
West India juga mencatat bahwa amenore sebagai keluhan yang paling sering
ditemukan. Mereka juga mencatat bahwa usia rata-rata adalah 17,23 4,2 tahun.
Di pusat kami usia rata-rata presentasi sekitar 26,5 tahun, alasannya adalah bahwa
pasien tidak dievaluasi dan dikelola secara lengkap di berbagai rumah sakit
pinggir kota sebelum dirujuk. Rata-rata usia presentasi awal dengan amenore
adalah 16,8 tahun sebanding dengan yang dicatat oleh Ashok Krishna et al.

Etiologi
Buku ilmu kandungan sering menyebutkan disgenesis gonad sebagai
etiologi utama untuk kasus 30-40% dari amenore primer, yang sering hadir

dengan fitur fisik terkait seperti perawakan pendek. Anomali Mullerian sering
dikutip sebagai penyebab yang jarang bagi amenore primer
Penelitian yang dilakukan di India Selatan ini mengungkapkan bahwa
kelainan perkembangan saluran kelamin tanpa disfungsi gonad bertanggung jawab
pada amenore primer sebesar 47,9%, sedangkan disgenesis gonad/kelainan
genetik hanya sebesar 20,5%. Temuan ini berbeda dari yang dikutip dalam buku
teks barat. Menariknya, pengamatan ini mirip dengan sebuah studi yang dilakukan
di Thailand oleh Tanmahasamut P et al., di mana mereka menganalisis 295 kasus
amenore primer dan menemukan bahwa penyebab paling umum adalah agenesis
Mullerian (39,7%), diikuti oleh disgenesis gonad (35,3%). Sebuah studi di
Srilanka yang diterbitkan oleh Samarakoon et al. juga menunjukkan kejadian
disgenesis gonad 20,6% pada pasien dengan amenorrhoea primer. Oleh karena itu,
faktor ras dan lingkungan mungkin memiliki peran dalam etiologi amenore
primer. Kelainan endokrin merupakan etiologi kedua tersering yang dapat
menyebabkan amenore primer pada penelitian ini.
Disgenesis gonad/anomali kromosom hanya menyumbang 20,5% seperti
yang disebutkan sebelumnya. Disgenesis gonad/kelainan kromosom dicurigai
pada pasien yang di evaluasi fisik dan radiologi secara menyeluruh ditemukan
memiliki tanda/gonad ektopik. Sejalan dengan literatur, kariotiping berikutnya
mengungkapkan sindrom Turner sebagai penyebab paling sering pada disgenesis
gonad (60%). Lima pasien memiliki genotipe 46, XY tiga di antaranya memiliki
sindrom ketidakpekaan androgen dan 2 pasien dengan defisiensi 5-alpha
reductase. Dua pasien memiliki disgenesis gonad murni dengan kariotipe 46, XX
dan 1 pasien dengan disgenesis gonad campuran. Gonadektomi disarankan pada
gonad disgenesis/ektopik dengan kromosom Y tersembunyi, karyotiping
merupakan alat diagnosis yang sangat penting
Evaluasi dan Manajemen
Melalui penelitian ini kita dapat menemukan bahwa riwayat klinis yang
komprehensif diikuti dengan pemeriksaan fisik secara menyeluruh dalam
hubungannya

dengan

diagnostik

ultrasound

abdomino-pelvic

sederhana

merupakan hal yang diperlukan untuk membentuk diagnosis sementara untuk

penyebab amenore primer. Kami ingin menekankan bahwa pemeriksaan dibawah

anestesi membentuk bagian yang tidak dapat dinilai dalam pemeriksaan fisik
menyeluruh yang diperintahkan. Sebagian besar pasien masih muda/belum
menikah, konseling empati pada pasien dan keluarganya dilakukan agar evaluasi
dan menejemen dapat selesai tanpa halangan.
Hemogram rutin, evaluasi gula darah, tes fungsi tiroid dan kadar prolaktin
serum merupakan bagian dari evaluasi amenore primer. Kemungkinan kehamilan
dikesampingkan pada semua pasien. Kehadiran penarikan berdarah membantu
dalam mengesampingkan adanya patologi saluran endometrium dan aliran keluar.
Dengan tidak adanya kelainan aliran keluar endometrium tipis yang tidak
responsif maka harus curiga adanya Ashermans / genito-kemih KOCHS.
Evaluasi fisik dan riwayat klinis membantu dalam mengkategorikan
apakah

amenore

itu

disebabkan

karena

kelainan

anatomi,

kelainan

gonad/kromosom, endokrinopati, atau berasal dari central/hypothalamo-pituitary.

MRI digunakan sebagai gold standar untuk mengevaluasi Mullerian
bersamaan dengan kelainan anatomi genitourinari. Patologi obstruktif seperti
hymen imperforata dan septae vagina transversal dengan mudah ditangani oleh
ahli ginekologi berpengalaman sehingga pasien kemudian mencapai kapasitas
menstruasi dan reproduksi yang normal.
Patologi yang lebih berat seperti agenesis vagina, agenesis serviks atau
anomali genitourinaria lainnya yang dapat diperbaiki sangat menantang. Pasien
dan kerabat harus diyakinkan mengenai bedah rekonstruksi jikadiperlukan, serta
konseling tentang perawatan jangka panjang.
Pasien dengan agenesis Mullerian dikonseling bahwa mereka akan dapat
memiliki

hubungan

seksual

yang

memuaskan

dengan

reparasi

vaginoplasty/dilatasi vagina meskipun mereka tidak akan mengalami menstruasi

karena tidak adanya uterus.Pasien dengan dugaan hipogonadisme dievaluasi lebih
lanjut untuk menentukan apakah itu karena patologi pusat atau tidak.
Vaginoplasty
Kelainan anatomi, terutama agenesis Mullerian serta disgenesis gonad
dengan vagina yang belum sempurna, yang sering pada pasien kami, vaginoplasty
merupakan terapi yang penting pada pasien ini.
Pada penelitian ini ditemukan sigmoid

vaginoplasty

menjadi

menguntungkan selama McIndoe vaginoplasty tradisional, karena tersedia panjang

vagina yang baik, sekresi yang adekuat memungkinkan pelumasan, insiden kurang
dari stenosis vagina, juga tidak perlu dilatasi neovaginal lama dan yang lebih
penting memiliki pemulihan yang singkat waktu dengan kepuasan pasien baik.
Pasien tindak lanjut lebih dari 5 tahun menunjukkan hasil fungsional yang baik.
Dalam sigmoid vaginoplasty, bagian dari kolon sigmoid recto ditransplantasikan
ke dalam terowongan vagina yang baru dibuat membentuk neovaginal nowier et
al. Dan kapoor et al.

Konseling psikoseksual
Amenore primer dan penyebab patologinya yang sering mempengaruhi
jiwa pasien dan keluarganya. Semakin muda pasien yang lebih besar
ketidakdewasaan emosional, maka lebih besar adalah kebutuhan untuk konseling
formative bagi dia dan keluarganya sehingga didapatkan hasil keseluruhan yang
menguntungkan.
Karena sifat seksual dari gangguan reproduksi, stigma sosial yang terkait
membuatnya sulit untuk bekeluarga. Keluarga dididik mengenai kondisi
lingkungan mereka dan apa kapasitas seksual dan reproduksinya. Para orang tua
membantu sehingga mereka bisa datang untuk berdamai dengan perasaan mereka
sendiri pertama mengenai diagnosis dan prognosis sehingga mereka bisa
membantu dan mendukung anak mereka.

Mereka didorong untuk jujur ketika mereka berencana menikah sehingga

perselisihan pernikahan yang bisa timbul dari ketidaktahuan pasangan tentang
kondisi pasien mungkin harus dihindari. Suatu niat konseling adalah untuk
membantu pasien yang muda merumuskan harga diri dan citra tubuh secara
positif, meskipun gangguan kesuburan menjadi masalah utama.
Follow Up
Seluruh pasien dan pemberi jasa mereka telah diberikan konsultasi tentang
pentingnya follow up untuk assasment ulang dan modifikasi yang mungkin
dibutuhkan.
Pada penelitian ini, seluruh follow up sebesar 86% pada satu tahun dan
turun menjadi 50% pada 3 tahun. Kebanyakan pasien yang berhenti merupakan
pasien dengan patologi yang minor dan hasil reproduktif yang baik dimana
mereka telah mendapatkan menarche. Dua puluh persen dengan sindrom MRKH
dan ketidakpekaan terhadap androgen memilih untuk follow up setelah dilakukan
operasi korektif.
KESIMPULAN
Audit menyeluruh ini telah membantu kami dalam merumuskan evaluasi
dan rencana pengelolaan yang lebih ramping dan efisien untuk amenore primer
dalam di India Selatan. Sebuah riwayat klinis yang ditimbulkan, pemeriksaan fisik
dilakukan dengan hati-hati diikuti dengan penggunaan modalitas pencitraan dan
bioassay untuk kelainan endokrin adalah kunci untuk membuka etiologinya.
Agenesis Mullerian dan kelainan perkembangan saluran kelamin yang
lebih sering (47,9%) menjadi penyebab amenore primer dibandingkan dengan
disgenesis gonad (20,5%) pada populasi penelitian ini. Akibatnya, operasi korektif
menjadi bagian penting dari manajemen. Di antara manajemen bedah yang
dilakukan, sigmoid vaginoplasty terlihat menjadi alternatif yang lebih baik untuk
McIndoe vaginoplasty diantara pasien kami.
Pada penatalaksanaan amenore primer, konseling yang mendalam kepada
pasien dan kerabatnya; sehingga mereka dibuat sadar apa yang salah, apa yang
mereka harus harapkan dan apa yang diperlukan dari mereka, merupakan hal yang
sangat penting agar mendapatkan hasil terapi yang diharapkan.
3. Telaah kritis

Berdasarkan

jurnal

yang

diakses

dari

international

journal

of

reproduction, contraception, obstetrics and gynecology merupakan bagian dari

kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine) diartikan sebagai suatu
proses evaluasi secara cermat dan sistematis suatu artikel penelitian untuk
menentukan reabilitas, validitas, dan kegunaannya dalam praktik klinis.
Komponen utama yang dinilai dalam critical appraisal adalah validity,
importancy, applicability. Tingkat kepercayaan hasil suatu penelitian sangat
bergantung dari desain penelitian dimana uji klinis menempati urutan tertinggi.
Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu penelitian dimulai dari
komponen pendahuluan, metodologi, hasil, dan diskusi. Masing-masing
komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam menentukan apakah
hasil penelitian tersebut layak atau tidak digunakan sebagai referensi.
Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu penelitian dimulai dari
komponen pendahuluan, metodologi, hasil, dan diskusi. Masing-masing
komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam menentukan apakah
hasil penelitian tersebut layak atau tidak digunakan sebagai referensi.
Penilaian via (validity, importancy, applicability)
I. Study validity
Research questions
Is the research question well-defined that can be answered using this study
design?
Ya. Desain studi pada penelitian ini adalah studi deskriptif retrospektif yaitu
dengan mempelajarai masalah-masalah dalam masyarakat serta tatacara yang
berlaku dalam masyarakat serta situasi-situasi tertentu, termasuk tentang
hubungan, kegiatan-kegiatan, sikap-sikap, pandangan-pandangan, serta prosesproses yang sedang berlangsung dan pengaruh-pengaruh dari suatu fenomena,
dalam hal ini yaitu tingkat kejadian amenore primer dan upaya awal dalam
mendiagnosis serta manajemen yang tepat untuk permasalahan infertilitas.
Does the author use appropriate methods to answer their question?
Ya. Metode yang digunakan penulis adalah descriptive statistics, metode ini
tepat untuk mengetahui angka kejadian dari amenore primer.

Is the data collected in accordance with the purpose of the research?

Ya. Semua data diperoleh dari data amenore primer yang masuk ke rumah
sakit tersier di India Selatan selama 6 tahun, dari januari 2006 sampai desember
2012.
Randomization
Was the randomization list concealed from patients, clinicians, and
researchers?
Randomisasi tidak dijelaskan secara rinci pada jurnal ini.
Interventions and co-interventions
Were the performed interventions described in sufficient detail to be
followed by others? Other than intervention, were the two groups cared for in
similar way of treatment?
Penelitian ini tidak melakukan intervensi pada sampel kasus.
II.

Importance
Is this study important?
Ya. Penelitian ini penting karena merupakan salah satu penelitian yang

bertujuan untuk menganalisa tingkat kejadian amenore primer dan langkah awal
yang tepat dalam manajemen pasien amenore primer. Dari penelitian ini, kita
dapat mengetahui penyebab dari amenore primer yaitu adanya kelainan anatomi,
kelainan endokrinologi, dan faktor genetik.
III.

Applicability
Are your patient so different from these studied that the results may not

apply to them?
Tidak. Studi ini juga bisa diaplikasikan pada pasien di Indonesia, karena
karakteristik penyakit yang sama dengan catatan harus dilakukan perbaikan dalam
sistem pelayanan kesehatan. Studi ini dapat menjadi bahan evaluasi untuk sistem
pelayanan kesehatan di Indonesia.
Is your environment so different from the one in the study that the methods
could not be use there?

Tidak. Kondisi negara Indonesia memang agak berbeda dengan India.

Indonesia merupakan negara berkembang, sedangkan india merupakan negara
maju, akan tetapi permasalahan yang dihadapi serupa. Perbedaan terdapat pada
majunya bentuk pelayanan kesehatan di india sehigga angka kejadian dan
persebaran dari amenore primer dapat terdeteksi secara dini daripada di Indonesia,
akan tetapi, upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Indonesia dapat dilakukan
dengan mempelajari upaya-upaya yang dilakukan oleh negara india dalam
mendeteksi tingkat kejadian dari amenore primer ini sendiri.
Kesimpulan: Jurnal ini valid, penting, dan dapat diterapkan sehingga jurnal ini
dapat digunakan sebagai referensi.