FORMAT PENGKAJIAN DATA WILAYAH

PEMBINAAN KESEHATAN MASYARAKAT

PRODI DIV BIDAN PENDIDIK STIKES AISYIYAH YOGYAKARTA
RT.. PEDUKUHAN. DESAKECAMATAN..KABUPATEN..DIY
BULAN..
1. DATA UMUM
A. GEOGRAFI
1. Peta Wilayah Binaan
2. Batas-batas wilayah:
a. Utara :
b. Selatan :
c. Timur :
d. Barat :
3. Luas wilayah : Ha
4. Pembagian geografis
a. Tanah rumah dan pekarangan : ................... Ha
b. Tanah tegalan : ................... Ha
c. Tanah pesisir : ................... Ha
5. Pembagian Administrasi Daerah
a. Jumlah RW (Rukun Warga) :
b. Jumlah RT (Rukun Tetangga):
6. Keadaan tanah :
7. Iklim :
8. Curah hujan :

B. DEMOGRAFI
1. Jumlah penduduk : .jiwa
a. Laki-laki : jiwa (.%)
b. Perempuan : jiwa (.%)
2. Jumlah KK (Kepala Keluarga) : KK
a. KK laki-laki : ............ KK (..............%)
b. KK Perempuan: . KK (.............%)
L
3. Sex ratio =( )
P
jumlah penduduk
4. Kepadatan penduduk =
luas wilayah

pddk usia014 t h+usia65 t hlebi h

5. Dependency ratio = x 100
pddk usia1565 t h
 6. Komposisi penduduk menurut golongan umur dan jenis kelamin
Umur Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Jumlah Persentase
(tahun) (%) (%)
(jiwa) (jiwa) (%)
04
59
10 14
15 19
20 24
25 29
30 34
35 39
40 44
45 49
50 54
55 59
60 64
> 65
Jumlah

7. Piramida Penduduk
65 ke atas
60 64
55 59
50 54
45 49
40 44
35 39
30 34
25 29
20 24
15 19
10 14
59
PEREMPUAN 04 LAKI-LAKI
25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20
Umur (tahun)
C. DATA SOSIAL EKONOMI
1. DATA EKONOMI
Penghasilan penduduk
Jumlah Penghasilan Jumlah KK Persentase (%)
Kurang dari Rp. 750.000,-
Rp. 750.000,- s/d Rp. 2.000.000,-
Rp. 2.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,-
Lebih dari Rp. 5.000.000,-
 Jumlah

Mata Pencaharian Kepala Keluarga

Mata Pencaharian Jumlah Prosentase (%)

1. Pegawai Negeri
2. Pegawai Swasta
3. ABRI
4. Pensiunan
5. Pengrajin
6. Petani
7. Pedagang
8. Buruh
9. Tidak bekerja
Jumlah
c. Fasilitas perekonomian penduduk (industri dan perdagangan):
1) Jumlah Pasar : .
2) Jumlah toko/warung : .
3) Jumlah koperasi : .
4) Jumlah Bank : .
5) Jumlah Industri kerajinan : .
6) Jumlah perusahaan makanan : .
7) lain-lain : .
d. Sarana transportasi penduduk : .
e. Sarana informasi dan komunikasi:
1) Media cetak : .
2) Media elektronika : ..
3) Komunikasi : .

2. DATA PENDIDIKAN
a. Fasilitas Pendidikan : tidak ada
1) TK :
2) SD :
3) SLTP :
4) SLTA :
5) PERGURUAN TINGGI / AKAD: .
b. Pendidikan Kepala Keluarga
Pendidikan KK Jumlah Prosentase (%)
1) Tidak sekolah/tidak tamat SD
2) Tamat SD
3) Tamat SLTP
4) Tamat SLTA
5) Tamat Perguruan Tinggi/Akad.
6) Pasca Sarjana
 J U M LAH
c. Tingkat Pendidikan Penduduk
Tingkat Pendidikan Jumlah Prosentase (%)
1. Tidak sekolah/tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SLTP
4. Tamat SLTA
5. Tamat Perguruan Tinggi/Akad.
6. Pasca Sarjana
J U M LAH

4. DATA SOSIAL BUDAYA

a. Sarana Peribadatan:
1) Jumlah Masjid :
2) Jumlah Mushola :
3) Jumlah Gereja :
4) Jumlah Pura :
5) Jumlah Wihara :
b. Pemeluk agama/kepercayaan:
Agama/Kepercayaan Jumlah Persentase
Islam
Katolik
Kristen
Hindu
Budha
Aliran Kepercayaan
Jumlah
c. Suku/bangsa : .......................................
d. Bahasa : .......................................
e. Nilai, keyakinan, kepercayaan dan adat-istiadat penduduk:


f. Sarana Olah raga:
Lapangan bulutangkis : di
Lapangan Sepak bola : di
Lapangan Volly : di
Lapangan tenis meja : di
Lain-lain : di
g. Sarana Kesenian :
1) Gedung Kesenian : .......................................
2) Gedung Bioskop : .......................................
3) Gedung serba guna : ......................................
4) Lain-lain (sebutkan) : ......................................
h. Tempat pertemuan/rapat warga: ..................................
i. Jenis Kesenian daerah : .......................................
5. ORGANISASI SOSIAL DAN TOKOH MASYARAKAT
a. Organisasi Sosial/masyarakat:
1) Posyandu 6) Dasa Wisma
2) LPMD 7) PMR
3) TPA 8) Pramuka
4) Kelompencapir 9) Kel. Belajar
5) PKK 10) Lain-lain (sebutkan)
b. Tokoh Masyarakat
1) Dukuh :
2) Ketua RW :
3) Ketua RT :
4) Ketua Dasa Wisma :
5) Ketua Karang Taruna :
6) Ketua kel. Pengajian :
7) Ketua kader Kesehatan :
8) Ketua kelompok belajar :
9) Lain-lain (sebutkan) :
c. Peran serta masyarakat :
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........

II. DATA KESEHATAN MASYARAKAT

A. VITAL STATISTIK
1. Angka Kelahiran Umum (CBR)
= (Jml bayi lahir slm 1 tahun x 1000)
Jml pddk pertengahan tahun

2. Angka kematian umum (CDR)

= (Jml Pddk mati slm 1 tahun x 1000)
Jml pddk pertengahan tahun

3. Angka kematian bayi (IMR)

= (Jml bayi mati waktu tertentu x 1000)
Jml bayi lahir hidup

4. Angka kematian balita

= (Jml balita mati waktu tertentu x 1000)
Jml balita dalam waktu sama

5. Angka kematian ibu bersalin (MMR)h

= (Jml ibu mati masa persalinan x 1000)
Jml bayi lahir hidup

6. Angka Kesakitan Penyakit tertentu

= (Jml penderita penyakit tertentu dalam waktu tertentu x 1000)
 Jml penduduk dalam waktu yang sama

7. Jumlah perkawinan : . tahun

Jumlah perceraian : ........................ tahun
8. Migrasi Penduduk
1) Datang : ................................
2) Pergi : .............................. orang

B. STATUS GIZI MASYARAKAT

1. BALITA
a. Jumlah BBLR (Berat Badan Lahir Rendah): . (.%)
b. Status Gizi Balita
1) Gizi Baik : .. balita ( %)
2) Gizi Kurang : .. balita ( %)
3) Gizi BGM (Bawah Garis Merah) : .. balita ( %)
c. Jumlah Balita defisiensi Vit.A : .
2. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil normal : orang
b. Jumlah Bumil yang anemia : orang
c. Jumlah Bumil Resiko tinggi : . orang
d. Jumlah ibu hamil seluruh : orang
3. PENDUDUK
a. Jumlah penderita gondok :
b. Jumlah penduduk gizi kurang :
4. CAKUPAN PELAYANAN UPGK (Upaya Peningkatan Gizi Keluarga)
a. K/S = (Jml balita yang telah didaftar dan diberi KMS x 100%)
Jumlah seluruh balita
b. D/S = (Jml balita yang hadir x 100%)
Jumlah seluruh balita
c. N/D = (Jml balita yang naik timbangannya x 100%)
Jumlah balita yang hadir
d. N/S = (Jml balita yang naik timbangannya x 100%)
Jml seluruh balita
e. S-36 = (semua anak balita yang sudah mencapai 36 bulan/3 tahun x 100%)
Jumlah seluruh anak balita
ank umur 36 blndg BBmin 11,5 kg
f. L (anak yang sudah lulus) = x 100
seluruhbalita usia 36 bln

C. CAKUPAN KIA BULAN DESEMBER 2009

Sasaran bayi : ................... orang
Sasaran ibu hamil : ................... orang
Sasaran ibu bersalin : orang
1. K1 : .%
2. K4 : .%
3. Persalinan oleh nakes (Pn) : .%
4. Deteksi resti bumil oleh nakes : .%
 5. Deteksi resti bumil oleh masyarakat : .%
6. Kunjungan neonatal : .%
7. Kunjungan ibu nifas : .%
8. Penanganan komplikasi obtetri : .%
9. Penanganan komplikasi neonatal : .%
10. Kunjungan bayi : .%
11. Pelayanan kesehatan balita dilayani MTBS : .%
12. Pelayanan anak balita (12-59 bulan) : .%
(minimal 8x tumbang dan 2x/tahun pemberian vitamin A)
13. Cakupan peserta KB aktif : .%

D. CAKUPAN IMUNISASI BULAN DESEMBER 2009

1. BCG : . = .%
2. DPT Combo I : . = .%
3. DPT Combo II : . = .%
4. DPT Combo III : . = .%
5. HEPATITIS B : . = .%
6. IPV I : . = .%
7. IPV II : . = .%
8. IPV III : . = .%
9. IPV IV : . = .%
10. Campak : . = .%
12. TT Caten : . = .%
13. TT BUMIL : . = .%

E. AKSEPTOR KB
1. Jumlah PUS : . orang
2. Jumlah Akseptor : (%)
Jenis Jumlah Prosentase (%)
1. OP (Oral Pil)
2. Co (Condom)
3. Suntik
4. IUD
5. MOW
6. Metode Alami
Jumlah

F. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

1. Jumlah RS/ tempat tidur
2. Jumlah Puskesmas/Pustu
3. Jumlah Pos kesehatan Desa
4. Jumlah Posyandu/POD
5. Jumlah Dokter Praktek Swasta
6. Jumlah polindes/RB
7. Jumlah Bidan Praktek Swasta
8. Jumlah pengobatan tradisional
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
; ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
 9. Jumlah Apotik : ...................................................................
10. Jumlah TOGA : ...................................................................
11. Pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh masyarakat.
a. Baik : ................. (........%)
b. Sedang : ................. (........%)
c. Kurang : ................. (........%)

H. PETUGAS KESEHATAN/KADER KESEHATAN

1. Jumlah dokter Umum/spesialis/gigi : ...../...../.....
2. Jumlah Bidan/perawat/sanitarian : ...../...../.....
3. Jumlah PLKB : ..orang
4. Jumlah dukun terlatih : .................orang
5. Jumlah Kader : .................orang
Kader Gizi : .................orang
Kader Kesehatan Desa : .................orang
Kader Kesehatan Lingkungan : .................orang
6. Guru UKS : .................orang
7. Dokter kecil : .................orang
8. Lain-lain (sebutkan) : .................orang

I. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN (triwulan terakhir)

1. Posyandu : .......................................................................................
2. Pertemuan Kader : .......................................................................................
3. Pelatihan Kader : .......................................................................................
Materi Pelatihan
4. Penyuluhan KB : .......................................................................................
5. Penyuluhan Kesehatan : .......................................................................................
Materi penyuluhan

J. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT KELUARGA SAKINAH (PHBSKS)

PENDUDUK

NO INDIKATOR Jumlah Persentase

KK (%)
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya pada tenaga kesehatan
3. Ibu hamil mengkonsumsi tablet Fe secara teratur
4. PUS mengikuti KB
5. Bayi telah diimunisasi
6. Bayi diberi ASI eksklusif
7. Balita ditimbang secara rutin tiap bulan
8. Buang Air Besar (BAB) di jamban
9. Menggunakan air bersih untuk kebutuhan pokok sehari-hari
10. Tidak ada sampah berserakan
 11. Penampungan air (bak mandi, WC, vas bunga, minum burung
dan barang lain di luar rumah) bebas jentik nyamuk
12. Lantai rumah bukan dari tanah dan luasnya sesuai dengan jumlah
penghuni
13. Kebiasaan gosok gigi minimal 2 kali sehari
14. Cuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAB dan
kuku bersih
15. Semua anggota keluarga tidak merokok
16. Makan buah dan sayur
17. Semua anggota keluarga umur 10 tahun ke atas melakukan
aktivitas fisik setiap hari minimal 30 menit setiap hari
18. Tahu tentang penyakit TBC, HIV AIDS, DBD
19. Menjadi anggota JPKM (askes, dana sehat, jamsostek, jamkesos,
askeskin, dll)
20. Memiliki TOGA atau persediaan obar di rumah/kotak obat
21. Sholat berjamaah dalam keluarga setiap hari
22. Membaca A-Quran setiap hari
23. Melaksanakan puasa wajib dan sunah
24. Mengeluarkan zakat, infaq dan sodakoh secara rutin
25. Mempunyai tabungan haji
26. Memiliki biaya anggaran/tabungna untuk biaya sekolah
27. Semua anggota keluarga minimal telah menempuh pendidikan
wajib 9 tahun
28. Ada jam wajib belajar dalam keluarga
29. Memberikan pendidikan nonformal seperti TPA dan kelompok
belajar
30. Memiliki tabungan untuk keperluan mendadak
31. Anggota keluarga aktif dalam kegiatan masyarakat/ kegiatan
social
32. Membiasakan makan dalam keluarga
33. Melaksanakan rekreasi minimal 1 kali dalam 1 tahun
34. Tidak terjadi KDRT
35. Telah memiliki kartu keluarga/ KTP/SIM
36. Menghindari melihat TV yang dapat mempengaruhi
perkembangan psikologi anak (ex: sinetron, film kekerasan, dll)

Klasifikasi Keluarga
Klasifikasi Keluarga Ber-PHBS: Klasifikasi Pedukuhan Sehat Qiriyah Thoyyibah
1. Merah (< 25 % ) 1. Sehat Qiriyah Thoyyibah I (PHBSKS Biru < 25%)
2. Kuning (= 25% - 50% ) 2. Sehat Qiriyah Thoyyibah II (PHBSKS Biru 25% - 50%)
 3. Hijau (51% - 75%) 3. Sehat Qiriyah Thoyyibah III (PHBSKS Biru 50% - 75%)
4. Biru (76%) 4. Sehat Qiriyah Thoyyibah IV (PHBSKS Biru > 75%)
K. P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)
No Nama HPL Risiko Rencana Pendampin Ambulan Calon Jml. Ket.
Ibu Tempat g persalinan Pendonor Tabulin
Hamil Persalinan

L. KADARZI (Keluarga Sadar Gizi)

No Indikator Jumlah Persentase(%)

1. Keluarga makan aneka ragam makanan

2. Keluarga (Ibu hamil dan Balita) memantau kesehatan
dan pertumbuhan dengan cara menimbang BB
3. Keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam
makanan sehari-hari
4. Ibu hanya memberi ASI sampai umur 6 bulan
5. Keluarga biasa makan pagi
6. Keluarga mengkonsumsi suplemen gizi bagi yang
membutuhkan

Penilaian Keuarga sadar Gizi

Nn No Klasifikasi Jumlah Persentase (%)

1 Kadarzi: Hijau (Jika semua kriteria iya)
2 Tidak Kadarzi: Kuning (Jika ada kriteria yang
tidak dilakukan)
Jumlah
M. PENILAIAN RUMAH SEHAT
Hasil
No Komponen dinilai Kriteria Nilai Bobot
Nilai
I Komponen 25
Rumah
A Langit-langit 1 Tidak ada 0
2 Ada, kotor dan rawan kecelakaan 1
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan serta 2*
tinggi tidak kurang dari 2,75 m
B Dinding 1 Bukan tembok (Non Permanen) 1
2 Semi permanent 2*
3 Permanen/ papan kedap air 3
C Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/ plesteran yang retak atau berdebu 1
3 Diplester/ Ubin/ Keramik sebagian 2*
4 Diplester/Ubin/ Keramik seluruhnya 3
D Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0
dan ruang keluarga 2 Ada 1*
E Pintu 1 Ada pintu utama dan pintu belakang 1
2 Ada pintu ruang tidur 2*
3 Ada pintu setiap ruang/kamar 3
F Ventilasi 1 Ada, luas <10% luas lantai 0
2 Ada, luas 10% luas lantai 1*
3 Ada, luas >10% luas lantai 2
G Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0
2 Ada 1*
3 Ada asap dapur keluar dengan sempurna 2*
H Pencahayaan 1 Tidak terang,tidak dapat untuk membaca 0
2 Kurang terang 1
3 Terang, tidak silau dapat untuk membaca 2*
I Kamar 1 Digunakan bersama untuk seluruh keluarga, 0
terbuka, tidak tertutup
2 Tertutup tirai terpisah antara orang tua, anak 1*
laki-laki dan perempuan
3 Tertutup pintu terpisah antara orang tua, anak 2
laki-laki dna perempuan
J Mushola pribadi 1 Tidak ada ruangna khusus untuk sholat 1
2 Ada tempat khusus untuk sholat, dibatasi tirai 2*
3 Ada ruang khusus dan permanen untuk sholat 3
JUMLAH
Nilai x Bobot
II Sarana Sanitasi 25
A Sarana air bersih 1 Ada,bukan milik sendiri 1
1. Sumur gali 2 Ada, milik sendiri 2*
2. SPT
3. PAM 3 Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 3
B Jamban (Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, tidak memenuhi syarat 1
kotoran) 3 Ada dan memenuhi syarat 2*
C SPAL (Sarana 1 Tidak ada 0
Pembuangan Air 2 Ada, jarak dengan sumber air <10 m 1
Limbah) 3 Ada, jarak dengan sumber air 10 m atau 2*
dialirkan ke riol kota
D Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup 1
sampah/tempat 3 Ada, kedap air dan tidak tertutup 2*
sampah 4 Ada, kedap air dan tertentu 3
JUMLAH
Nilai x Bobot
III Perilaku 31
Penghuni
A Membuka jendela 1 Tidak pernah 0
kamar tidur dengan 2 Kadang-kadang 1
ruang keluarga 3 Setiap hari dibuka 2*
B Membersihkan 1 Tidak pernah 0
rumah dan halaman 2 Kadang-kadang 1
3 Setiap hari 2*
C Membuang tinja 1 Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ halaman/ 0
(kotoran manusia) sembarangan
semua anggota 2 Kadang-kadang ke jamban 1
keluarga 3 Setiap hari ke jamban 2*
D Membuang sampah 1 Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ halaman/ 0
sembarangan
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3 Setiap hari ke tempat sampah 2*
E Menguras, 1 Tidak pernah 0
menutup dan 2 Satu minggu sekali 1*
mengubur 3 Lebih dari 1 kali dalam 1 minggu 2
JUMLAH
Nilai x Bobot
IV Lain-Lain 19
A Kepadatan 1 < dari 8 m2 per orang 1
Penghuni 2 > dari 8 m2 per orang 2*
B Tikus 1 Ada 1
2 Tidak ada 2*
C Lalat 1 > 5 ekor 1
2 5 ekor 2*
D Kecoa 1 Ada 1
2 Tidak ada 2*
E Nyamuk 1 Ada 1
2 Tidak ada 2*
F Kandang ternak 1 Tidak terpisah dari rumah 0
2 Terpisah dari rumah, jarak <10m 1
3 Terpisah dari rumah, jarak >10m 2*
JUMLAH
Nilai x Bobot
TOTAL

Keterangan:
1. Cara Menghitung hasil Penilaian = Nilai x Bobot
2. Interpretasi hasil penilaian rumah
a. Rumah sehat = 1.157
b. Rumah tidak sehat = < 1.157
*Syarat minimal rumah sehat

No Klasifikasi Jumlah Persentase (%)

1 Rumah memenuhi kriteria . .
2 Rumah tidak memenuhi kriteria . .
Jumlah
 SOAP :
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS
Pada Keluarga Bapak Di.....RT...RW...Desa.....
Tanggal:
Jam:
Oleh:
I. SUBYEK
1. Struktur keluarga
- Identitas : KK
Nama :
Umur:
Alamat:
Pekerjaan:
Pendidikan:
Suku bangsa:
- Daftar anggota keluarga
No Nama Hub. Kelurga L/ Gol. Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Imunisasi
P Dara (Thn) BC HB DPT Polio Campak
h G 123 123 1234

- Tipe keluarga
Extended family/nuclear family
- Genogram
Tiga generasi, genogram terlampir.
2. Sifat keluarga
- Pengambilan keputusan
- Kebiasaan-kebiasaan dalam keluarga
Makan & minum, personal hygiene, pola eliminasi, cuci tangan, garam beryodium, kebiasaan yang merugikan.
 3. Faktor sosial ekonomi dan budaya
- Penghasilan
- Kegiatan sosial: arisan, pengajian, dll.
- Kebiasaan terkait budaya: puputan, tujuh bulanan, tujuh harian, selapanan, dll.
4. Riwayat kesehatan keluarga
- Riwayat kesehatan anggota keluarga
- yang memiliki riwayat masalah kesehatan saja yang dimasukkan.
- Riwayat kesehatan KIA
- Riwayat kesehatan Kontrasepsi: tetap ditulis meskipun belum berKB.
- Riwayat kesehatan lansia: masalah lansia
- Riwayat kesehatan spiritual:memeluk agama apa?menjalankan syariat/tdk?
- Kesadaran HIV/AIDS: HIV penyakit seperti apa?cara penularan?
- Tanggapan pelayanan kesehatan dan pelayanan sosial
- Dana sehat atau JPKM
- Persepsi dan Tanggapan keluarga terhadap masalah
II. OBYEK
1. Keadaan fisik keluarga (semua keluarga diperiksa:antropometri, vital sign)
2. PHBS (dalam bentuk lingkaran)
3. KADARZI (pemetaan thd kadarzi digambar)
4. Kondisi rumah: langit2, ventilasi, lantai, susunan/denah rumah. Lihat kriteria rumah sehat.

III. ANALISA
Contoh: Asuhan kebidanan komunitas pada keluarga Bapak A dengan bentuk keluarga extended family dengan PHBS warna hijau
kriteria rumah sehat dengan skor 1038 dengan bapak perokok berat dan ibu hamil.

IV. PENATALAKSANAAN (Berdasarkan POA)

Dibuat tidak hanya 1 hari saja.
Hari pertama (hari, tanggal, jam) pengkajian.
Hari kedua (hari, tanggal, jam) menyampaikan hasil pengkajian dan pemecahan masalahnya.
 LAMPIRAN
- Genogram
- Denah rumah
- PHBS
- KADARZI
- POA
- SAP penyuluhan
- Format pengkajian KK
V. KESIMPULAN
Dari keluarga
VI. SARAN
Kepada puskesmas, bidan, kader.dukuh RT
 FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
PEMBINAAN KESEHATAN MASYARAKAT
PRODI DIV BIDAN PENDIDIK STIKES AISYIYAH YOGYAKARTA

RT/RW : . Nama Pewawancara :

Pedukuhan : . .
Desa/Kelurahan : .. Tanggal :
Kecamatan : . ..
Kab./ Kota : ..
Nama Responden :
1.
..
2.
..
3.
..
4.
..

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Struktur Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Pendapatan :
h. Alamat :
i. Suku Bangsa :
j. Daftar anggota keluarga
Hu Imunisasi pada bayi/balita
Gol. Umu
N b. L/ Pendpat Agam Pekerjaa
Nama Dara r BC HB DPT Polio Campa
o Kel P n a n
h (Th) G 123 123 1234 k
g

k. Tipe keluarga :
l. Genogram (min. 3 generasi)

2. Sifat Keluarga
a. Anggota keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan
 Ayah/ ibu/ Anggota keluarga lain: .
b. Kebiasaan hidup sehari-hari
1) Kebiasaan makan
a) Waktu makan : teratur/tidak
b) Frekuensi makan : .kali/hari
c) Jenis makan :
Menu

makanan pokok :
.
lauk :
.
sayur :
.
buah :
.
susu : selalu/kadang-kadang/tidak pernah
Makanan Tambahan/ selingan :
.
d) Cara mengolah makanan
- Syarat mengolah makanan : memenuhi/tidak,
alasan
- Menu yang disajikan/ minggu : bervariasi/monoton,
alasan
e) Penggunaan garam beryodium : ya /tidak, alasan
.
f) Kebiasaan cuci tangan
- Sebelum makan : ya/tidak, dengan air/sabun/lain-lain,
alasan.
- Setelah makan : ya/tidak, dengan air/sabun/lain-lain,
alasan.
g) Makanan pantangan dalam keluarga : ada/tidak, jika ada
sebutkan
alasan
.
h) Kebiasaan minum keluarga : air putihcc/tea
cc/kopi.cc/lain-lain, sebutkan.cc
Contoh menu keluarga pagi, siang, malam:



2) Sarana hiburan keluarga : ada/tidak,
jenis..
 3) Tempat BAB/BAK keluarga : BAB di../BAK
di
4) Hygiene Personal dan keluarga
a) Kebiasaan mandi.kali/hari
b) Kebiasaan gosok gigi kali/hari dengan pastagigi/tidak,
alasan
...
c) Mencuci rambut ..kali/minggu dengna shampoo/tidak,
alasan
.
d) Menggunakan alas kaki : ya/tidak,
alasan..
5) Kebiasaan keluarga yang merugikan
No Kebiasaan Nama Anggota Alasan Keterang
yang keluarga an
merugikan

FAKTOR EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA

1. Penghasilan dalam 1 bulan
Ayah : Rp.
Ibu : Rp. ..
Anggota keluarga lain: Rp.
Jumlah : Rp. .
2. Kegiatan social kemasyarakatan
a. Kedudukan kepala keluarga di masyarakat
sebagai
b. Partisipasi keluarga dalam masyarakat : aktif/tidak,
alasan..
3. Kebiasaan keluarga terkait social budaya
Tujuh bulanan/Puputan/Tapak siti/Pantangan makan daging pada ibu menyusui
dan nifas/Lain-lain, sebutkan..

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan Anggota Keluarga (tiga bulan terakhir)
Nama Keluarga Jenis penyakit Upaya Keterangan
Penanggulangan

2. Kebiasaan memeriksaakan diri

 Waktu : rutin/ bila sakit/
Tempat : puskesmas/RS/Dokter praktik/ Bidan Praktik/Perawat/ dukun,
alasan

3. Kesehatan ibu dan anak
1) Riwayat kehamilan yang lalu (bila ibu sedang hamil)

N Kehamil Umur Jml Keluhan Cara Hasil

o an Kehamil Pemeriksa Mengatasi
an an

2) Riwayat Persalinan (bila ada ibu nifas)

No Persalinan Tempat Penolong Proses Keterangan

Bersalin Persalinan Persalinan

3) Ibu hamil (bila tidak ada ibu hamil, form tidak diisi) : Ada / tidak
a. Umur kehamilan : .. minggu
b. GPAAh Spase :
..bulan/tahun
c. Periksa hamil : ya / tidak
Frekuensi : .kali
Alasan jika pemeriksaan sampai TM III minimal 4
kali
Tempat periksa : Bidan/ Dokter/ RS/Puskesmas/RB/BPRB/Posyandu
Alasan memilih tempat periksa,
.
Tujuan pemeriksaan : tahu /tidak,
..
Tahu hal tersebut dari,
.................................................................................................................
d. Pola makan
Komposisi : .
Porsi :
Frekuensi :
Ibu hamil dapat menjelaskan makanan yang benar selama hamil : Ya /
Tidak
Ibu Hamil dapat menyebutkan Komposisi makanna yang benar untuk Ibu
hamil : Ya / Tidak
e. Makanan Tambahan yang mengandung zat besi : Ya / Tidak. Jenis:
. Alasan,


f. Makanan Pantangan : Ada / Tidak. Jenis,
...
g. Status Gizi Ibu Hamil : Baik / Cukup / Kurang
h. Obat-Obat yang diminum selama hamil :
.
i. Status Imunisasi : TT 1 /TT2/ TT3/ TT4/ TT5
atau Belum,
alasan.
j. Penyakit yang menyertai kehamilan : Jantung /Anemia/ DM/
Tekanan darah tinggi/ Lain-lain.


k. Pemeriksaan Ibu Hamil
BB/ TB/ TB/ Hb/ : ./././ .
Palpasi Leopold :
Leopold I :


Leopold II :


Leopold III :


Leopold IV :


l. HPHT / HPL : ./

m. KMS : Ada/ Tidak. (Uji cara
Membaca KMS)
n. Pelayanan yang diterima selama hamil : Imunisasi TT/ Px. HB.
..gr%/ Px. Anemia/ Pendidikan Kesehatan/ Pemberian Tablet Fe I 90
bitir/ Pemberian Tablet Fe II 90 bitir, yang tidak
diminum..butir/ Lin-lain: ..
o. Rencana persalinan di : Dukun/ Bidan/ Dokter/
RS/ Puskesmas/ RB/ Lain-
lain
..
p. Pendidikan Ibu yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas,
menyusui, dan balita
Tidak / Pernah Jenis : Perawatan Payudara/ Perawatan Tali pusat/ Gizi
ibu hamil/
 Senam hamil/ Makanan Buteki/ Senam Nifas/ ASI/
Makanan
Bayi/Persiapan Persalinan/ Lain-lain:
.

4) Ibu nifas (bila tidak ada ibu nifas, form tidak diisi)
ASI : Ada / Tidak Lancar / Tidak
Lama laktasi : .
PASI : Ada / Tidak. Jenis : Susu kedelai / Susu Perah/
.
Perawatan Nifas : Tahu /Tidak. Tahu dari :
..
Keluhan masa Nifas : Ada / Tidak
Keluhan : .
..
Cara Mengatasi keluhan :


Nafsu makan : tetap / menurun / meningkat
Perawatan bayi oleh :

..
Gangguan kesehatan bayi : ada / tidak
Jenis :
..
Cara mnegatasi :
..
Lama masa nifas :
..
Makanan pantangan selama nifas :

Alasan :
.
5) Ibu menyusui (ibu yan gmemiliki anak usia 0-5 tahun) Ada / Tidak
a) Ibu masih menyusui anaknya : Ya / Tidak, Alasan
..
b) Jika ibu masih menyusui, rencana memberikan ASI sampai anak usia : 4
bulan / 6 bulan / 1 tahun / 2 tahun / Lain-lain
c) Pemeriksaan fisik ibu menyusui
BB / TB / TD / Hb : kg / .cm / .mmHg /
.gr%
Keadaan Payudara :

..
6) Keluarga Berencana (Bila ada PUS)
Pasangan Usia Subur (PUS) : Ada / Tidak
Umur PUS : .
Pernah mendengar KB : Pernah / Tidak Mendengar dari :
.
Telah ikut KB : belum / sudah / pernah
Alasan : ..
..
Data KB (Cek Kartu KB)

N Nama Alkon yg Alasan Jenis Cara Tempat Jml

o Anggota digunak ganggu Mengata kontrol Anak
keluarga an an si

7) Pemeriksaan Bayi dan Balita (Bila ada BAyi dan BAlita)

a. Memiliki Bayi : Ya / Tidak Jumlah : .

b. Memiliki Balita : Ya / Tidak Jumlah : .
c. Pemeriksaan :
- Tempat : Posyandu / Puskesmas /BPS / RS, Alasan :

- Pelaksanaan : Rutin/ Sakit/ control Frekuensi : .. kali
- KMS : punya / tidak Alasan :
.
- KMS diisi oleh : Kader / Perawat/ Bidan
- Menimbang bayi/ balita : Teratur / tidak, Alasan :
..
- Berat Bayi/balita tiap bulan : meningkat / Menurun / datar/ lain-lain:
..
d. Status Imunisasi :
- Hb / BCG / DPT 1,2,3 / Polio 1,2,3,4 / Campak
- Alasan : Takut / sedang sakit / tidak sempat / tidak tahu manfaat/ lain-
lain: ..
e. Status Gizi Bayi / Balita : Baik / Cukup /Kurang
- Pemberian vit.A : Sudah .. kali / Belum, alasan :
.
- Jenis makanan yang dikonsumsi Bayi / Balita :
Makanan pokok saja
Makanan pokok + protein hewani/nabati
Makanan pokok + protein +sayur/buah
Lengkap sumber energi
 Pengadaan makanan : Memasak sendiri / Membeli / lain-lain:

Makanan Tambahan : Ada / tidak Jenis : Bubur/ susu/ Bubur kacang
hijau/ Roti/
Makanan Pantangan :Tidak / Ada, Jenis :
Alasan : .......................
- Tumbang Bayi dan Balita:
1) Tingkat tumbang bayi/balita menurut ibu : Normal / Tidak Normal /
Keterlambatan
2) Ibu dan keluarga tahu cara mendeteksi dan menstimulasi tumbang
Bayi/ Balita :
3) Informasi dari : Media cetak / TV / Radio/ Penyuluhan / Lain-lain:
.
4) Observasi Tumbang Bayi dan balita
a) Anak usia 0 3 bulan
Dapat menggerakkan kedua tungkai dan lengan sama mudahnya
teknik terlentang
Memberikan reaksi dengna melihat ke sumber cahaya
Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
Membalas senyum
b) Bayi balita usia 3 6 bulan
Mengangkat kepala tegak pada posisi tengkurap
Meraih benda/mainan yang menarik yang terjangkau olehnya
Menengok kea rah sumber cahaya
Mencari benda yang dipindahkan
c) Bayi balita usia 6 9 bulan
Mempertahankan posisi duduk dengan kepala tegak
Memindahkan benda dari tangan satu ke tangan lain
Tertawa, berteriak bila melihat benda yang menarik
Makan biscuit tanpa di bantu
d) Bayi balita usia 9 12 bulan
Berjalan dengan berpegangan
Mengambil benda kecil sebesar biji jagung dan meraupnya
Mengucapkan du asuku kata yang sama contoh: mama, papa
Dapat bermain cilukba
e) Bayi balita usia 12 18 bulan
Berjalan sendiri tanpa jatuh
Mengambil benda kecil dengan ibu jari dan telunjuk
Mengungkapkan keinginan secara sederhana, contoh: mmimik,
maem, mama,ee
Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
f) Bayi balita usia 18 24 bulan
Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah
Mencoret-coret dengan alat tulis
Membuat nama dan menunjuk satu bagian tubuh dengna benar
Meniru melakukan pekerjaan rumah
 g) Bayi balita usia 2 3 tahun
Berdiri 1 kaki tanpa pegangan selama 2 detik
Meniru membuat garis lurus
Menyatakan keinginan paling sedikit dengan 2 kata
Menyatakan keinginan buang air kecil dan buang air besar
h) Bayi balita usia 3 4 tahun
Berjalan jinjit 5 langkah
Meniru membuat garis melingkar
Mengenal dan menyebutkan paling sedikit 1 warna
Memetuhi peraturan sederhana dalam permainan
i) Bayi balita usia 4 5 tahun
Melompat dengan 1 kaki
Mengancingkan baju dan celana
Bercerita seperti rata-rata anak sebayanya
Menolong dan mengerjakan tangan tanpa bantuan
5) Hasil Observasi Tumabng Bayi dan Balita:
Normal : 3 karakter yang ada
Tidak normal : < 3 karakter Alasan:
..
Ibu tidak tahu perkembangan bayi
Ibu tahu tetapi tidak mau melatih motorik dan Psikomotor
Ibu sibuk / tidak sempat melatih
Lain-lain :

.
f. Status kesehatan Bayi dan Balita
Ispa : Pernah / Tidak
Tindakan yang dilakukan:
......................................
Diare : Pernah / tidak
Tindakan yang dilakukan:
......................................
PKTB : Pernah / tidak
Tindakan yang dilakukan:
......................................
Lain-lain :

.

4. Kesehatan lansia
a. Anggota keluarga lansia : Ada / Tidak Usia .tahun
b. Keluahn penyakit yang diderita : tidak / Ada
Jenis : Hipertensi/ DM / Reumatik / Asma / TBC / Liver / Jantung / Penyakit
kulit /
 Osteoporosis / Lain-lain
c. Tindakan yang dilakukan lansia :

d. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan seimbang
bagi lansia :
1) Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
2) Memberikan makan yang mudah dicerna
3) Menghidangkan makanna yang bervariasi dan berganti-ganti
4) Memotivasi lansia untuk makan sayur dalm porsi besar
5) Memberikan makan sesuai dengna selera
6) Mengurangi makan yang mengandung gula murni, garam dan lemak jenuh
e. Pola makan lansia : Baik ( lebih dari 5 kriteria) / Cukup (3-4 kriteria) / Kurang
(< 3 kriteria)
f. Lansia terbiasa melakukan olahraga :
Tidak, alasan

..
Ya, dalm bentuk : berkebun / berenang / Yoga / jalan-jalan / bersepeda /
Lain-lain
g. Bentuk bantuan yang dibutuhkan di masyarakat : Dana sehat / Kelp.
Lansia / Panti Jompo / Pelayanan Kesehatan / Penyuluhan Kesehatan / Lain-lain
.

5. Kesehatan remaja
a. Mendapatkan informasi terkait kesehatan reproduksi remaja : Pernah /
Tidak Pernah
Bila pernah dari : Sekolah / Orang tua / Media Massa / Teman / Lain-lain

b. Apa yang anda ketahui tentang kesehatan reproduksi remaja?




.
c. Masalah masalah yang pernah dialami selama ini yang berkaitan dengan
kesehatan reproduksi?

6. Riwayat spiritual anggota keluarga

No Nama Kegiatan menjalankan ibadah Keterangan
7. Kesadaran keluarga tentang bahaya HIV/AIDS
a. Pengetahuan tentang HIV /AIDS : Tidak / Tahu, tentang
.
b. Penyakit HIV/AIDS merupakan penyakit menular : Ya / Tidak
c. Penyebab HIV adalah HIV / Kutukan Tuhan / Bakteri / tidak tahu / lain-lain :
..
d. Cara penularan penyakit HIV/AIDS
(1) Hubungan kelamin
(2) Transfusi darah
(3) Bumil kepada anak
(4) lain-lain :
e. Cara penanggulangan penyakit HIV/AIDS
(1) setia pada pasangan, tidak hubungan seks bebas
(2) tidak menggunakan jarum suntik secara bergantian tanpa diseteril terlebih
dahulu
(3) menggunakan kondom bagi penderita HIV/AIDS sebelum melakukan
hubungan seksual
(4) lain-lain : ..
f. Bahaya Penyakit HIV/AIDS
(1) Sangat menular
(2) Belum ada Obatnya
(3) Menyerang system ketahanan tubuh
(4) cepat meninggal dunia
(5) lain-lain :

8. Tanggapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan dan pelayanan social

a. Jenis pelayanan Kesehatan yang paling membantu keluarga dalma mengatasi
masalah kesehatan:
Puskesmas Dukun
Rumah Sakit Balai Pengobatan
Bidan Praktek Dokter Praktek
Perawat/ Mantri Lain-lain :

.
Posyandu
b. Bentuk pelayanan yang diperlukan keluarga dalam membantu mengatasi
masalah kesehatan:
Dana Pelayanan kesehatan yang bermutu
Fasilitas kesehatan yang adekuat Lain-lain :

.
c. Tanggapan keluarga terhadap petugas kesehatan
 Baik / tidak Baik, Saran :

..
d. Keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan/penyuluhan informasi
kesehatan:
Tidak perlu
Perlu secara individu, waktu.., tempat
Perlu secara kelompok, waktu.., tempat
e. Kunjungan petugas kesehatan Puskesmas ke rumah
Pernah, kali Jika dipanggil
Rutin 1 bulan sekali Tidak pernah

9. Masalah penyakit kronis

a. TBC
1) Angggota keluarga yang menderita sakit dengan keluhan batuk lebih dari 3
minggu tidak sembuh-sembuh

Ada, Sudah berobat / Belum berobat, Alasan: Tidak ada

Tidak ada biaya
Jauh dari pelayanan kesehatan
Menganggap penyakit biasa
Mengobati sendiri, .
Lain-lain, .

2) diagnisa tenaga kesehatan tentang batuk lebih dari 3 minggu tidak

sembuh-sembuh:
Ada, / Tidak ada
3) perawatan keluarga yang diberikan kepada anggota keluarga yang yang
menderita batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuh-sembuh (perawatan
penderita TBC)

Menjalankan pengobatan sampai Istirahat yang cukup

tuntas
Memberikan nutrisi yang baik Lain-lain:
..
4) Pengetahuan keluarga tentang perawatan TBC
Baik (> 2 upaya) / Cukup (2 upaya) / Kurang (<2 upaya)
5) Pengetahuan keluarga tetang upaya pencegahan penularan TBC

Menutup mulut pada saat Imunisasi bagi bayi

batuk/bersin
Menyediakan tempat tertutup untuk Menggunakan desinfektan saat
menampung dahak mengepel lantai
Memberikan nutrisi yang bergizi Menjemur alat tidur secara teratur
6) Pengetahuan keluarga tetang penularan TBC
Baik (>5 upaya) / Cukup (3-5 Upaya) / Kurang (<3 upaya)
 b. Masalah Penyakit Kronis yang lain: Kusta / Filariasis
.

10.Dana sehat/JPKM
a. Pengetahuan keluarga tentang dana Sehat atau JPKM:
Tidak tahu / Tahu Tentang : Syarat JPKM/ Pengertian JPKM / Manfaat JPKM
b. Keikutsertaan keluarga dalam dana sehat
Ikut, Bentuk .. / Tidak ikut,
karena
c. Usaha memelihara kesehatan mandiri
(1) menyediakan kotak obat berisi..

(2) Usaha Apotik hidup /TOGA
(3) Lain-lain :

..
d. Keadaan kesehatan keluarga saat kunjungan
N Nama Umur L/P Keadaan Kesehatan Perawatan
o Saai ini

11.Persepsi dan tanggapan keluarga terhadap masalah

a. Persepsi keluarga terhadap masalah yang dihadapi :


b. Tanggapan/ mekanisme coping keluarga terhadap masalah:

12.Perilaku hidup bersih dan sehat keluarga sakinah (PHBSKS)

NO INDIKATOR Ya Tida
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya pada tenaga kesehatan
3. Ibu hamil mengkonsumsi tablet Fe secara teratur
4. PUS mengikuti KB
5. Bayi telah diimunisasi
6. Bayi diberi ASI eksklusif
7. Balita ditimbang secara rutin tiap bulan
8. Buang Air Besar (BAB) di jamban
9. Menggunakan air bersih untuk kebutuhan pokok sehari-hari
10. Tidak ada sampah berserakan
11. Penampungan air (bak mandi, WC, vas bunga, minum burung
dan barang lain di luar rumah) bebas jentik nyamuk
12. Lantai rumah bukan dari tanah dan luasnya sesuai dengan
13. jumlah penghuni
Kebiasaan gosok gigi minimal 2 kali sehari
14. Cuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAB
15. dan kuku
Semua bersih keluarga tidak merokok
anggota
16. Makan buah dan sayur
17. Semua anggota keluarga umur 10 tahun ke atas melakukan
aktivitas fisik setiap hari minimal 30 menit setiap hari
18. Tahu tentang penyakit TBC, HIV AIDS, DBD
19. Menjadi anggota JPKM (askes, dana sehat, jamsostek,
20. jamkesos, askeskin,
Memiliki TOGA dll)
atau persediaan obat di rumah/kotak obat
21. Sholat berjamaah dalam keluarga setiap hari
22. Membaca A-Quran setiap hari
23. Melaksanakan puasa wajib dan sunah
24. Mengeluarkan zakat, infaq dan sodakoh secara rutin
25. Mempunyai tabungan haji
26. Memiliki biaya anggaran/tabungna untuk biaya sekolah
27. Semua anggota keluarga minimal telah menempuh pendidikan
28. wajib 9 tahun
Ada jam wajib belajar dalam keluarga
29. Memberikan pendidikan nonformal seperti TPA dan kelompok
30. belajar
Memiliki tabungan untuk keperluan mendadak
31. Anggota keluarga aktif dalam kegiatan masyarakat/ kegiatan
32. social
Membiasakan makan dalam keluarga
33. Melaksanakan rekreasi minimal 1 kali dalam 1 tahun
34. Tidak terjadi KDRT
35. Telah memiliki kartu keluarga/ KTP/SIM
36. Menghindari melihat TV yang dapat mempengaruhi
perkembangan psikologi anak (ex: sinetron, film kekerasan, dll)
Keterangan :
19 : Merah
10 18 : Kuning
19 27 : Hijau
28 36 : Biru
 13.Penilaian Rumah Sehat
Has
N Komponen Nila Bobo il
Kriteria
o dinilai i t Nila
i
I Komponen 25
Rumah
A Langit-langit 1 Tidak ada 0
2 Ada, kotor dan rawan kecelakaan 1
3 Ada, bersih dan tidak rawan 2*
kecelakaan serta tinggi tidak kurang
dari 2,75 m
B Dinding 1 Bukan tembok (Non Permanen) 1
2 Semi permanent 2*
3 Permanen/ papan kedap air 3
C Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/ plesteran yang retak atau 1
berdebu
3 Diplester/ Ubin/ Keramik sebagian 2*
4 Diplester/Ubin/ Keramik seluruhnya 3
D Jendela kamar 1 Tidak ada 0
tidur dan ruang 2 Ada 1*
keluarga
E Pintu 1 Ada pintu utama dan pintu belakang 1
2 Ada pintu ruang tidur 2*
3 Ada pintu setiap ruang/kamar 3
F Ventilasi 1 Ada, luas <10% luas lantai 0
2 Ada, luas 10% luas lantai 1*
3 Ada, luas >10% luas lantai 2
G Lubang asap 1 Tidak ada 0
dapur 2 Ada 1*
3 Ada asap dapur keluar dengan 2*
sempurna
H Pencahayaan 1 Tidak terang,tidak dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang 1
3 Terang, tidak silau dapat untuk 2*
membaca
I Kamar 1 Digunakan bersama untuk seluruh 0
keluarga, terbuka, tidak tertutup
2 Tertutup tirai terpisah antara orang 1*
tua, anak laki-laki dan perempuan
3 Tertutup pintu terpisah antara orang 2
tua, anak laki-laki dna perempuan
J Mushola pribadi 1 Tidak ada ruangna khusus untuk 1
sholat
2 Ada tempat khusus untuk sholat, 2*
 dibatasi tirai
3 Ada ruang khusus dan permanen 3
untuk sholat
JUMLAH
Nilai x Bobot
II Sarana 25
Sanitasi
A Sarana air 1 Ada,bukan milik sendiri 1
bersih
Sumur gali 2 Ada, milik sendiri 2*
2. SPT
3. PAM 3 Ada, milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
B Jamban (Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, tidak memenuhi syarat 1
kotoran) 3 Ada dan memenuhi syarat 2*
C SPAL (Sarana 1 Tidak ada 0
Pembuangan 2 Ada, jarak dengan sumber air <10 1
Air Limbah) m
3 Ada, jarak dengan sumber air 10 2*
m atau dialirkan ke riol kota
D Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air dan tidak 1
sampah/tempat tertutup
sampah 3 Ada, kedap air dan tidak tertutup 2*
4 Ada, kedap air dan tertentu 3
JUMLAH
Nilai x Bobot
III Perilaku 31
Penghuni
A Membuka 1 Tidak pernah 0
jendela kamar 2 Kadang-kadang 1
tidur dengan 3 Setiap hari dibuka 2*
ruang keluarga
B Membersihkan 1 Tidak pernah 0
rumah dan 2 Kadang-kadang 1
halaman 3 Setiap hari 2*
C Membuang 1 Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ 0
tinja (kotoran halaman/ sembarangan
manusia) 2 Kadang-kadang ke jamban 1
semua anggota 3 Setiap hari ke jamban 2*
keluarga
D Membuang 1 Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ 0
sampah halaman/ sembarangan
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3 Setiap hari ke tempat sampah 2*
E Menguras, 1 Tidak pernah 0
menutup dan 2 Satu minggu sekali 1*
mengubur 3 Lebih dari 1 kali dalam 1 minggu 2
 JUMLAH
Nilai x Bobot
IV Lain-Lain 19
A Kepadatan 1 < dari 8 m2 per orang 1
Penghuni 2 > dari 8 m2 per orang 2*
B Tikus 1 Ada 1
2 Tidak ada 2*
C Lalat 1 > 5 ekor 1
2 5 ekor 2*
D Kecoa 1 Ada 1
2 Tidak ada 2*
E Nyamuk 1 Ada 1
2 Tidak ada 2*
F Kandang ternak 1 Tidak terpisah dari rumah 0
2 Terpisah dari rumah, jarak <10m 1
3 Terpisah dari rumah, jarak >10m 2*
JUMLAH
Nilai x Bobot
TOTAL
Keterangan:
1. Cara Menghitung hasil Penilaian = Nilai x Bobot
2. Interpretasi hasil penilaian rumah
a. Rumah sehat = 1.157
b. Rumah tidak sehat = < 1.157
*Syarat minimal rumah sehat

14.Penilaian Keluarga Sadar Gizi

No Indikator Ya Tidak

1. Keluarga makan aneka ragam makanan

2. Keluarga (Ibu hamil dan Balita) memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara menimbang BB
3. Keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam
makanan sehari-hari
4. Ibu hanya memberi ASI sampai umur 6 bulan
5. Keluarga biasa makan pagi
6. Keluarga mengkonsumsi suplemen gizi bagi yang
membutuhkan