FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA

MASA REMAJA DENGAN AMENOREA

Tanggal MRS :-
Tanggal Pengkajian : 02/01/2022
No. Registrasi : 002
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM FM
Pengkaji : Fuji Mahfujiah

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Anak : Nn. P
Usia : 16 th
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA
2. Identitas Orang tua
Nama ibu : Ny. A Nama Ayah : Tn.Y
Usia Ibu : 45 Th Usia Ayah : 50 th
Suku ibu : Sunda Suku ayah : Sunda
Pekerjaan ibu : IRT Pekerjaan Ayah : wiraswasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Kp. Caringin Desa caringin Kec Labuan
3. Alasan datang
Ingin memeriksakan kondisinya
4. Keluhan utama
Tidak menstruasi sudah 3 bulan belum pernah berhubungan intim
dengan laki-laki, berat badan turun dan merasakan khawatir karena tidak
menstruasi.
5. Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 Hari
Banyak : 2x sehari ganti pembalut
Sifat darah : Merah encer tidak bergumpal
Nyeri haid : Tidak ada
Flour albus : Tidak ada
HPHT : 02/10/2021
6. Riwayat Kesehatan
- Riwayat penyakit keturunan : Alergi (-), Riwayat penyakit
keturunan : Asma (-), darah tinggi (-), DM (-)
- Riwayat kesehatan sekarang : Tidak sedang sakit, tidak
mempunyai riwayat penyakit sistemik yang diderita
7. Riwayat Psikososial
Tidak ada masalah dengan keluarga namun sedang mempunyai masalah
dengan teman dan pacarnya karena pacarnya ketahuan selingkuh dengan
teman sekolahnya, saat ini masih merasa kesal pada teman dan pacarnya.
8. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola Istirahat
Tidur siang : 30 menit
Tidur malam : 7 jam
b) Pola aktifitas
 kegiatan sehari hari melakukan kegiatan rumah, seperti mencuci
baju, mengepel dan menyapu, dan belajar mandiri di rumah karena
sedang libur semester.
c) Pola Eliminasi
BAK : 6 x sehari
BAB : 1x sehari
d) Pola Nutrisi
Makan 1x sehari, porsi sedang, dengan lauk pauk, dengan sayur
mayur.
Minum air bening 6-7 gelas / Hari
e) Pola Kebiasaan
Tidak ada
f) Pola personal Hygiene
Ganti pakaian dalam : 3x sehari
Mandi : 2x sehari
Keramas : 3x seminggu
Ganti baju : 2-3x sehari
Cara membersihkan alat genital: Setelah BAB/BAK : langsung
mengeringkan setelah BAB/BAK

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Denyut Nadi : 84 x/menit
Frekuensi Nafas : 22 x/ menit
Suhu tubuh : 36℃
3. Pemeriksaan status Gizi
Berat Badan : 42 kg
 Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 20,5 (Normal)
LILA : 23,5 cm
Lingkar perut : 73 cm
4. Pemeriksaan Fisik :
Wajah : Tidak pucat
Mata : Sklera : tidak kuning, konjungtiva: kemerahan
Telinga : Bentuk: Simetris, Kebersihan: bersih, Polip: Tidak ada,
Hidung : tidak ada riwayat sinus, simetris, tidak ada benjolan
Mulut : tidak ada karies, tidak ada stomatitis
Leher : kelenjar tiroid (-), kelenjar limfe (-), Vena Jugularis (-)
Dada : Tidak dilakukan
Ambomen : Bentuk : simetris, bekas luka (-), Turgor kulit (-),
Tidak ada nyeri tekan pada perut bagian bawah
Ekstremitas atas : Baik
Ekstremitas bawah : oedema : (-), Varices (-), Reflek patella kanan (+),Kiri (+)
Anogenitalia : (Tidak dilakukan pemeriksaan)
5. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama Hasil Nilai Nama Hasil Nilai
Pemeriksaan Normal Pemeriksaan Normal
Darah Lengkap Faal Hati
Golongan darah Albumin
SGOT
Trombosit SGPT
Eritrosit Gula Darah
Leukosit GDS
Hemoglobin 11.5 Plano Test
gr%

b. Hasil pemeriksaan penunjang lainnya : Tidak dilakukan

C. Analisis Data
Nn. P Remaja umur 16 Tahun dengan gangguan reproduksi Amenorea
Skunder
Masalah : Cemas

D. Penatalaksanaan
1. Bina hubungan baik. Evaluasi : Sudah terbina
2. Menggunakan APD. Evaluasi : APD sudah digunakan
3. Melakukan informed consent. Evalusai : Sudah dilakukan
4. Memberitahu pada pasien hasil pemeriksaan yaitu TD 110/70 mmHg,
pernafasan 22 x/menit, nadi 84 x/menit, suhu 36ºc. Evaluasi : pasien
sudah mengetahuinya.
5. Memberitahu bahwa sekarang mengalami Amenorea sekunder yaitu
tidak menstruasi selama 3 bulan. Evaluasi: pasien mengetahuinya.
6. Memotivasi pasien agar tetap tenang dan jangan terlalu di pikirkan
tentang masalah pacarnya yang selingkuh dengan teman sekolahnya.
Evaluasi : pasien termotivasi dan akan berusaha melupakan
masalahnya.
7. Memberitahu penyebab Amenorea sekunder yang dialami pasien
yaitu karena ketidak stabilan hormonal yang diakibatkan kecemasan
yang berlebihan yang dirasakan oleh pasein, penurunan berat badan
dan pola makan yang tidak baik. Evaluasi : pasien mengetahuinya
dan mengerti penyebab amenorea skunder yang sedang dialaminya.
8. Menganjurkan agar pasein jangan khawatir yang berlebihan karena
rasa khawatir yang berlebihan akan menimbulkan stres sehingga
mempengaruhi hormonal yang akan membuat ketidakstabilan
hormon sehingga tidak datang menstruasi setiap bulannya. Evaluasi
: pasein mengerti dan tidak akan merasa khawatir lagi karena takut
mengganggu hormonalnya.
9. Memberitahu cara mengatasi amenorea skunder yaitu agar
menghindari stress, harus makan makanan menu gizi seimbang dan
pola makan yang teratur, olahraga teratur dan istirahat yang cukup.
Evaluasi : pasien mengerti dan akan melakukannya
 10. Memberikan terapi vitamin B.komplek diminum 1 kali sehari
setelah makan dan diminum menggunakan air bening atau jus dan
jangan meminumnya dengan susu, teh atau kopi karena akan
menghambat penyerapan obat . Evaluasi : pasien mengerti dan akan
meminum obat sesuai yang sudah dijelaskan.
11. Memberitahu bahwa minum air bening 6-7 gelas (gelas belimbing
200 ml) perhari itu kurang dan menganjurkan minum air bening lebih
dari 10 gelas (gelas belimbing 200 ml) perhari agar kebutuhan
cairan tubuh terpenuhi. Evalusai : Pasien bersedia minum 10 gelas
perhari atau lebih.
12. Menganjurkan untuk kunjungan ulang 1 bulan kemudian jika masih
belum menstruasi dan rencananya akan dikonsultasikan ke dokter
umum di puskesmas jika butuh penanganan serius akan di rujuk ke
RSUD Pandeglang ke Poli Kandungan (dokter spesialis kandungan)
atau segera konsultasi kembali jika ada keluhan. Evaluasi : Pasien
bersedia.
13. Melakukan pendokumentasian.Evaluasi : Sudah didokumentasikan.

Pandeglang, 02 Februari 2022

Pengkaji,

Fuji mahfujiah

DOKUMENTASI :