Studi kasus:

Ny.W datang ke RSD Kolonel Abundjani Bangko tanggal 05 Juni 2021.Umur 23 tahun,
G2 P1 A0 , HPHT : 02-05-2021. Hamil 9-10 minggu Pasien mengeluh mual muntah,
nafsu makan berkurang, badan lemas.

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Hari / Tanggal : Sabtu / 12 Juni 2021

Waktu Pengkajian : 12.00 WIB

Tempat Pengkajian : RSD Kolonel abundjani Bangko, Ruang   Kebidanan

Nama Pengkaji : Fadzilatul Rahmawati

A. SUBJEKTIF
1. Identitas Klien

Nama : Ny W Nama Suami : Tn.R

Umur : 23 tahun Umur : tahun

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan :SMP Pendidikan : SMA

Bangsa :Indonesia bangsa :Indonesia

Alamat : Btn Kota Mandiri, Sungai Ulak Kab. Merangin Prov.   Jambi

2. Alasan datang:
Ibu merasakan tidak nyaman dengan keadaan tubuhnya saat ini
3. Keluhan utama :
Ibu mengatakan Mual dan muntah lebih dari 10x
4. Riwayat kesehatan
a. Penyakit kesehatan dahulu
 1. Penyakit kardiovaskular : tidak ada
2. Hipertensi :tidak ada
3. Diabetes militus :tidak ada
4. Malaria :tidak ada
5. Asma :tidak ada
6. Hiv/aids :tidak ada
7. Pernah/poprasi dinding abdomen/sc :tidak ada
8. Oprasi lain :tidak ada
b. Riwayat kesehatan keluarga
1. Penyakit kardiovaskular : tidak ada
2. Hipertensi :tidak ada
3. Diabetes militus :tidak ada
4. Malaria :tidak ada
5. Asma :tidak ada
6. Hiv/aids :tidak ada
7. Keturunan kembar :tidak ada
5. Riwayat obstetrik
a. Riwayat haid
1. Menarche :13 tahun
2. Siklus :28 hari
3. Lama :7 hari
4. Banyaknya :3x ganti pembalut
5. Sifat darah ‘ :merah segar
6. Disminorea :tidak ada
7. Flour albus :tidak ada
8. Hpht : 02-05-2021
9. Hpl :09-02-2021
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
No Tgl/ Usia Jenis Tempat Penyulit Jenis BB/PB Keadaan Nifas
ThLahir anak
Kehamilan Persalinan Persalinan/ Kelami
Anak
Penolong n

1. 02-07- 2 thn normal Bidan Tidak ada Laki- 3000 sehat baik
2018 laki

2. Hamil ini

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. G2P1A0
2. Frekuensi ANC
a. ANC dimana, brapa kali :bidan/2x
b. Pp test, tgl : 02-05-2021/positif
c. Keluhan/masalah :mual muntah
d. Obat/ sulpement :tablet fe, vitamin
e. Nasehat/penkes yang di berikan: ketidaknyamanan pada TM 1
f. Imunisasi :-
6. Riwayat Perkawinan
a. Status Pernikahan : suami yang ke :1

:Istri yang ke :1

b. Lamanya pernikahan : + 3 tahun

7. Riwayat KB terakhir
a. Jenis kontrasepsi : tidak ada
b. Lama penggunaan : tidak ada

8. Aktivitas sehari-hari
a. Pola Nutrisi
 1. Pola makan (frekuensi) : tidak ada perubaha
2. Jenis makanan yang dikonsumsi : nasi, sayur dan lauk pauk
3. Jenis makanan yang tidak disukai : ikan laut
4. Perubahan porsi makan : tidak ada perubahan
5. Alergi terhadap makan (jenis) : tidak ada
b. Eliminasi
1. BAB
a. Frekuensi : 1 kali/ hari
b. Konsistensi : kuning lembek dan tidak ada keluhan
2. BAK
a. Frekuensi : 5-6 kali /hari
b. Warna : jernih, tidak ada keluhan
c. Pola istirahat dan tidur Tidur malam
1. Tidur siang : 1-2 jam
2. Kebiasaan hidup sehari-hari : menyapu, mengepel, memasak
3. Obat-obatan / jamu : tidak minum
4. Alergi terhadap obat : tidak ada
5. Merokok : tidak dan bukan perokok pasif
6. Minuman beralkohol : tidak
7. NAPZA : tidak ada
d. Aktivitas sehari hari .
1. Hubungan seksual : Seperti biasanya
2. Hubungan seks dalam kehamilan : masih dilakukan
3. Keluhan : tidak ada
e. Personal hygiene
1. Mandi : 2 kali/hari
2. Ganti pakaian dalam dan luar : 2-3 kali/hari
3. Irigasi vagina : tidak dilakukan

B. OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda vital
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Pernafasan : 18 x/menit
d. Suhu : 37° C
4. TB : 156 cm
5. BB sebelum hamil : 55 Kg
6. BB sekarang : 53 Kg
7. LILA : 25 cm
8. Pemeriksaan fisik
a. rambut : bersih
b. muka : pucat, tidak ada closma gravidarum
c. oedma : tidak ada
d. mata - konjungtiva : tidak pucat

- sclera : tidak kuning

e. Hidung
-Pengeluaran : tidak ada

-Polip : tidak ada

-Telinga : kebersihan bersih.

f. Mulut/Gigi :Caries (-)

g. Leher
-Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada Pembesaran kelenjar -
getah bening : tidak ada Pembesaran venaJugularis
: tidak ada
h. Dada :Retraksi dinding dada:tidak ada
i. Bunyi pernafasan : tidak ada
j. Payudara

Bentuk : normal
 Puting susu : menonjol

Areola : hitam

Pengeluaran : tidak ada

Benjolan : tidak ada

Tanda-tanda retraksi : tidak ada

Kebersihan : terjaga

Lain-lain : tidak ada

k. Perut

Inspeksi :

Bekas luka operasi : tidak ada

Bentuk perut : Bulat

Braxthonshick/kontraksi : tidak ada

Palpasi :

TFU (Mc Donald) : belum dilakukan

Leopold I : belum dilakukan

Leopold II : belum dilakukan

Leopold III : belum dilakukan

Leopold IV : belum dilakukan

TBJ :-

Auskultasi : -

l. Ekstremitas : Telapak tangan: tidak pucat

Varices : tidak ada

 Refleks Patella : +/+

7. Pinggang : Nyeri ketuk : tidak ada

9. Pemeriksaan Genital
a. Pemeriksaan genital eksternal
1. Labia mayora : tidak dilakukan
2. minora : tidak dilakukan
3. Urifisium uretra : tidak dilakukan
4. Vulva : tidak dilakukan
5. Varices : tidak dilakukan
6. Anus (haemoroid) : tidak ada
b. Pemeriksaan penunjang
1. Darah : HB : 14,7 gr%
2. Gol darah :B
3. Gula darah sewaktu : 113 gr/dL
4. USG : sudah dilakukan, hasil : G2 P1 A0
hamil 9-10 minggu
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. INTERPRESTASI DATA
Ny.w, usia G2 P1 A0, usia kehamilan 9-10 minggu janin tunggal hidup intra uteri teraba
ballotment dengan HEG

B. MASALAH POTENSIAL
Dehidrasi

C. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter Sp.OG

D. PERENCANAAN
1. Lakukan informad consent.
2. Lakukan pemeriksaan dan beritahu hasilnya.
3. Lakukan pemasangan cairan infus.
4. Anjurkan ibu untuk mengatur pola makan dan minum.
5. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
6. Beri posisi yang nyaman.
7. Kolaborasi dengan Dokter SPOG.
8. Lakukan pendokumentasian.

E. PELAKSANAAN
1. Melakukan informad consent
2. Melakukan pemeriksaan ibu, hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu Keadaan umum :
Sedang
Td : 110/80 mmhg Nadi : 80 x/i

Suhu : 37C Pernafasan : 18 x/i

3. Memasang cairan infus

4. Menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering dan minum kurang lebih 2 liter perhari
 5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
6. Memberikan posisi yang nyaman.
7. Melakukan Kolaborasi dengan Dokter SPOG
8. Melakukan pendokumentasian

F. EVALUASI
1. Informed consent telah di lakukan
2. Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan dan akan melakukan apa yang sudah
diberitahukan
3. Ibu sudah dipasangkan infus
4. Ibu sudah mulai makan sedikit-sedikit, tapi sering.
5. Ibu sudah istirahat.
6. Ibu merasa nyaman dengan posisi saat ini
7. Sudah melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG
8. Pendokumentasian telah dilakukan

SOAP Hari/Tanggal : Minggu, 13-06-2021, Pukul: 21.00 Wib

S:
Ibu mengeluh mual muntah
O:
a. K/U : Sedang
b. TD 100/80 mmHg,N 78x/m,S 37,1ºC dan Rr 20x/menit
c. Muka : pucat, tidak ada closma gravidarum
Assesment
Ny.w, usia G2 P1 A0 umur kehamilan 9-10 minggu janin tunggal hidup intra uteri,
Ballotement (+) dengan HEG
Planning
a. Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu saat ini mulai membaik.
b. Menganjurkan ibu makan sedikit tapi sering dan banyak minum air putih
c. Memberikan obat sesuai therapy dokter yaitu drip neurobion dengan RL,
 inj.Ondansentron dan menganjurkan ibu meminum obat paracetamol tab dan tablet Fe
d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat
e. Kolaborasi dengan dokter

SOAP Hari/Tanggal : Senin, 14-06-2021, Pukul: 07.00 Wib

S:
Ibu mengeluh mual muntah
O:
a. K/U : Sedang
b. TD 100/70 mmHg,N 78x/menit,S36,5ºCdan Rr 18x/menit

Assesment
Ny.W G2 P1 A0 usia kehamilan 9-10 minggu janin tunggal hidup intra uteri, Ballotement
(+) dengan HEG

Planning
a. Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu saat ini mulai membaik.
b. Menganjurkan ibu makan sedikit tapi sering dan banyak minum air putih
c. Memberikan obat sesuai therapy dokter yaitu inj.ondansentrone 1x1
d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat
e. Kolaborasi dengan dokter