MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PRAKTIK KOLABORASI

INTERPROFESIONAL PADA IBU BERSALIN PADA NY. M UMUR 33

TAHUN DENGAN VAGINAL BIRTH AFTER CAESAREAN DI KLINIK
BIDAN PUTRI, S. ST. MKM PADA TAHUN 2020

Ny. M usia 33 tahun hamil anak kedua usia kandungan 39 minggu 3 hari, HPHT

26 Februari 2020 sedang melakukan kunjungan di Klinik Bd. Putri, S. ST.MKM

pada tanggal 28 November 2020, Ibu datang dengan mengeluhkan rasa kencang-

kencang sejak malam hari dan terasa lebih sering dan kuat. Ibu mengatakan ini

kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran, anak pertama lahir pada tahun

2014, cukup bulan, SC, di tolong oleh dokter di RS, penyulit karena ketuban

kering dan gawat janin, BB 3100 gram, PB 49 cm. Ibu tidak memiliki Riwayat

penyakit keturunan, BB sebelum hamil : 67 kg, BB sekarang: 77 kg, TB : 157 cm,

LILA : 29 cm, Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 90x/m,

Pernafasan : 22 x/m, Suhu : 37,2 ºC. Hasil dari palpasi perut diperoleh bahwa

presentasi janin adalah kepala, puki, TFU : 37 cm dan DJJ : 140 x/menit, hasil

dari cek laboratorium Hb Ny. M 11,2 gr%. Pada kasus ini bidan berkolaborasi

dengan dokter untuk mendeteksi keadaan Ny. M dan menanganinya secara dini.
IDENTITAS

Nama Istri : Ny. M Nama Suami : Tn. K

Umur : 33 tahun Umur : 40 tahun

Suku : Betawi Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Pulogadung

Nikah : 1 X / ± 20 tahun

KALA I
Tanggal Pengkajian : 28 November 2020
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB

Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran. Ibu

datang dengan mengeluhkan rasa kencang-kencang sejak malam hari dan terasa

lebih sering dan kuat. Hari pertama haid terakhir tanggal 27 Februari 2020. Ibu

mulai merasakan pergerakan janinnya pertama kali pada usia kehamilan kurang

lebih 20 minggu. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : dirasakan kuat oleh ibu

>10x dalam sehari, aktivitas sehari-hari Istirahat siang tidur siang ± 1 jam, tidur

malam ± 8-9 jam, pekerjaan ibu rutin mengerjakan pekerjaan rumah tangga, pola

seksualitas tidak ada masalah. Pola eliminasi (BAK) > 10 x/hari, warna jernih,

BAB 1 kali sehari konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan. Ibu sudah
mendapatkan suntikan TT lengkap. Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik 3

bulan selama 5 tahun. Ibu dan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menurun

seperti hipertensi, diabetes melitus, asma, dan penyakit jantung. Riwayat

kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Ibu mengatakan ini merupakan

kehamilan kedua, anak pertama lahir pada tahun 2014, lahir secara SC, lahir

cukup bulan, di RS, ditolong oleh dokter, BB : 3100 gram, PB : 49 cm, jenis

kelamin perempuan dan mendapatkan ASI eksklusif, keadaan anak baik umur 6

tahun.

Data Objektif (O)

Keadaan umum ibu baik, Kesadaran composmentis

Pemeriksaan antropometri :

BB sebelumnya : 67 kg, BB sekarang: 77 kg, TB : 157 cm, LILA : 29 cm,

Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 90x/m, Pernafasan :

22 x/m, Suhu : 37,2 ºC

Pemeriksaan fisik :

Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada kotoran/ketombe, rambut sehat

Wajah : ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema

Mata : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva berwarna merah muda

dan sklera tidak icterus

Telinga : bersih tidak ada serumen

Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada sariawan, ada caries pada gigi

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Payudara : Simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada areola

mammae, putting susu menonjol, tidak ada benjolan dan nyeri

tekan

Abdomen : Terdapat linea nigra, striae alba dan terdapat luka bekas operasi

dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

Palpasi :

Kontraksi : ada, TFU : 37 cm, Leopold I : teraba bagian janin

besar, lunak, tidak melenting yaitu bokong, Leopold II : pada

perut ibu bagian kiri teraba bagian janin Panjang, keras, seperti

papan yaitu punggung. Pada perut ibu bagian kanan teraba

bagian terkecil janin yaitu ekstremitas. Leopold III : teraba

bagian janin bulat, keras, melenting yaitu kepala. Leopold IV :

bagian terbawah janin belum masuk PAP. DJJ : 140 x/menit,

His : 3 kali dalam 10 menit lamanya 35 detik.

Genitalia : vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada kondiloma, tidak

ada pembengkaan kelenjar bartholini. Dilakukan pemeriksaan

dalam, dinding vagina : licin, tidak ada massa, portio : tipis,

lunak, Ø : 8 cm, selaput ketuban : utuh, presentasi : kepala,

posisi : UUK kiri depan, penurunan : Hodge II, penyusupan :

tidak ada, presentasi rangkap : tidak ada

Anus : tidak ada hemoroid

Ekstremitas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises, tidak terdapat

oedema pada kedua kaki, refleks patella kiri (+) kanan (+)
 Pemeriksaan Penunjang, HB 12 gram/dl, Urine: reduksi (-), protein (-),

Golongan Darah: A.

A : Ny. M umur 33 tahun G2P1A0 usia kehamilan 39 minggu 3 hari inpartu

kala I fase laten dengan bekas operasi. Janin tunggal, hidup, intra uterine,

presentasi kepala.

P :

1. Membina hubungan baik dan saling percaya dengan klien dan keluarga

dengan senyum sapa salam sopan santun

(hubungan baik telah terbina)

2. Melakukan dan menjelaskan tentang informed consent dengan klien

dan keluarga

(ibu mengerti mengenai informed concent)

3. Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan saat ini kepada klien dan

keluarga bahwa kehamilannya normal, Ibu dan Janin sehat, tekanan

darah 110/70 mmHg, nadi 90 x/menit, suhu 37,2C, dan pembukaan 8

cm, DJJ (+) 140 x/menit, teratur dan kuat (puki), dan Janin tunggal,

hidup intrauterine dengan presentasi kepala.

(ibu mengerti hasil pemeriksaan fisik)

4. Melakukan kolaborasi dengan Dokter Untuk melakukan diskusi tentang

diagnosa, melakukan kerjasama dalam asuhan kesehatan, saling

berkonsultasi atau komunikasi serta masing-masing bertanggung jawab

pada pekerjaannya.

(telah dilakukan kolaborasi dengan dokter)

 5. Memberikan Ibu makanan dan minuman seperti biasa, contohnya roti

dan air putih atau teh manis

(ibu mau makan dan minum)

6. Menganjurkan Ibu untuk berkemih sebelum menjalani persalinan

supaya tidak menghambat penurunan kepala janin dan mengukur

jumlah urin dengan cara menampungnya pada tempat yang telah

disediakan.

(ibu mengerti dan mau melakukan apa yang

7. Mengobservasi DJJ, His dan nadi 30 menit kemudian dan suhu 2 jam

kemudian serta TD dan pembukaan 4 jam kemudian kecuali jika ada

indikasi.

(observasi telah dilakukan)

8. Mendokumentasikan hasil dokumentasi dalam bentuk SOAP

(hasil pemeriksaan telah didokumentasikan)

KALA II
Tanggal Pengkajian : 28 November 2020
Waktu Pengkajian : 11.00 WIB

S : Ibu mengatakan ada dorongan kuat seperti akan buang air besar dan
ingin segera meneran.
O : Keadaan Umum : Baik Keadaan Emosional : Stabil
Kesadaran : Composmentis
His : 5 kali dalam 10 menit lamanya 45 detik

DJJ : 144 x/menit

 Periksa Dalam :

Dinding vagina : Licin, tidak ada massa

Portio : Tidak teraba

Ø : 10 cm

Selaput ketuban : (-) pecah spontan

Presentasi : Kepala

Posisi : UUK kiri depan

Penurunan : Hodge III+

Penyusupan : Tidak ada

Presentasi rangkap : Tidak ada

Terlihat tanda Kala II : Adanya dorongan ingin meneran, tekanan pada

anus, perineum menonjol, vulva dan anus membuka

A : G2P1A0 usia kehamilan 39 minggu 3 hari inpartu kala II. Janin tunggal,

hidup, intra uterine dengan presentasi kepala.

P :

1. Memberitahu Ibu dan keluarga bahwa Ibu dalam proses persalinan dan

hasil pemeriksaan pembukaan sudah lengkap dan keadaan Ibu dan janin

baik.

(ibu dan keluarga mengerti)

2. Menganjurkan Ibu untuk memilih posisi persalinan yang nyaman

seperti setengah duduk, berdiri, jongkok, miring kiri dan merangkak

serta mengajarkan tehnik relaksasi yang baik.

(ibu telah memilih posisi persalinan)

 3. Memberikan dukungan kepada Ibu dan keluarga serta tetap

mendampingi selama persalinan.

(ibu telah mendapat dukungan dari suami dan keluarga)

4. Menghadirkan pendamping persalinan yaitu suami atau keluarga Ny. M

agar ibu merasa nyaman saat persalinan.

(suami ny. M mendampingi ibu selama proses persalinan)

5. Memakai APD

(telah memakai APD)

Mempimpin persalinan dengan APN

a. Pukul : 11.30 WIB

Bayi lahir spontan, menangis kuat, gerakan aktif, warna kulit

kemerahan, jenis kelamin : perempuan

BB : 3.000 gram

PB : 48 cm

(bayi telah lahir spontan)

b. Keringkan bayi dengan handuk kering dan hisap lendir

(bayi telah di keringkan dan lendir telah di hisap)

c. Melakukan palpasi uterus untuk memastikan janin tunggal, kontraksi

baik dan kandung kemih kosong.

(palpasi telah dilakukan)

KALA III
Tanggal Pengkajian : 28 November 2020
Waktu Pengkajian : 11.30 WIB
S : Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya

O : Keadaan Umum : Baik Keadaan Emosional : Stabil

Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg S : 37C N : 86 x/menit
Tinggi Fundus uteri : Sepusat
Kontraksi : Baik
Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : ± 200 cc
Tanda- tanda pelepasan plasenta : Adanya kontraksi, uterus berglobuler,
tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah secara tiba-
tiba.
A : P2A0 partus kala III

P :

1. Menginformasikan kepada Ibu bahwa plasenta belum lahir

(ibu mengerti informasi yang disampaikan bidan)

2. Memberitahu Ibu bahwa mulesnya disebabkan dari uterus atau rahim

yang sedang berkontraksi untuk melepaskan plasenta dari dinding

Rahim.

(ibu mengerti mengenai keadaanya)

3. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10 unit IM di sepertiga paha

kanan bagian luar.

(oksitosin telah disuntikkan)

4. Melakukan PTT dengan tangan kanan bila ada his dan tangan kiri

kearah dorso cranial kemudian lahirkan plasenta brand Andrew

(Plasenta lahir lengkap pukul 11.35 WIB)

 5. Melakukan massase fundus uteri dan eksplorasi sisa plasenta

(masasse dan eksplorasi telah dilakukan)

6. Menilai kelengkapan plasenta

(Plasenta lengkap : Selaput plasenta utuh, koteledon lengkap, diameter

plasenta 18 cm, tebal 2 cm, panjang tali pusat 50 cm, insersi tali pusat

sentralis)

7. Melakukan IMD dengan meletakan bayi tengkurap di dada ibu agar ada

kontak kulit antara ibu dan bayi.

(IMD telah dilaksanakan)

8. Mendokumentasikan hasil dokumentasi dalam bentuk SOAP

(hasil pemeriksaan telah didokumentasikan)

KALA IV
Tanggal Pengkajian : 28 November 2020
Waktu Pengkajian : 11.35 WIB

S : Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya

O : Keadaan Umum : Baik Keadaan Emosional : Stabil

Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg S : 37C N : 86 x/menit
Tinggi Fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik
Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : ±50 cc
A : P2A0 partus kala IV

P :
1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan saat ini bahwa
ibu dalam keadaan baik.
(ibu mengerti apa yang disampaikan bidan)
2. Membereskan dan merendam alat-alat ke dalam larutan klorin 0,5 %
selama 10 menit.
(alat telah direndam dan dibereskan)
3. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase fundus uteri selama 15
detik.
(ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dianjurkan bidan)
4. Membersihkan ibu dari darah dengan air DTT, memakaikan pembalut,
celana dalam dan pakaian ibu.
(ibu telah dibersihkan dan menggunakan pakaian)
5. Membersihkan tempat tidur dengan klorin 0,5 % dan air DTT
(tempat tidur telah dibersihkan)
6. Memenuhi kebutuhan nutrisi, minum, eliminasi dan mobilisasi ibu.
(ibu telah memenuhi kebutuhan nutrisi, eliminasi dan mobilisasi)
7. Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan bahwa Ibu dalam keadaan baik-
baik saja.
(ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan)
8. Menganjurkan Ibu untuk melakukan IMD
(IMD telah dilakukan)
9. Mengobservasi TTV, kontraksi, TFU, perdarahan dan kandung kemih
setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 2 jam kedua.
TTV : TD : 120/80, N : 86 x/menit, S: 36,5 oC.
(observasi telah dilakukan).
10. Memberikan Ibu motivasi untuk menyusui bayinya serta memberitahu
manfaat ASI esklusif.
(ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dianjurkan bidan)
11. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam bentuk SOAP
(hasil pemeriksaan telah didokumentasikan)