LEMBAR DOKUMENTASI SINGKAT PASIEN (SOAP) BAYI BARU LAHIR DENGA

Tempat: PMB Indah S Tanggal : 10-06-2021 Pukul : 06.00 WIB

Data Subyektif
1. Identitas bayi
Nama : By Ny.S
Lahir tanggal : 10-06-2021
Anak ke :2
Jenis kelamin : Perempuan
Identitas ibu/ayah
Nama Klien : Ny” D/Tn”M”
Umur : 26 tahun/28 tahun
Agama : Islam/Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Jawa
S Pendidikan : SMA/SMP
Pekerjaan : IRT/wiraswasta
Alamat : Bomo
2. Keluhan utama
Keadaan bayi sudah membaik, sudah bisa menghisap putting susu dan
menelan dengan baik
3. Riwayat Persalinan
Tanggal lahir 10 juni 2021, pukul 05.00 WIB di rumah bidan, penolong
persalinan bidan, jenis persalinannya normal. Bayi lahir cukup bulan, jenis
kelamin perempuan, dan menangis spontan berat lahir 2200 gr, PB 48 cm
4. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah/ sedang menderita penyakit
seperti hepatitis, HIV, TBC, jantung, asma, hipertensi, dan diabetes.
O TTV : HR 140x/menit, R: 48x/menit, S: 360c
Pemeriksaan fisik secara inspeksi dan palpasi
1. bagian kepala tidak ada kelainan, tidak ada massa/benjolan,tidak ada
caput sucedenum dan cepal haematom, wajah berwarna merah
muda, tidak ada oedema, massa/benjolan,kedua mata simetris, tidak
ada secret, tidak ada perdarahan
2. hidung tidak keluar lendir, tidak ada perdarahan, telinga simetris dan tidak
ada serumen,
3. leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada
pembendungan vena
4. dada simetris, pergerakan kuat, bunyi napas teratur
5. abdomen tali pusat masih basah, warna kulit kemerahan
6. ekstremitas berwarna kemerahan
7. genetalia testis sudah menurun dan skrotum sudah ada, terdapat lubang
anus
 8. Reflex moro : ada,Sucking : ada kuat
9. Babynsky : ada kuat. Swallowing : ada kuat. Pola eliminasi : sudah
BAB dan BAK, tidak ada mekonium dan Nutrisi ASI

A Neonatus cukup bulan dengan berat bayi lahir rendah

1. Memberitahu ibu kondisi tentang bayinya dan tindakan yang akan
dilakukan
2. Mengobservasi tanda – tanda vital Hasil: denyut jantung 140 x/i,
pernapasan 48 x/i, dan suhu 36 ºC
3. Menganjurkan pada ibu melakukan metode kanguru
4. Memberikan penjelasan pada ibu tentang cara menyusui yang benar dan
pentingnya pemberian ASI eksklusif yaitu bayi diberi ASI selama 6 bulan
tanpa memberikan makanan apapun kecuali obat dari dokter
P 5. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI secara on demand pada bayi
6. Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian dan popok jika telah
BAB/BAK, lembab dan basah
7. Menganjurkan ibu untuk mempertahankan suhu tubuh bayi dengan
membedong bayi
8. Menganjurkan ibu untuk kontrol tumbuh kembang bayi dan imunisasi
sesuai jadwal
9. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan pada buku laporan