3.

3 Pengkajian Postnatal Care

PENGKAJIAN POST NATAL CARE

6 JAM

No. Register : 181117 Tanggal/Waktu : 18 – 11 – 2017 / 20.15

Nama Pengkaji : Kelompok Tempat : RSUD Waled

I. PENGKAJIAN DATA SUBYEKTIF (S)

A. Biodata
Terlampir
B. Keluhan
Ibu mengatakan telah melahirkan anak keduanya 6 jam yang lalu dan mengatakan masih
merasa lelah
C. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Riwayat Kehamilan
Umur kehamilan : 40 mg
Penyulit : Tidak ada
2. Riwayat Persalinan
Kala I : 14 jam
Kala II : 30 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam
Penyulit : Tidak ada
D. Riwayat Kesehatan
Ibu tidak memiliki riwayat Penyakit menular/kronis yang sedang/pernah dideritanya
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit turunan
Riwayat operasi : Tidak ada riwayat operasi
Riwayat Alergi : Tidak ada riwayat alergi
E. Riwayat Keluarga Berencana
Jenis kontrasepsi : KB suntik 3 bulan
Rencana KB : KB suntik 3 bulan

70
E. Aktivitas Sehari-hari
1. Diet
 Kebutuhan Nutrisi
a. Pola makan : 1x/ 6 jam
b. Porsi makan : 1 Porsi sedang
c. Jenis makanan yang dikonsumsi : Nasi, ikan , sayur, telur
d. Makanan pantangan : Tidak ada
e. Perubahan pola makan : Ada
f. Alergi : Tidak ada
 Kebutuhan Hidrasi
a. Minum dalam sehari : ± 10 gelas/ hari
b. Jenis minuman yang dikonsumsi : Air putih
2. Istirahat dan tidur
a. Tidur siang : belum tidur siang selama 6 jam
b. Tidur malam : 3 jam selama 6 jam
c. Masalah : Tidak ada
3. Personal Hygiene
a. Mandi : ibu sudah mandi setelah 4 jam melahirkan
b. Gosok gigi : ibu sudah mandi setelah 4 jam melahirkan
c. Ganti pembalut : 1 x/hari
d. Vulva hygiene : 1 x/hari
e. Ganti pakaian dalam : 1 x/hari
f. Ganti pakaian : 2 x/hari
4. Pola seksual
a. Rencana hubungan seksual : 40 hari setelah lahiran dan sudah mendapatkan KB
b. Alasan : nunggu pulih dan tidak terasa sakit pada alat
kelamin
5. Eliminasi
a. BAK : 1x dalam 6 jam terakhir
Banyaknya : 100 cc
Masalah : Tidak ada

71
 b. BAB : belum BAB selama 6 jam terakhir
Konsistensi : tidak
Masalah : tidak ada
7. Perilaku kesehatan
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi : asam traneksamat, metronidazole
Obat-obatan yang pernah dikonsumsi : Tablet fe,
Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol/ obat-obatan terlarang, dan tidak
mengkonsumsi jamu, serta ibu dan suami tidak merokok.
8. Aktivitas dan mobilisasi
Aktivitas yang sudah dilakukan : Duduk
Mobilisasi : Miring kanan, dan kiri
9. Keadaan Psikologis dan Sosial
Keadaan psikologis : Baik
Hubungan dengan suami : Baik
Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi : Baik dan senang
Hubungan dengan lingkungan : Baik
Keadaan spiritual : Baik
Tanggapan ibu terhadap kelahiran anak : baik
Rencana ibu menyusukan bayi : ASI eksklusif selam 6 bulan
Anggota keluarga yang tinggal serumah :
Nama L/P Usia Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket
No.
Keluarga
1. Tn. T L 40 th Suami SD Petani baik

2. An. D L 16 th Anak SMA Pelajar baik

I. Pengkajian Data Objektif (O)

A. Keadaan umum : Baik Kesadaran : CM Status emosional: Stabil
B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg

72
 Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,7 oC
Respirasi : 20 x/menit
C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : warna rambut hitam kemerahan, bersih, tidak ada benjolan, tidak rontok
2. Muka : simetris, tidak pucat, tidak oedema
3. Mata : simetris, sclera putih, konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada kelainan
4. Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada kelainan
5. Telinga : simetris, bersih, tidak ada kelainan
6. Mulut : warna lidah merah muda, gigi berwarna putih
7. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada pembengkakan KGB, tidak
ada pembengkakan vena jugularis
8. Dada :
Payudara : Simetris, tidak ada benjolan, ada hyperpigmentasi, putting susu menonjol,
colostrum sudah keluar, tidak ada pembengkakan KGB axila
9. Abdomen : Bentuk perut cembung, tidak ada sikatrik bekas operasi, ada striae (linea
Alba), ada hyperpigmentasi, TFU 2 jari di bawah pusat, diastasis recti belum bisa
dilakukan pemeriksaan, konsistensi uterus kuat.
10. Ekstremitas atas : Tidak oedema, capillary refil kembali < 2 detik
11. Ekstremitas bawah : simetris, ada oedema, tidak varises, refleks patella ki/ka = +/+,
Capillary refil kembali < 2 detik, tanda homan belum bisa dilakukan pemeriksaa
12. Genetalia :
 Inspeksi: Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Pembesaran kelenjar bartholin : tidak ada pembesaran
Pengeluaran : Lochea Rubra
Luka perineieum : tidak ada
Keadaan luka perinieum : tidak ada
 Palpasi: Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Pembesaran kelenjar bartholin : tidak ada pembesaran

73
 Pengeluaran : Lochea Rubra

13. Anus : Tidak ada Haemoroid

III. ASSESMENT (A)

Diagnosis : Ibu P2A0 postpartum 6 jam dengan keadaan baik
Masalah potensial : Tidak ada
Antisipasi masalah potensial : Tidak ada

IV. PENATALAKSAAN (P)

1. Memberitahukan informasi kepada ibu mengenai pemeriksaan bahwa saat ini ibu dalam
keadaan baik.
Ibu terlihat senang mendengarnya.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang keluhan yang ibu rasakan yaitu ibu masih merasa lelah
setelah melahirkan, keluhan yang ibu rasakan merupakan hal yang wajar karena pada
pasca mealahirkan ibu akan merasa lelah karena pada saat melahirkan ibu mengeluarkan
tenaga yang cukup besar. Oleh karena itu dianjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan
istirahat yang cukup dan perbanyak minum air putih.
Ibu mengerti dan akan melakukannya.
3. Menjelaskan kepada ibu cara perawatan payudara yaitu payudara dibersihkan 2x/hari
setiap dan sebelum mandi dengan cara putting susu dibersihkan dengan kapas yang sudah
dibasahi oleh baby oil, kemudian payudara dipijat secara bergantian dan dikompres
dengan air hangat, lalu air dingin selama 5 menit.
Ibu mengerti apa yang telah dijelaskan oleh bidan dan akan melakukan anjuran bidan.
4. Menjelaskan kepada ibu mengeni ASI Eksklusif yaitu memberikan ASI saja selama 6
bulan tanpa diberikan makanan tambahan apapun (PASI).
Ibu mengerti apa yang telah dijelaskan oleh bidan.
5. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan berprotein
tinggi seperti: sayuran hijau, ikan, telur, dan daging.
Ibu mengerti dan akan melakukannya.
6. Melakukan pendokumentasian SOAP.

74
75