DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

PADA IBU O UMUR 23TAHUN P1A0 POST PARTUM HARI I DI PMB PERTIWI

Nama Rumah Sakit/RB/BPS NOMOR RM :

Tanggal masuk dirawat : 8 November 2021
PMB Pertiwi

Dokter yang merawat : Tanggal pengkajian : 9 Nopember 2021

Bidan : Ni Made Pertiwi Jam pengkajian : 011.00 wiata

DATA SUBYEKTIF

A. IDENTITAS Ibu Suami

Nama Ibu O WM
Umur 23 tahun 28 tahun
Suku Bangsa Indonesia Indonesia
Agama Hindu Hindu
Pendidikan D3 S1
Pekerjaan Karyawan Swasta Wiraswasta
Alamat Rumah Br Kedewatan.Ubud Br Kedewatan,Ubud
Telepon Rumah - -
No. HP 081337765879 081245568721
Alamat Kerja - Ubud

B. Alasan dirawat :

C. Keluhan Utama :
Ibu mengeluh nyeri luka perinium dan sakit pada payudara karena payudara bengkak

D. Riwayat persalinan dan nifas terakhir :

Persalinan :
Partus tanggal : 9 Nopember 2021 , pukul : 10.00 wita
Jenis persalinan : …P Spt B
Keadaan bayi : Sehat…
Kala I, lama : 8 jam , Kala II, lama : 45 menit, Kala III, lama : 20 menit. MAK III :  ya
Inisiasi menyusu dini :  ya, 60 menit, tidak , alasan : …
Plasenta lahir secara :  spontan manual , kelengkapan plasenta :  ya
Kala IV :
Jumlah darah : 200 cc
Laserasi jalan lahir :  ya tidak, grade : II teknik penjahitan : jelujur
Lokal anastesi :  ya
Kelainan : tidak ada
Penanganan : tidak ada

Nifas :
Kelainan laktasi :  tidak ada : …
Kelainan lokea :  tidak ada : …
Perdarahan :  tidak ada :…
Penanganan : …
E. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : ( kalau ada )

No urut UK Tgl Jenis Kondisi nifas JK Status Keterangan

Kehamilan lahir/umur persalinan anak kesehatan
nya anak Laktasi infolusi dan pengeluaran sekarang
pervaginam
1 Hamil ini

F. Riwayat & rencana penggunaan kontrasepsi :

Metode kontrasepsi yang pernah dipakai : 1). Belum pernah lama
2). lama
3). lama
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : IUD
Alasan : Tidak Mempengaruhi Produksi Asi
G. Data Bio Psikososial, dan Spiritual
1. Biologis
Bernafas :  Tidak ada keluhan Ada keluhan : …
Nutrisi :
a. Perubahan pola makan : meningkat  tetap menurun, alasan : …
Frekuensi : 3 x sehari
Jenis :  makanan pokok  lauk pauk  sayur  buah lain – lain : …
Porsi : kecil  sedang besar, Pantangan makanan : …
b. Minum : jumlah ± 8 gelas/hari
Jenis : Minuman beralkohol kopi teh  air susu
c. Makan dan Minum terakhir :
Makan : pukul : 09.00 Jenis :  makanan pokok lauk pauk  sayur  buah lain – lain : …
Porsi : kecil  sedang besar
Minum : pukul : 09.30 jumlah :±2 gelas, jenis : kopi teh  air susu
d. Keluhan saat ini : tidak ada
Eliminasi :
BAK, frekuensi : ±5-6 x sehari, warna : Jenih bau : tidak Keluhan : tidak ada
BAK terakhir : 09.00
BAB, frekuensi : 1x sehari, konsistensi :Lembek warna :kuning kecoklatan
Keluhan : tidak ada
BAB terakhir : 06.30 wita
Istirahat & tidur :  dapat 5 jam tidak
Kesulitan : tidak ada
Mobilisasi / aktifitas : tidak , alasan : …
 Ya :  miring kanan kiri  duduk  berdiri / jalan
Kesulitan dalam mobilisasi : tidak ada
Personal hygiene :
Perawatan payudara :  ya tidak , alasan : …
Perawatan perineum  ya tidak , alas an : …
Kesulitan : tidak ada
Hubungan seksual : ya  tidak
 Penerimaan suami terhadap perubahan pola seksual :  menerima tidak menerima
2. Psikososial :
Perasaan sebagai orang tua dan suasana hati :
 Rasa Takut Malu Kecewa Kesiapan mental
Dukungan keluarga :  ya tidak, alasan : …
Kepercayaaan / kebiasaan yang ada terkait perawatan bayi da ibu nifas :
Bayi : memandikan dengan air dingin merawat tali pusat dengan obat tradisional
Memberi makanan tambahan sebelum waktu membuang kolostrum membedong bayi
Ibu : pantangan makanan : tidak ada Pantanagan mobilisai dini pijat
Lain – lain : ...
3. spiritual dan ritual yang perlu dibantu : tidak ada

Laktasi
Menyusui :  ya tidak
On demand :  ya tidak
Jumlah ASI : cukup  kurang
Kesulitan :  tidak ada : …
Rencana ASI eksklusif :  ya tidak, alasan : …

Rencan pengasuhan :  sendiri dibantu oleh : …

Sibling rivalry : ya tidak
pengetahuan yang belum diketahui :

Terkait kondisi ibu : terkait kondisi bayi :

 Bahaya masa nifas hari 1 cara mencegah hypotermi
Cara memeriksa kontraksi uterus cara mengatasi gangguan ringan
Cara masase uterus
 Cara menyusui Perawatan bayi sehari – hari :
ASI eksklusif memandikan
Gizi ibu nifas dan menyusui perawatan tali pusat
 Personal hygiene penggantian pakaian
 Perawatan payudra pemberian minum / PASI
 Perawatan perineum
Hubungan seksual
Senam nifas tanda bahaya
Bahaya masa nifas 2-6 hari imunisasi bayi
Bahaya masa nifas 2-6 minggu
DATA OBYEKTIF

Keadaan umum :  baik lemah jelek

Kesadaaran :  Komposmentis Apatis Delirium Somnolen Stupor Comatose
GCS : E4V5 M6
Keadaan Emosi :  stabil tidak stabil
Keadaan psikologi : tenang gelisah  takut murung bingung kecewa
Antropometri : BB 68 kg, BB sebelumnya 62( tgl 8/11/2021) Kg, TB 155 cm
Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg , tekanan darah sebelumnya ( tgl 8/11/21 ) 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit suhu : 37.10 C Respirasi : 24 x/menit
Keadaan Fisik
a. Kepala :  tidak ada kelainan rambut rontok
b. Wajah :  tidak ada kelainan oedema pucat
c. Mata : Conjunctiva :  merah muda pucat merah Sclera : putih kuning merah
d. Mulut : Mukosa :  lembab kering Bibir : segar pucat biru
e. Leher :  tidak ada kelainan ada
 Pembengkakan kelenjar limfe bendungan vena jugularis Pembesaran kelenjar tyroid
Lain lain : …
f. Dada :  tidak ada kelainan
Kelainan : dyspneu orthopneu thacypneu wheezing
Payudara :  tidak ada kelainan Areola hiperpigmentasi Kolostrum bersih
Kelainan : asimetris, putting : datar masuk dimpling retraksi
Kebersihan :  bersih sedang kotor
g. Abdomen :
Luka operasi :  tidak ada, ada : terawat tidak
Keloid striae mengganggu  tidak
Bising usus gembung, kontraksi:  baik tidak nyeri tekan , TFU : 2 jari bawah pusat
Kandung kemih : penuh  tidak lain – lain : …

h. Genitalia luar :
Vulva vagina :  tidak ada kelainan
Pengeluaran cairan :Lochea Rubra warna : Merah bau : tidak berbau volume : ±200 cc
Perineum :
Oedema hematoma nyeri tekan tanda – tanda infeksi
Jahitan : tidak  ada :  utuh lepas terpaut lain – lain : …
Tangandan kaki :
Oedema varises pada kaki kuku jari :  bersih tidak sianosis
Reflek patella : +/+
Tanda Homan : -/-
Kelainan : Tidak ada

Bonding score :12 ( meraba : 4 melihat :4 suara : 4 )

Pemeriksaan Penunjang :
Tanggal : jam :

ANALISA
Ny O umur 23 tahun P1A0 Postpartum hari ke 1,Nyeri luka jaritan dan payudara bengkak
Masalah :
- Ibu mengeluh nyeri luka jaritan dan payudara bengkak
PENATALAKSANAAN

1. Memberikan KIE tentang rasa nyeri pada luka jaritan adalah normal,dapat diatasi dengan dengan
melakukan perawatan luka secara teratur dan menjaga kebersihan luka dan mengganti pembalut setiap kali
habis BAK/BAB untuk mencegah infeksi pada luka jaritan
2. Memberikan KIE untuk menyusui bayi tanpa dijadwalkan sesuai kebutuhan
3. Memberikan KIE untuk mengeluarkan ASI dengan pompa atau manual dengan tangan bila produksi ASI
melebihi kebutuhan bayi
4. Membimbing ibu cara menyusui bayi dan untuk mengurangi rasa sakit,kompres dengan air hangat
5. Memberikan KIE untuk melakukan pengurutan mulai dari puting kearah pangkal
6. Memberi KIE setelah ASI lancar,cobalah menyusui 8-10kali dalam waktu 24 jam untuk mencegah suply
ASI berlebihan
7. Mengingatan ibu,Jika waktu menyusui terlewatkan,bahkan disaat malam hari,pompalah ASI agar payudara
tidak terlalu penuh dan pada saat menyusui,biarkan bayi selesai menyusu disatu payudara,sebelum
memindahkannya untuk menyusu di payudara yang lain,jika bayi sudah menarik mulutnya dari puting,atau
tertidur,ibu bisa memindahkannya ke payudara yang lain.
8. Mengingatkan ibu untuk menyusui secara on demand dan tetap menyendawakan bayi setelah di beri ASI
serta pemberian ASI Ekslusif selama 6 bulan tanpa makanan pendamping,
9. Memberikan ibu KIE mengenai tanda bahaya masa nifas yaitu demam, pusing, payudara bengkak, bengkak
pada wajah dan tangan, terasa panas saat BAK, keluar darah dan cairan berbau dari jalan lahir,ibu sedih
murung dan menangis tanpa sebab(depresi), serta menganjurkan ibu jika mengalami tanda bahaya masa
nifas untuk segera ke pelayanan kesehatan, ibu mengerti dan bersedia datang ke pelayanan kesehatan
apabila mengalami tanda bahaya masa nifas
10. Memberikan KIE tentang perawatan bayi seperti menjaga kehangatan bayi, dan personal hygiene bayi
11. Memberikan ibu terapi yaitu paracetamol 3x500mg,Vit A bufas dan tablet Fe 1x250 mg, ibu bersedia
mengkonsumsinya