FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN

KEBIDANAN PADA WANITA

MASA PERIMENOPAUSE

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 3 September 2021
Waktu Pengkajian : 08.30 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Bidan D
Pengkaji : N Dewi Rusmiati

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny A Nama Suami : Tn D
Umur : 50 Tahun Umur : 50 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jamuju

1. Alasan dating
Ingin memeriksakan kesehatan
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami keputihan beberapa hari ini. Dan terkadang mengeluarkan
bau yang tidak sedap.
 3. Riwayat obstetric
Penyakit Anak
Tgl/
Tempat Usia Jenis Kehamila
N Tahun Jenis
Pertolon Kehamila Persalina Penolong n& Keada
o Persali- Kelami BB TB
gan n n Persalina an
nan n
n
1 11-4-1992 Rumah 38-39 Spontan Paraji T.A.K Perempu 3000 50 Norma
minggu an l
2. 30-6-1995 Rumah 39 minggu Spontan Paraji T.A.K Laki- 3200 50 Norma
Laki l
3 7-7-2000 PMB 39 minggu Spontan Bidan T.A.K Perempu 3100 50 Norma
an l
4 26-9-2007 PMB 38-39 Spontan Bidan T.A.K Perempu 3200 50 Norma
minggu an l
5. 21-1- PMB 39 minggu Spontan Bidan T.A.K Laki- 3300 50
2012 laki

4. Riwayat ginekologi
a. Perdarahan diluar Haid : Tidak
b. Riwayat Keputihan : Ada
c. Riwayat perdarahan setelah berhubungan badan : Tidak
d. Riwayat nyeri saat berhubungan badan : Tidak
e. Riwayat adanya massa.tumor pada payudara dan alat kandungan : Tidak
f. Lain-lain : Tidak ada
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menurun seperti hipertensi, DM, asma,
dan penyakit kronis seperti jantung, serta penyakit menular seperti hepatitis, TBC,
HIV dan AIDS.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dari keluarga ibu dan suami tidak menderita penyakit menurun
 seperti hipertensi, DM, asma, dan penyakit kronis seperti jantung, serta penyakit
menular seperti hepatitis, TBC, HIV dan AIDS.
6. Riwayat psikososial
a. Status perkawinan
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 30 Tahun
b. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya : Khawatir
c. Ketaatan ibu beribadah : Shalat
d. Pengetahuan ibu tentang penyakit yang diderita : Tidak mengetahui
e. Hubungan sosial ibu dengan keluarga : Baik
f. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
7. Riwayat KB
Jenis : Pil Kombinasi
Lama : kurang lebih 12 tahun sampai sekarang.
Masalah : Tidak ada
8. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat
Siang hari : 1-2 jam
Malam hari : 6-7 jam
Masalah : Tidakada
b) Pola aktivitas
Masih bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mencuci piring,
mencuci pakaian, dan memasak.
c) Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : 1 kali/hari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning kecoklatan
 BAK
Frekuensi : 4-5 kali sehari
Warna : Kuning jernih
d) Pola nutrisi
Jenis yang dikonsumsi : Nasi, tahu, tempe, ikan, ayam, daun kangkung, wortel,
daun bayam.
Frekuensi : 3 x sehari
Porsi makan : 1 piring
Pantangan : Tidak ada
e) Pola personal hygiene
Frekuensi mandi : 2-3 x sehari
Frekuensi gosok gigi : 2-3 x sehari
Frekuensi Keramas : 3x seminggu
Frekuensi ganti pakaian/jenis : Sesuai kebutuhan
f) pola hubungan seksual
Frekuensi : Tidak ditanyakan
Masalah : Tidak ada
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 94 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit

Suhu tubuh : 36.50C

3. Pemeriksaan Antropometri Berat

 badan : 65 kg
Tinggi badan :155cm
IMT : 27.1

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak tampak pucat dan tidak tampak oedem
Mata : Tampak simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Mulut : Bibir tidak tampak pucat, tidak ada sariawan, tidak tampak ada
karies gigi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Dada : Tampak simetris, tidak ada retraksi dada
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan yang
abnormal
Ekstremitas : Tidak teraba oedem dan varises
Anogenitalia : Tampak pengeluaran cairan berwarna putih dan mengeluarkan
bau yang tidak sedap
5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak Dilakukan
C. Analisis Data
Ny A Usia 50 Tahun Dengan kebutuhan IVA tes
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu :
BB : 65 kg
TD : 120/80 mmHg,
Nadi : 94 x/m,
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36,5°C
Pada pemeriksaan genetalia, tampak lendir berwarna putih dan berbau.
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan ibu merasa khawatir
2. Menanyakan kepada ibu apakah ada keluhan lain selain keputihan
 Evaluasi : ibu mengatakan terkadang ada rasa gatal di daerah kewanitaan dan warna
keputihannya berwarna kuning
3. Menjelaskan kepada ibu bahwa untuk memastikan diagnose tentang keluhan ibu maka
harus dilakukan pemeriksaan laboratorium yakni pemeriksaan IVA tes
Evaluasi : ibu mengerti penjelasan yang diberikan
4. Menjelaskan tentang rasa gatal tersebut adalah infeksi virus yang disebabkan oleh ketidak
bersihan personal hygene ibu dalam penggunaan celana dalam
Evaluasi : ibu mengerti penjelasan yang diberikan
5. Menganjurkan ibu untuk segera konsultasi dengan dokter apabila keluhan tidak kunjung
membaik atau malah memperberat kondisi ibu
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya sesuai yang di anjurkan
6. Menganjurkan ibu untuk tidak menggunakan pemakaian sabun anti septic yang berbau atau
berbahan kimia.
Evaluasi : ibu bersedia mengikuti anjuran
7. Menganjurkan pada ibu untuk memakan yang mengandung vitamian seperti buah apel,
anggur, jeruk, dan lain-lain dan sayuran wortel, tomat, 45 kedelai, slada, brokoli dan laian-
lain. serta berolahraga seperti senam lansia,senam dipagi hari dan menggerakan tangan
kaki ketika bangun tidur untuk mengatasi sakit pada badan ibu.
Evaluasi : ibu mengerti dengan anjuran yang telah disampaikan

Cianjur , 3 September 2021

Pengkaji,

(N Dewi Rusmiati)