PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA PRA NIKAH

Tanggal MRS : Maret 2021

Tanggal Pengkajian : Maret 2021
No. Registrasi :
Waktu Pengkajian : 07.30 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Bantargadung

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : Nn. Nazila
Usia : 19 Tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA

Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. Y Nama Ayah : Tn. A
Usia : 38 Tahun Usia : 42 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Alamat : Kp. Babakan peundeuy rt 03/ rw 05

2. Alasan datang : ingin memeriksakan keluhan yang di rasakan

3. Keluhan utama : Nn.N Mengeluh keputihan sudah 3 hari ini, berwarna bening agak kental dan tidak
berbau

4. Riwayat kesehatan :

Remaja tidak memiliki riwayat penyakit apapun

 5. Riwayat psikososial :

Remaja memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, teman dan orang-orang disekitar

6. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola Istirahat
Tidur Siang : 2 jam
Tidur Malam : 8 jam
b) Pola Aktifitas
Pola aktifitas sehari hari sebagai pelajar
c) Pola Eliminasi
BAK : .>6x dalam 1 hari
BAB : 1x/hari
d) Pola Nutrisi
Makan : 2x/hari
Minum : >8 gelas/hari
e) Pola Personal Hygiene
Mandi : 2x dalam sehari
Sikat Gigi : 2x dalam sehari
Cuci Rambut : 2x dalam seminggu
Ganti celana : 2-3 kali/hari
f) Pola Kebiasaan
Sarapan Pagi : Tidak
Makanan yang Pedas : Ya
Minum Kopi : Tidak
Minuman beralkohol :tidak
Obat-obatan : tidak

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Pemeriksaan Umum
3. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
4. Denyut nadi : 80x/m
5. Frekuensi nafas : 23x/m
Suhu tubuh : 36, 5 0C
6. Pemeriksaan Status Gizi
Berat badan : 47 kg
Tinggi badan : 157 cm
IMT : 18,7
 LILA : 23,5 cm
Lingkar perut : 76 cm
7. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak pucat
Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : Simentris dan bersih
Hidung : Tidak ada kelainan
Mulut : Bibir tidak pucat, mulut bersih
Leher : Tidak ada kelainan
Dada : Tidak ada kelainan
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstremitas Atas : Telapak tangan tidak pucat
Ekstremitas Bawah : Tidak ada kelainan
Anogenitalia : Tidak ada kelainan
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama Nilai Nama Nilai
Hasil Hasil
Pemeriksa Norm Pemeriksa Norm
an al an al
Darah Lengkap Faal Hati
Golongan B - Albumin - -
SGOT - -
darah
Trombosit - - SGPT - -
Eritrosit - - Gula Darah
Leukosit - - GDS - -
Hemoglobin 12 - Plano Test - -

b. Pemeriksaan penunjang lain

Tidak dilakukan

C. Analisis Data
Nn. N 19 tahun dengan Fluor albus

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu pasien ttg hasil pemeriksaannya

2. Konseling tentang Personal hygiene

3. Menjaga Pola Makan

4. Kurangi Aktivitas yang mengakibatkan kelelahan

5. Memberikan tidak diberikan teraphy karena fluor albus yg masih normal

6. Memberitahu pasien untuk kunjungan ulang 3 hari lagi atau jika ada keluhan yang hebat. Pasien
mengerti dan bersedia.

Pengkaji,

( Fitri Fatimah)