DOKUMENTASI KEBIDANAN

Ketermapilan Dasar Praktek Klinik

Nama Mahasiswa: Komariyah
NPM : 210502197116

N HARI/ NO. SOAP REFLEKSI TANDA TANGAN

REKAM
O TANGGAL MEDIS & PEMBIMBING PEMBIMBIN PEMBIMBING PEMBIMBING
NAMA KLINIK/CI G KLINIK AKADEMIK
PASIEN AKADEMIK
1. 26 Oktober 0211 S:
2021  Ibu mengatakan bernama NY. H dan berumur 30 tahun
 Ibu mengatakan ingin melakukan suntik kb 3 bulan
O:
 K/U: baik, K/E: Stabil
 TD: 110/70 mmHg,
N: 80 x/mnt,S: 36,2⁰c, Rr: 19 x/mnt, BB:60 kg
A:
Ny H umur 30 Tahun dengan Akseptor kb 3 bulan
P:
1. Memberitahukan hasil pemeriksa-an kepada ibu bahwa ibu dalam
kondisi baik dimana didapat hasil pemeriksaan bahwa TD: 110/70
mmHg,N: 80 x/mnt,S: 36,2⁰c, Rr: 19 x/mnt, BB:60 kg, ibu telah
mengerti dengan kondisinya sat ini
2. Memberitahu ibu kelebihan suntik 3 bulan seperti kelebihannya adalah
tidak berinetraksi dengan obat – obatan lainnya, relatif aman untuk ibu
menyusui, tidak perlu repot mengingat untuk mengonsumsi pil
kontrasepsi setiap hari, tidak perlu menghitung masa subur jika hendak
berhubungan, jika ingin berhenti cukup berhenti pemakaiannya tidak
perlu ke dokter/bidan, dapat mengurangi risiko kanker ovrium dan
kanker rahim, (Ibu telah mengetahui kelebihan suntik kb 3 bulan, ibu
dapat mengulangin apa kelebihan suntik 3 bulan dan ibu dapat
 memahaminya)
3. Memberitahu ibu kekurangan suntik 3 bulan seperti kekurangan/
kelemahannya adalah mempunyai efek samping seperti sakit kepala,
kenaikan berat badan, nyeri payudara, menstruasi tidak teratur, butuh
waktu lama agar kesuburan kembali normal, beresiko mengurangi
kepadatan tulang, tidak memberikan perlindungan dari penyakit menular
seksual, (Ibu telah mengetahui kekurangan/kelemahan suntik kb 3 bulan,
ibu dapat mengulangin apa kelebihan suntik 3 bulan dan ibu dapat
memahaminya)
4. Memberitahukan kepada ibu area mana yang akan di suntik dan
bagaimana cara penyuntikannya seperti berikut:

 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan sunti kb 3

bulan, alat – alat sudah didekatkan dan siap untuk di gunakan
 Mendekatkan alat- alat yang mudah dijangkau
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan cara pemberian obatnya(IM)
 Cuci tangan 6 langkah,pakai sabun pada air mengalir dan keringkan
dengan tissue
 Kenakan sarung tangan
 Tentukan lokasi injeksi dengan membebaskan penghalang,lakukan
desinfeksi area yang akan disuntik dengan kapas alcohol secara
sirculair +5cm
 Regangkan permukaan kulit pada lokasi yang akan disuntik dengan
tangan kiri dan tangan kanan memegang spuit
 Masukan obat perlahan,cabut Posisikan mata jarum keatas,tusukan
kepermukaan kulit,bentuk sudut 90⁰, lakukan aspirasi, masukan obat
perlahan,cabut jarum,tekan dengan kapas pada area tusukan
 Atur posisi klien seperti semula sambil observasi reaksi obat atau efek
dari obat tersebut
 Memasukan spuit bekas kedalam safety box
 Merapikan alat
 Membuka sarung tangan dan rendam dalam bak larutan0,5%,cuci
tangan pakai sabun pada air mengalir dan keringkan dengan tissue
 5. Memberitahukan kunjungan ulang suntik pada tanggal 18 Januari 2022
6. Melakukan pendokumentasian dengan benar. Pendokumentasian telah
dilakukan

2. 27 Oktober 0232 S:
2021  Ibu mengatakan bernama NY. S dan berumur 27 tahun
 Ibu mengatakan ingin melakukan suntik kb 1 bulan
O:
 K/U: baik, K/E: Stabil
 TD: 120/80 mmHg,
N: 82 x/mnt,S: 36,5⁰c, Rr: 20 x/mnt, BB:54 kg
A:
Ny S umur 27 Tahun dengan Akseptor kb 1 bulan
P:
1. Memberitahukan hasil pemeriksa-an kepada ibu bahwa ibu dalam kondisi
baik dimana didapat hasil pemeriksaan bahwa TD: 120/80mmHg,N:82
x/mnt,S: 36,2⁰c, Rr: 20 x/mnt, BB:54 kg, ibu telah mengerti dengan
kondisinya sat ini
2. Memberitahu ibu kelebihan suntik 1 bulan seperti kelebihannya adalah
mudah di gunakan, tidak perlu repot mengingat untuk mengonsumsi pil
kontrasepsi setiap hari, haid teratur setiap bulan, tidak perlu menghitung
masa subur jika hendak berhubungan, jika ingin berhenti cukup berhenti
pemakaiannya tidak perlu ke dokter/bidan, dapat mengurangi risiko
kanker ovrium dan kanker rahim, (Ibu telah mengetahui kelebihan suntik
kb 1 bulan, ibu dapat mengulangin apa kelebihan suntik 1 bulan dan ibu
dapat memahaminya)
3. Memberitahu ibu kekurangan suntik 1 bulan seperti kekurangan/
kelemahannya adalah mempunyai efek samping seperti perdarahan
pervagina, sakit kepala, kenaikan berat badan, nyeri payudara,
menstruasi tidak teratur, beresiko mengurangi kepadatan tulang, tidak
memberikan perlindungan dari penyakit menular seksual, (Ibu telah
mengetahui kekurangan/kelemahan suntik kb 1 bulan, ibu dapat
mengulangin apa kelebihan suntik 1 bulan dan ibu dapat memahaminya)
 4. Memberitahukan kepada ibu area mana yang akan di suntik dan
bagaimana cara penyuntikannya seperti berikut:
 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan sunti kb 1
bulan, alat – alat sudah didekatkan dan siap untuk di gunakan
 Mendekatkan alat- alat yang mudah dijangkau
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan cara pemberian obatnya(IM)
 Cuci tangan 6 langkah,pakai sabun pada air mengalir dan keringkan
dengan tissue
 Kenakan sarung tangan
 Tentukan lokasi injeksi dengan membebaskan penghalang,lakukan
desinfeksi area yang akan disuntik dengan kapas alcohol secara
sirculair +5cm
 Regangkan permukaan kulit pada lokasi yang akan disuntik dengan
tangan kiri dan tangan kanan memegang spuit
 Masukan obat perlahan,cabut Posisikan mata jarum keatas,tusukan
kepermukaan kulit,bentuk sudut 90⁰, lakukan aspirasi, masukan obat
perlahan,cabut jarum,tekan dengan kapas pada area tusukan
 Atur posisi klien seperti semula sambil observasi reaksi obat atau efek
dari obat tersebut
 Memasukan spuit bekas kedalam safety box
 Merapikan alat
 Membuka sarung tangan dan rendam dalam bak larutan0,5%,cuci
tangan pakai sabun pada air mengalir dan keringkan dengan tissue
5. Memberitahukan kunjungan ulang suntik pada tanggal 25 November
2021
6. Melakukan pendokumentasian dengan benar dan sistematis.
Pendokumentasian telah dilakukan

2. 05 Oktober 03211 S:
2021  Ibu mengatakan bahwa ia datang untuk meng-imunisasi bayi nya
(imunisasi BCG).
 Ibu mengatakan saat ini bayi nya dalam keadaan sehat.
 O:
 K/U: baik, K/E: Stabil
 N: 98 x/mnt,S: 36,6⁰c, Rr: 42 x/mnt, BB: 4000GR, PB: 54cm,
LK:36cm
A:
Bayi M usia 1 bulan dengan imunisasi BCG
P:
1. Memberi salam dan melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan bayi.
Pendekatan telah dilakukan, suasana menjadi lebih cair.
2. Berikan informasi tentang imunisasi BCG (Pengertian vaksin BCG yaitu
Vaksin BCG berasal dari bakteri Mycobacterium bovis yang dilemahkan,
Manfaatny yaitu untuk mencegah penyakit TBC, efek samping vaksin
BCG, efek samping yang mungkin terjadi setelah penyuntikan. (akan
timbul ulkus atau bisul 1-2 minggu setelah penyuntikan dan tidak perlu di
obati dengan apapun, karna akan sembuh dengan sendirinya). Ibu dapat
mengerti tentang imunisasi BCG
3. Melakukan Inform consent. Inform consent sudah dilakukan. Ibu
menyetujui bayi nya untuk dilakukan imunisasi BCG.
4. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu ( N: 98 Rr: 42, S: 36,6, BB:
4000 gr, PB: 54, LK: 34 cm). Ibu mengerti dan mengetahui hasil
pemeriksaan pada bayi nya, bahwa bayi nya dalam keadaan sehat.
5. Memberitahukan kepada ibu area mana yang akan di suntik pada bayi nya
dan bagaimana cara penyuntikannya seperti berikut:
 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan suntik
imunisasi BCG, alat – alat sudah didekatkan dan siap untuk di gunakan
 Mendekatkan alat- alat yang mudah dijangkau
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan cara pemberian obatnya(IC)
 Cuci tangan 6 langkah,pakai sabun pada air mengalir dan keringkan
dengan tissue
 Kenakan sarung tangan
 Tentukan lokasi injeksi dengan membebaskan penghalang,lakukan
desinfeksi area yang akan disuntik dengan kapas DTT secara sirculair
+5cm
  Regangkan permukaan kulit pada lokasi yang akan disuntik dengan
tangan kiri dan tangan kanan memegang spuit
 Posisikan mata jarum keatas,tusukan kepermukaan kulit,bentuk sudut
15-20 derajat , masukan obat perlahan hingga timbul gelembung, cabut
jarum.
 Atur posisi klien seperti semula sambil observasi reaksi obat atau efek
dari obat tersebut
 Memasukan spuit bekas kedalam safety box
 Merapikan alat
 Membuka sarung tangan dan rendam dalam bak larutan0,5%,cuci
tangan pakai sabun pada air mengalir dan keringkan dengan tissue. Ibu
mengerti dan paham tentang area dan cara penyuntikan.
6. Mendokumentasikan tindakan pada buku KMS dan kohort bayi (mengisi
KMS dan Kohort bayi sesuai imusisasi dan pemeriksaan yang telah
dilakukan) Pendokumentasian sudah dilakukan.
7. Memberitahukan rencana imunisasi selanjutnya ( beritahu ibu untuk datang
Kembali bulan depan Tanggal 5 desember 2021 untuk imunisasi DPT1 dan
Polio 2) Ibu mengerti dan akan datang untuk imunisasi selanjutnya.
4. 05 Oktober 0320 S:
2021  Ibu mengatakan bahwa ia datang untuk meng-imunisasi bayi nya
(imunisasi BCG).
 Ibu mengatakan saat ini bayi nya dalam keadaan sehat.
O:
 K/U: baik, K/E: Stabil
 N: 102 x/mnt,S: 36,1⁰c, Rr: 44 x/mnt, BB: 4400GR, PB: 52cm,
LK:35cm
A:
Bayi M usia 1 bulan dengan imunisasi BCG
P:
1. Memberi salam dan melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan
bayi. Pendekatan telah dilakukan, suasana menjadi lebih cair.
2. Berikan informasi tentang imunisasi BCG (Pengertian vaksin BCG
yaitu Vaksin BCG berasal dari bakteri Mycobacterium bovis yang
 dilemahkan, Manfaatny yaitu untuk mencegah penyakit TBC, efek
samping vaksin BCG, efek samping yang mungkin terjadi setelah
penyuntikan. (akan timbul ulkus atau bisul 1-2 minggu setelah
penyuntikan dan tidak perlu di obati dengan apapun, karna akan
sembuh dengan sendirinya). Ibu dapat mengerti tentang imunisasi BCG
3. Melakukan Inform consent. Inform consent sudah dilakukan. Ibu
menyetujui bayi nya untuk dilakukan imunisasi BCG.
4. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu ( N: 102 Rr: 44, S: 36,1,
BB: 4400 gr, PB: 54, LK: 35 cm). Ibu mengerti dan mengetahui hasil
pemeriksaan pada bayi nya, bahwa bayi nya dalam keadaan sehat.
5. Memberitahukan kepada ibu area mana yang akan di suntik pada bayi
nya dan bagaimana cara penyuntikannya seperti berikut:
 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan suntik
imunisasi BCG, alat – alat sudah didekatkan dan siap untuk di
gunakan
 Mendekatkan alat- alat yang mudah dijangkau
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan cara pemberian obatnya(IC)
 Cuci tangan 6 langkah,pakai sabun pada air mengalir dan keringkan
dengan tissue
 Kenakan sarung tangan
 Tentukan lokasi injeksi dengan membebaskan penghalang,lakukan
desinfeksi area yang akan disuntik dengan kapas DTT secara
sirculair +5cm
 Regangkan permukaan kulit pada lokasi yang akan disuntik dengan
tangan kiri dan tangan kanan memegang spuit
 Posisikan mata jarum keatas,tusukan kepermukaan kulit,bentuk
sudut 15-20 derajat , masukan obat perlahan hingga timbul
gelembung, cabut jarum.
 Atur posisi klien seperti semula sambil observasi reaksi obat atau
efek dari obat tersebut
 Memasukan spuit bekas kedalam safety box
 Merapikan alat
 Membuka sarung tangan dan rendam dalam bak larutan0,5%,cuci
 tangan pakai sabun pada air mengalir dan keringkan dengan tissue.
Ibu mengerti dan paham tentang area dan cara penyuntikan.
6. Mendokumentasikan tindakan pada buku KMS dan kohort bayi
(mengisi KMS dan Kohort bayi sesuai imusisasi dan pemeriksaan
yang telah dilakukan) Pendokumentasian sudah dilakukan.
7. Memberitahukan rencana imunisasi selanjutnya ( beritahu ibu untuk
datang Kembali bulan depan Tanggal 5 desember 2021 untuk
imunisasi DPT1 dan Polio 2) Ibu mengerti dan akan datang untuk
imunisasi selanjutnya.
5. 05 NOV 0311 S:
2021  Ibu mengatakan bahwa ia datang untuk meng-imunisasi bayi nya
(imunisasi MR).
 Ibu mengatakan saat ini bayi nya dalam keadaan sehat.

O:
 K/U: baik, K/E: Stabil
 N: 92 x/mnt,S: 36,5⁰c, Rr: 38 x/mnt, BB: 8200GR, PB: 72cm,
LK:42cm

A:
Bayi R usia 9 bulan dengan imunisasi MR

P:
1. Memberi salam dan melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan bayi.
Pendekatan telah dilakukan, suasana menjadi lebih cair.
2. Memberikan informasi tentang imunisasi MR (Pengertian vaksin MR
yaitu Vaksin MR atau Measles and Rubella vaccine adalah vaksin untuk
mencegah measles (campak) dan rubella (campak Jerman), efek samping
vaksin MR, Vaksin MR aman dan jarang menimbulkan efek samping
berbahaya. Namun, pada beberapa orang bisa muncul keluhan, seperti
demam, ruam, bengkak, atau nyeri di area penyuntikan. Umumnya,
keluhan ini akan mereda dengan sendirinya. Ibu dapat mengerti tentang
imunisasi MR.
3. Melakukan Inform consent. Inform consent sudah dilakukan. Ibu
menyetujui bayi nya untuk dilakukan imunisasi MR.
4. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu (N: 92 x/mnt,S: 36,5⁰c, Rr:
38 x/mnt, BB: 8200GR, PB: 72cm, LK:42cm). Ibu mengerti dan
mengetahui hasil pemeriksaan pada bayi nya, bahwa bayi nya dalam
keadaan sehat.
5. Memberitahukan kepada ibu area mana yang akan di suntik pada bayi nya
dan bagaimana cara penyuntikannya seperti berikut:
 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan suntik
imunisasi MR, alat – alat sudah didekatkan dan siap untuk di gunakan
 Mendekatkan alat- alat yang mudah dijangkau
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan cara pemberian
obatnya(Subcutan/SC)
 Cuci tangan 6 langkah,pakai sabun pada air mengalir dan keringkan
dengan tissue
 Kenakan sarung tangan
 Tentukan lokasi injeksi dengan membebaskan penghalang,lakukan
desinfeksi area yang akan disuntik dengan kapas DTT secara sirculair
+5cm
 Regangkan permukaan kulit pada lokasi yang akan disuntik dengan
tangan kiri dan tangan kanan memegang spuit
 Posisi mata jarum keatas tusukan ke permukaan kulit, bentuk sudut
45º, lakukan aspirasi udara terlebih dahulu, masukan obat perlahan,
cabut jarum, tekan dengan kapas pada area tusukan
 Atur posisi klien seperti semula sambil observasi reaksi obat atau efek
dari obat tersebut
 Memasukan spuit bekas kedalam safety box
 Merapikan alat
 Membuka sarung tangan dan rendam dalam bak larutan0,5%,cuci
tangan pakai sabun pada air mengalir dan keringkan dengan tissue. Ibu
mengerti dan paham tentang area dan cara penyuntikan.
6. Mendokumentasikan tindakan pada buku KMS dan kohort bayi (mengisi
KMS dan Kohort bayi sesuai imusisasi dan pemeriksaan yang telah
 dilakukan) Pendokumentasian sudah dilakukan.
7. Memberitahukan rencana imunisasi selanjutnya ( beritahu ibu untuk datang
Kembali saat bayi nya berusia 18 bulan Tanggal 5 Agustus 2022 untuk
imunisasi DPT4) Ibu mengerti dan akan datang untuk imunisasi selanjutnya.
6. 05 Oktober 0321 S:
2021  Ibu mengatakan bahwa ia datang untuk meng-imunisasi bayi nya
(imunisasi MR).
 Ibu mengatakan saat ini bayi nya dalam keadaan sehat.
O:
 K/U: baik, K/E: Stabil
 N: 93 x/mnt,S: 36,0⁰c, Rr: 36 x/mnt, BB: 9000GR, PB: 74cm,
LK:44cm
A:
Bayi M usia 10 bulan dengan imunisasi MR
P:
1. Memberi salam dan melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan bayi.
Pendekatan telah dilakukan, suasana menjadi lebih cair.
2. Memberikan informasi tentang imunisasi mr (Pengertian vaksin MR yaitu
Vaksin MR atau Measles and Rubella vaccine adalah vaksin untuk
mencegah measles (campak) dan rubella (campak Jerman), efek samping
vaksin MR, Vaksin MR aman dan jarang menimbulkan efek samping
berbahaya. Namun, pada beberapa orang bisa muncul keluhan, seperti
demam, ruam, bengkak, atau nyeri di area penyuntikan. Umumnya,
keluhan ini akan mereda dengan sendirinya. Ibu dapat mengerti tentang
imunisasi MR.
3. Melakukan Inform consent. Inform consent sudah dilakukan. Ibu
menyetujui bayi nya untuk dilakukan imunisasi MR.
4. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu (N: 93 x/mnt,S: 36,0⁰c, Rr:
36 x/mnt, BB: 9000GR, PB: 74cm, LK:44cm). Ibu mengerti dan
mengetahui hasil pemeriksaan pada bayi nya, bahwa bayi nya dalam
keadaan sehat.
6. Memberitahukan kepada ibu area mana yang akan di suntik pada bayi nya
dan bagaimana cara penyuntikannya seperti berikut:
  Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan suntik
imunisasi MR, alat – alat sudah didekatkan dan siap untuk di gunakan
 Mendekatkan alat- alat yang mudah dijangkau
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan cara pemberian
obatnya(Subcutan/SC)
 Cuci tangan 6 langkah,pakai sabun pada air mengalir dan keringkan
dengan tissue
 Kenakan sarung tangan
 Tentukan lokasi injeksi dengan membebaskan penghalang,lakukan
desinfeksi area yang akan disuntik dengan kapas DTT secara sirculair
+5cm
 Regangkan permukaan kulit pada lokasi yang akan disuntik dengan
tangan kiri dan tangan kanan memegang spuit
 Posisi mata jarum keatas tusukan ke permukaan kulit, bentuk sudut
45º, lakukan aspirasi udara terlebih dahulu, masukan obat perlahan,
cabut jarum, tekan dengan kapas pada area tusukan
 Atur posisi klien seperti semula sambil observasi reaksi obat atau efek
dari obat tersebut
 Memasukan spuit bekas kedalam safety box
 Merapikan alat
 Membuka sarung tangan dan rendam dalam bak larutan0,5%,cuci
tangan pakai sabun pada air mengalir dan keringkan dengan tissue.
Ibu mengerti dan paham tentang area dan cara penyuntikan.
6. Mendokumentasikan tindakan pada buku KMS dan kohort bayi (mengisi
KMS dan Kohort bayi sesuai imusisasi dan pemeriksaan yang telah
dilakukan) Pendokumentasian sudah dilakukan.
7. Memberitahukan rencana imunisasi selanjutnya ( beritahu ibu untuk datang
Kembali saat bayi nya berusia 18 bulan Tanggal 5 Juli 2022 untuk imunisasi
DPT4) Ibu mengerti dan akan datang untuk imunisasi selanjutnya.
7. 27 Oktober 0351 S:
2021  NY. S mengatakan pandangan kabur dan terasa gelap, merasa lemas,
ibu merasa keluar darah cukup banyak tiba-tiba dari kemaluan.
  Ny. S mengatakan melahirkan 4 jam yang lalu.
O:
 KU: Lemah, Kesadaran: Compos mentis. Keadaan emosial: Tidak
stabil
 TD: 90/60mmHg, N: 95x/menit Rr:24x/menit, S:36,0,
 TFU: sepusat, kontraksi uterus: lembek, Perdarahan + 500cc.
 Tidak ada sisa plasenta
 Tidak ada robekan jalan lahir

A:
Ny. S P5A0 Post partum 4 jam dengan HPP (atonia uteri primer)

P:
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga ( TD:
90/60mmHg, N: 95x/menit Rr:24x/menit, S:36,0, TFU: sepusat,
kontraksi uterus lembek, Perdarahan + 500cc, tidak ada sisa selaput
plasenta, tidak ada robekan jalan lahir) Ibu dan keluarga keadaannya
nya saat ini mengerti.
2. Melakukan inform consent untuk melakukan infus dan penganan HPP
3. Melakukan pemasangan infus dengan cara:
 Kenakan apron , cuci tangan pakai sabun pada air mengalir,
keringkan dengan handuk bersih
 Buka kemasan infuse , hubungkan perangkat infuse dengan
menusukan kedalam flabot cairan infuse dan gantungkan pada
standar infus
 Tekan bagian tengan resecvoir hingga cairan terisi sebagian, lalu
buka klem hingga selang terisi penuh tanpa udara dan klem di
kunci Kembali
 Atur posisi klien, pasang perlak pengalas, pasang tourniquet ± 5 cm
dari area tusukan
 Kenakan sarung tangan
 Lakukan desinfeksi area penusukan dengan kapas alkohol 70%
tunggu sampai kering
  Tusukkan jarum abocath ke vena dengan lubang jarum menghadap
keatas, posisi jarum 20º-30º dari permukaan kulit, perhatikan
apakah darah mengalir ke dalam abocath untuk pastikan abocath
tepat masuk dalam vena
 Jika ada aliran darah kedalam abocath, tarik jarum besi abocath
sedikit keluar dari tempat penusukkan dan masukkan kembali,
sambil menarik sedikit jarum besi keluar dan dorong kateter plastik
(abocath) masukan seluruhnya
 Hubungkan ujung selang infuse segera ke pangkal abocath , sambil
melepaskan tourniquet dan membuka klem selang untuk memulai
aliran infus
 Melakukan fiksasi, selang infuse senyaman mungkin
 Tutup lokasi tusukan dengan kasa steril yang diberi bethadin, dan
diplester
 Atur kecepatan aliran dengan menghitung tetesan permenit atau
sesuai program terapi
 Rapikan kembali alat-alat, masukan jarum suntik ke safety box
 Lepaskan sarung tangan, dan alat-alat rendam dalam bak larutan
klorin 0,5% , cuci tangan pakai sabun pada air mengalir, keringkan
dengan handuk bersih.
 Atur kembali posisi klien yang nyaman , sambil observasi reaksi
klien pasca tindakan
Pemasangan infus telah dilakukan
4. Melakukan Langkah-langkah penanganan atonia uteri(Masase fundus,
KBI,KBE, pemberian terapi oksitosin dan metergin) Ibu sudah
tertangani keadaan umum sudah membaik.
5. Melakukan pendokumentasian dengan benar dan sitematis.
Pendokumentasian sudah dilakukan.

8. 31 0204 S:
OKT 2021  NY. S mengatakan tidak nyaman pada kandung kemih seperti ingin
 BAK tapi tertahan
 Ny. S mengatakan sudah mencoba BAK di kamar mandi tapi tidak
keluar.
 Ny. S mengatakan sudah melahirkan 6 jam yang lalu.
O:
 KU: baik, Kesadaran: Compos mentis.
 TD: 110/70mmHg, N: 80x/menit Rr:20x/menit, S:36,0,
 Kandung kemih: penuh

A:
Ny. N P2A0 Post partum 6 jam dengan retensio urin
P:
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga ( TD:
110/70mmHg, N: 80x/menit Rr:20x/menit, S:36,0,kandung kemih
penuh) Ibu mengetahui dan mengerti keadaannya nya saat ini
2. Melakukan inform consent untuk melakukan pemasangan kateter.
Inform consent sudah dilakukan.
3. Melakukan pemasangan Kateter, dengan cara:
 Cuci tangan dengan sabun pada air mengalir dan keringkan dengan
handuk bersih
 Atur posisi kliien dorsal recumbent
 Pasang perlak/pengalas dibawah bokong klien
 Buka kemasan kateter
 Kenakan sarung tangan steril
 Lakukan Vulva hygiene , ambil kapas DTT 5 helai, diperas di
bengkok, bersihkan labia mayora kiri/kanan, labia minora
kiri/kana, dari klitoris sampai anus.
 Bentangkan duk berlubang steril diatas vulva, lalu lakukan
desinfeksi pada orifisium urethra dengan kassa betadin
 Ambil kateter oleskan ujungnya dengan jelly, buka labia minora,
masukkan kateter 2,5-5 cm kedalam orifisium urethra perlahan-
lahan sambil anjurkan klien tarik nafas dalam atau hingga urine
 keluar alirkan ke bengkok, pastikan urin tidak terlihat keluar dari
ujung kateter.
 Setelah memastikan urin sudah keluar seluruhnya, Rapikan
kembali alat-alat, masukan jarum suntik ke safety box
 Lepaskan sarung tangan, dan alat-alat rendam dalam bak larutan
klorin 0,5% , cuci tangan pakai sabun pada air mengalir, keringkan
dengan handuk bersih.
 Atur kembali posisi klien yang nyaman , sambil observasi reaksi
klien pasca tindakan
Pemasangan kateter telah dilakukan
4. Melakukan pendokumentasian dengan benar. Pendokumentasian telah
dilakukan.

9. 31 Oktober 0204 S:
2021  Ny. N mengatakan bayi dan plasenta sudah lahir
 Ny. N mengatakan ada robekan didaerah kemaluan
O:
 KU: baik, Kesadaran: Compos mentis.
 TD: 110/70mmHg, N: 80x/menit Rr:20x/menit, S:36,0,
 Tampak robakan perineum derajat II

A: Ny. S P2A0 Post partum kala IV dengan robekan perineum Grade II

P:

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga (TD:

110/70mmHg, N: 80x/menit Rr:20x/menit, S:36,0, Tampak robekan
perineum derajat II) Ibu dan keluarga mengerti.
2. Melakukan inform consent. Inform consent telah dilakukan
3. Memberitahukan kepada ibu area mana yang akan di jahit dan
bagaimana cara penjahitannya seperti berikut:
 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan
 penjahitan luka perineum, alat – alat sudah didekatkan dan siap
untuk di gunakan
 Mendekatkan alat- alat yang mudah dijangkau
 Atur posisi klien yang nyaman
 Kenakan apron, cuci tangan dengan sabun di air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
 Pasang sarung tangan
 Bersihkan pinggir luka dengan bethadin gunakan kassa terpisah
untuk setiap usapan, pada area yang kurang terkontaminasi ke area
yang terkontaminasi
 Pasang duk steril di bawah bokong
 Gunakan kasa bersih untuk membersihkan ke arah luka dari darh
atau
 bekuan darah, dan nilai kembali luas dan dalamnya robekan pada
daerah perineum
 Beritahu ibu akan di suntik dan mungkin timbul rasa kurang
nyaman
 Tusukkan jarum suntik pada ujung luka / robekan perineum,
masukkan jarum secara subcutan di sepanjang tepi luka
 Aspirasi untuk memastikan tidak ada darah terisap. Bila ada darah,
Tarik jarum sedikit dan kembali masukkan. Ulangi lagi aspirasi.
(cairan lidocain yang masuk ke dalam pembuluh darah dapat
menyebabkan denyut jantung tidak teratur)
 Suntikan cairan lidocain 1 % sambil menarik jarum suntik pada
tepi luka daerah perineum
 Tanpa menarik jarum suntik keluar dari luka, arahkan jarum suntik
sepanjang luka pada mukosa vagina, lakukan aspirasi, suntikan
cairan lidocain 1 % sambil menarik jarum suntik. (bila robekan
besar dan dalam, anastesi daerah bagian dalam robekan alur
suntikan anastesi akan berbentuk seperti kipas : tepi perineum,
dalam luka, tepi mukosa vagina)
 Tunggu 1-2 menit sebelum melakukan penjahitan unntuk
 mendapatkan hasil optimal dari anestesi
 Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan
 Jika perdarahan yang terlihat menutupi luka episotomy, pasang
tampon atau kassa ke dalam vagina. (sebaiknya menggunakan
tampon berekor benang)
 Tempatkan jarum jahit pada pemegang jarum, kemudian kunci
pemegang jarum
 Pasang benang jahit (cromic 2/0) pada mata jarum
 Lihat dengan jelas batas luka episiotomy
 Lakukan penjahitan pertama 1 cm diatas puncak luka robekan di
dalam vagina, ikat jahitan pertama dengan simpul mati. Potong
ujung benang yang bebas (ujung benang tanpa jarum) hingga
tersisa ± 1 cm
 Jahit mukosa vagina dengan menggunakan jahitan jelujur hingga
tepat dibelakang lingkaran hymen
 Tusukkan jarum pada mukosa vagina dari belakang lingkaran
hymen hingga menembus luka robekan bagian perineum. Bila
robekan yang terjadi sangat dalam.
 Teruskan jahitan jelujur pada luka robekan perineum sampai ke
bagian bawah luka robekan. Jahit jaringan subkutis kanan-kiri
kearah atas hingga tepat dimuka lingkaran hymen
 Tusukkan jarum dari depan lingkaran hymen ke mukosa vagina di
belakang hymen. Buat simpul mati di belakang lingkaran hymen
dan potong benang hingga tersisa ± 1 cm
 Bila menggunakan tampon / kasa di dalam vagina, keluarkan
tampon /kasa. Masukkan jari telunjuk ke dalam rectum dan rabalah
dinding atas rectum untuk memastikan tidak ada bagaian dalam
atas rectum yang terjahit.
 Rapikan kembali alat-alat, masukan jarum suntik ke safety box
 Lepaskan sarung tangan, dan alat-alat rendam dalam bak larutan
klorin 0,5% , cuci tangan pakai sabun pada air mengalir, keringkan
dengan handuk bersih.
 Penjahitan luka perineum telah dilakukan.
4. Memberikan penkes mengenai perawatan luka perineum kepada ibu
(Membasuhi perineum dengan sabun dan cair, terutama setelah buang
air besar, arah basuhan dari bagian depan ke belakang) ibu mengerti
dan dapat mengulangi penjelasan yang di berikan
5. Menjelaskan pada ibu untuk kembali setelah 1 minggu untuk
pemeriksaan jahitan dan rectum. Ibu mengerti dan akan Kembali
untuk kontrol.
6. Melakukan pendokumentasian dengan benar. Pendokumentasian telah
dilakukan

10. 27 Oktober 0351 S:

2021 1. Ny. S mengatakan bayinya menangis kuat dan bergerak aktif
2. Ny. S mengatakan daya hisap bayi kuat saat IMD.

O:
1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : baik, TTV : Suhu : 36,7 C, Pernafasan : 48
x/m Denyut Nadi : 110 x/m
 Tonus otot : baik
 Warna kulit : kemerahan
 Antropometri: PB: 49 cm, BB: 3600 gr, LK: 32 cm, LD: 33 cm
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : bersih, keadaan kepala baik
b. Wajah : tidak oedem, tidak pucat, simetris, warna
kemerahan
c. Mata : sklera putih, tidak ada juling mata, konjungtiva tdk
anemis
d. Telinga : tidak ada kelainan,
e. Hidung : lubang hidung (+), tidak ada nafas cuping hidung
f. Mulut : bibir berwarna merah, tidak ada labiopalatoskiziz,
g. Leher : tidak ada pembengkakan,
 h. Dada/Aksila :simetris, retraksi dada tidak ada, tidak ada
pembengkakan aksila
i. Abdomen : simetris Tidak ada pembesaran, tdk ada
omfalokel
j. Punggung : tidak ada spina bifida
k. Genetalia : laki-laki, bersih, skrotum sudah turun.
l. Anus : lubang anus (+)
m. Ekstremitas : simetris, jari tangan lengkap, jari kaki
lengkap, geraknya aktif
n. refleks moro (+), refleks rooting (+), refleks sucking (+),
refleks tonick neck (+), refleks grafts (+)

A:
Diagnosa : BBL normal/sehat 2 jam

P:

1. Meminta izin pada ibu untuk mengambil bayi nya setelah IMD untuk
dilakukan pemeriksan fisik secara keseluruhan kepada bayi nya
(inform consent), Inform consent sudah dilakukan.
2. Menyiapkan tempat dan menjaga suhu ruangan untuk mencegah
hipotermi pada bayi (mematikan kipas angin/AC, menutup jendela)
tempat dan ruangan sudah siap.
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir, dengan cara:
 Menyiapkan alat dengan lengkap dan disusun secara ergonomis
 Kenakan apron ,mencuci tangan dengan sabun pada air mengalir
dan keringkan dengan handuk bersih
 Memakai sarung tangan
 Atur posisi pasien yang nyaman
 Ukur tanda-tanda Vital ( Suhu, Nadi, per nafasan)
 Lihat Tonus otot
 Lihat Warna kulit
 Antropometri: PB, BB, LK:, LD
  Melakukan Pemeriksaan
a. Kepala : keadaan kepala simetris/tidak
b. Wajah : oedem/ tidak, pucat / tidak, simetris/ tidak, warna
kemerahan
c. Mata : keadaan sklera , juling/ tidak, konjungtiva anemis/
tidak
d. Telinga : ada kelainan/ tidak, ada pus/ tidak
e. Hidung : simetris/ tidak , ada nafas cuping hidung/ tidak
f. Mulut : warna bibir, ada labiopalatoskiziz/tidak,
g. Leher : ada pembengkakan/ tidak,
h. Dada/Aksila :simetris/ tidak, retraksi dada ada/ tidak, ada
pembengkakan aksila/ tidak
i. Abdomen : simetris/Tidak, ada pembesaran/ tidak, ada
omfalokel/ tidak
j. Punggung : ada spina bifida/ tidak
k. Genetalia : jenis kelamin, bersih/ tidak, skrotum sudah
turun/belum, hipofisi? tidak
l. Anus : lubang anus ada/tidak
m. Ekstremitas : simetris/tidak, jari tangan dan kaki
lengkap/tidak, gerakan
n. refleks moro (+/-), refleks rooting (+/-), refleks sucking
(+/-), refleks tonick neck (+/-), refleks grafts (+/-)
 Merapikan alat
 Membuka sarung tangan dan rendam dalam bak
larutan0,5%,cuci tangan pakai sabun pada air mengalir dan
keringkan dengan tissue.
Pemeriksaan fisik pada bayi sudah dilakukan.

4. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayi nya dalam

kondisi baik dimana didapat hasil pemeriksaan TTV : Suhu : 36,7 C,
Pernafasan : 48 x/m Denyut Nadi : 110 x/m PB: 49 cm, BB: 3600 gr,
LK: 32 cm, LD: 33 cm dan semua hasil pemeriksaan fisik dalam
keadaan normal, ibu telah mengerti dengan kondisi bayi nya saat ini
5. Atur kembali posisi Bayi,( berikan Kembali kepada ibu untuk
dilakukan rawat gabung sambil observasi keadaan umumnya) , bayi
sudah merasa nyaman
6. Melakukan pendokumentasian dengan benar dan sistematis,
pendokumentasian sudah dilakukan.