LOGBOOK

ASUHAN KEBIDANAN CONTINUITY OF CARE PROGRAM

PROFESI

PROGRAM STUDI
SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES ABDI
NUSANTARA JAKARTA
2020
 TIM PENYUSUN

MARIYANI, M.Keb
FEVA TRIDIYAWATI, M.Kes, M.Keb
RAHAYU KHAIRIAH, M.Keb
ITA HERAWATI, M.Keb

2
 BIODATA MAHASISWA

Nama :.....................................................................
NIM :.....................................................................
Tahun Angkatan :.............../................REGULER/ALIH JENJANG
Alamat :.....................................................................
………………………………
Telp/Hp :.................................................

Jakarta,......................................

Mahasiswa,

....................................
NIM.
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat dan hidayahNya,
sehingga buku Log Book Kegiatan Pelayanan Kebidanan Program sarjana Kebidanan dan
Pendidikan Profesi Program Studi Pendidikan Profesi Bidan STIKes Abdi Nusantara
Jakarta selesai disusun.
Buku Log Book ini digunakan sebagai kelengkapan praktik profesi berupa catatan
kegiatan pelayanan kebidanan dan dokumentasi asuhan yang digunakan sebagai bahan
refleksi saat proses bimbingan dengan pembimbing. Buku ini menjelaskan
tentangpendahuluan, pencapaian kompetensi minimal yang harus dipenuhi dan dilaporkan
dengan metode refleksi,petunjuk pengisian,kegiatan pelayanan kebidanan dan
dokumentasi asuhan kebidanan.
Terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam
penyusunanan buku panduan ini.Demi kesempurnaan buku Log Book ini di waktu yang
akan datang, kami mengharapkan masukan, kritik dan saran.

Jakarta, 14 Juli 2020

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI
Halaman Judul
Biodata Mahasiswa...................................................................3
Kata Pengatar............................................................................4
Daftar Isi...................................................................................5
I. Pendahuluan.....................................................................6
II. Pencapaian kompetensi....................................................6
III. Petunjuk pengisian...........................................................6
IV. Dokumentasi Asuhan Kebidanan.....................................8
 BAB I
PENDAHULUAN

Program pendidikan profesi adalah praktik yang dilaksanakan setelah

menyelesaikan program sarjana/akademik pada rangkaian Program pendidikan bidan
di Program Studi Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan STIKes Abdi
Nusantara Jakarta.
Sebagian besar kegiatan selama Program Pendidikan Profesi adalah melakukan
asuhan kebidanan.Asuhan yang sudah dilaksanakan harus dibuktikan melalui
Laporan Komprehensif, dokumentasi kebidanan (SOAP) dan laporan refleksi yang
di dokumentasikan pada tabel dokumentasi asuhan. Buku logbook ini merupakan
salah satu sarana penunjang yang harus dilengkapi oleh mahasiswa sebagai bahan
refleksi kasus saat proses bimbingan dengan pembimbing.
 BAB II
Pencapaian Kompetensi Klinik dengan metode refleksi kasus

Komponen No Daftar Level Jumlah Laporan Laporan Laporan

Kompetensi Keterampilan Kompe Penca Kasus Kasus Kasus
tensi paian dengan dengan Lengkap
Kasus Pathway Pathway
& SOAP
1. Continuity Of Care 3
2. Asuhan Kebidanan pada Keluarga 4
3. Penyuluhan kelompok 5
4. Manajemen 2

Sistematika Pengambilan kasus Continuty Care

1. Mahasiswa mengambil pasien trimester III di mulai pada usia kehamilan 28 minggu

2. Melakukan pemeriksaan Kehamilan minimal 2x

3. Melakukan pertolongan persalinan (jika persalinan normal)

4. Melakukan pemeriksaan Bayi Baru lahir

5. Melakukan pemeriksaan nifas sebanyak 4 x

6. Melakukan pemeriksaan kunjungan ulang neonatus sebanyak 2 x

7. Penyusunan Laporan Kasus (BAB III) dalam bentuk SOAP untuk 2 laporan dan
dalam bentuk SOAP dan Patway untuk 1 laporan

Keterangan :

Setiap Jenis keterampilan yang di capai wajib di dokumentasikan dalam bentuk foto dan
Vidio dengan ketentuan sebagai berikut

a. Jika jumlah target pada daftar keterampilan Lebih dari 10 maka bentuk
dokumentasi :

1) Vidio Sebanyak 2 buah

2) Foto sebanyak 10 buah

b. Jika jumlah target pada daftar keterampilan antara 4 sampai dengan 10 maka
dokumentasi hanya bentuk 2 vidio dan sisanya dalam bentuk foto.

c. Jika jumlah target kurang dari 3 maka seluruh dokumentasi dalam bentuk Vidio.
 BAB III

Petunjuk pengisian

a. Bagi Mahasiswa
1. Pelihara dan simpan buku ini secara baik
2. Setiap menjalankan praktik klinik buku ini harus dibawa
3. Tentukan pasien yang akan dilakukan asuhan kebidanan bersama pembimbing
4. Tulisakan asuhan kebidanan yang telah dilaksanakan pada masing-masing
kompetensi
5. Buku ini berisi dokumentasi asuhan yang telah dilaksanakan
6. Setiap asuhan kebidanan yang dilaksanakan harusdikonsultasikan dan
mendapatkan tanda tanganpengesahan oleh pembimbing klinik(maksimal
sampai praktik selesai pada rotasi tersebut) dan dikonsultasikan ke
pembimbing pendididkan
7. Jika belum dikonsultasikan ke pembimbing klinik dan melebihi batas waktu
praktik berakhir maka asuhan dianggap gugur dan tidak dapat ditabulasi
8. Perhatikan jumlah minimal pencapaian kompetensi yang harus dilengkapi pada
buku ini
9. Tabulasi pencapaian kompetensi asuhan dilaksanakan dua kali setelah blok II
dan IV
10. Petunjuk Pengisian Tabel Dokumentasi Asuhan Kebidanan Keterangan Kolom
(1) : Nomor urut
(2) : Tanggal
(3) : Nama pasien (inisial) dan Nomor rekam medis
(4) : SOAP (data focus)
(5) : Refleksi
(6) : Tanda Tangan Pembimbing Klinik dan Pembimbing Akademik

b. Bagi Pembimbing
1. Pembimbing klinik dan akademik wajib melakukan response pada setiap
kediatan dan kasus sehingga mahasiswa mampu merefleksikan dan menganalisis
setiap kegiatan pelayanan dan asuhan dengan baik
2. Pembimbing klinik dan pendidikan berhak untuk tidak menandatangani kasus
jika :
(1) Mahasiswa tidak mampu merefleksikan kasusnya .
(2) Adanya ketidak benaran data pada kasus yang ditulis.
(3) Melebihi batas waktu praktik pada rotasi tersebut dengan tanpa kesepakatan
sebelumnya.
 BAB IV

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

1. Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan

Hari dan Tanggal :

Tempat Praktik :
Nama :
Program Studi :

Pathway Kasus Kebidanan

Kehamilan Trimester 1
Nama :
Usia :
GPA

Tanda / Gejala / keluhan secara teori Tanda / Gejala / keluhan yang

: dialami pasien

Patofisiologi (Sesuai Tanda /

Gejala / keluhan yang dialami
pasien)

Asuhan yang diberikan : Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan :

Evaluasi asuhan yang diberikan :

 II. DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

PROGRAM PROGRAM SARJANA KEBIDANAN
DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

KUNJUNGAN AWAL

No Reg :………………………………………………...……
Nama Pengkaji :………………………………………….......………
Hari/tanggal :…………………………………………………...…
Waktu Pengkajian :……………………………………………………...
Tempat Pengkajian :………………………………………………….......

DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

Jenis Identitas Istri Suami

Nama
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah

Tlp

HP
Alamat kantor

Tlp

HP

2. Quick cek

No Jenis Quick cek Hasil Keterangan

 Ya Tidak
1 Sakit kepala hebat
2 Gangguan penglihatan
3 Pembengkakan pada wajah dan tangan
4 Nyeri abdomen (epigastrium)
5 Mual dan muntah berlebihan
6 Pergerakan janin tidak seperti biasa
7 Pengeluaran pervaginam
8 Demam

3. Keluhan saat ini

 Keputihan :
 Masalah atau kelainan pada kehamilan ini :
 Masalah atau keluhan lainnya :

4. Riwayat kehamilan sekarang

 HPHT :
 Siklus haid :
 Taksiran waktu persalinan :
 Pemakaian obat dan jamu-jamuan :
 Kekhawatiran yang berkaitan dengan kehamilan :
5. Riwayat obstetrik

No Tanggal UK Tempat Jenis Penolong Penyulit JK BB PB Riwayat Ket

Partus Partus Partus Menyusui

6. Riwayat kesehatan

No Jenis Hasil
Ada Tidak Keterangan
ada
1 Jantung
2 Hipertensi
3 DM
4 Asma
 5 Hepatitis
6 IMS/HIV
7 TBC
8 Ginjal kronis
9 Malaria
10 Epilepsi
11 Kejiwaan
12 Kelainan kongenital
13 Alergi obat /makanan
14 Kecelakaan
15 Tranfusi darah

 Riwayat imunisasi TT :

TT I :

TT II :

TT III :

TT IV :

TT V :
 Golongan darah :

7. Riwayat kontrasepsi
 Kontrasepsi yang pernah digunakan :
 Kontrasepsi terakhir sebelum hamil :
 Keluhan dalam penggunaan kontrasepsi :

8. Riwayat sosial ekonomi

 Usia pertama menikah: ..............................................................................
 Status perkawinan: ..................................................................................
 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan kesiapan persalinan:
 Dukungan keluarga : ...................................................................................
 Pengambil keputusan dalam keluarga: ........................................................
 Kebiasaan/pola makan dan minum:
- Makan:
Frekuensi : .................................................................................
Porsi : .................................................................................
Menu :..................................................................................
Nafsu makan : .................................................................................
- Minum :..................................................................................
  Kondisi rumah :..................................................................................
 Kebiasaan merokok, obat-obatan dan alkohol: ........................................
 Beban kerja dan aktivitas sehari-hari: ...............................................
 Seksualitas: frekuensi : ............................................. keluhan : .................
 Kekerasan dalam rumah tangga: ..........................................................
 Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk
persalinan:..........................................................................................................
......................................................................................................
 Keinginan ibu memberikan ASI eksklusif:................................................

......................................................................................................................
Rencana ibu memberikan ASI: ............................................................

DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran :
2. Keadaan umum :
3. Keadaan emosional :
4. TB : ............ cm BB : ............. kg IMT : ................
5. TTV

Tekanan darah : .............. mmHg Nadi: .............x/menit

Respirasi : ..............x/menit Suhu : ............°C

6. Head to toe
 Wajah: .....................................................................................................
 Kepala dan rambut: .................................................................................
 Mata: simetris : ya/tidak, konjungtiva :.........................,
 sklera : .............................
 Hidung: .....................................................................................................
 Mulut :.....................................................................................................
 Telinga: .....................................................................................................
 Leher: Pembesaran kelenjar getah bening : ya/tidak,

Pembesaran kelenjar thyroid : ya.tidak

 Payudara: .........................................................................................................
 Abdomen

Bekas luka operasi :

TFU :

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :
 Leopold IV :

DJJ :
 Ekstremitas atas dan bawah :
 Anogenital:
- Tukak/luka :
- varises :
- kelenjar scene :
- kelenjar bartholin :
- haemoroid :
 CVAT: nyeri ketuk : kanan .................kiri ....................
 Refleks patella : kanan ........................kiri ....................
7. Pemeriksaan penunjang
 HB : ................. gr%
 Golongan darah ABO dan Rhesus : ......................
 HIV : ......................
 Rapid test (K/P) : ......................

ANALISIS
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...........................................................................

PENATALAKSANAAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA
PROGRAM PROGRAM SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN
PROFESI BIDAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

KUNJUNGAN ULANG

No Reg :…………………………………………………………
Nama Pengkaji :…………………………………………………………
Hari/tanggal :……………………………………………………………
Waktu Pengkajian :…………………………………………………………
Tempat Pengkajian :…………………………………………………………
DATA SUBJEKTIF
1. Quick Check

No Jenis Hasil Keterangan

Ya Tidak
1 Sakit kepala hebat
2 Gangguan penglihatan
3 Pembengkakan pada wajah dan
tangan
4 Nyeri epigastrium
5 Mual muntah berlebih
6 Gerakan janin tidak seperti biasa
7 Pengeluaran pervaginam
8 Demam

2. Keluhan saat ini

Keputihan :

Masalah atau kelainan pada kehamilan ini :

Masalah atau keluhan lainnya :

DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran :
2. Keadaanumum :
3. Keadaanemosional :
4. BB : ...................... kg
5. TTV :Tekanandarah : .............. mmHg
Nadi : ................x/menit
Respirasi : ...............x/menit
Suhu : ..............°C
6. Mata: simetris : ya/tidak, konjungtiva :.........................,
Sklera : ................................
7. Payudara :
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
8. Abdomen :
 TFU :
 Leopold I :
 Leopold II :
 Leopold III :
 Leopold IV :
 DJJ :
 TBJ : ................... gram
 Ekstremitas atas dan bawah :
 CVAT: nyeri ketuk : kanan .................kiri ....................
 Refleks patella : kanan ........................kiri ....................

ANALISIS
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

PENATALAKSANAAN
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA
PROGRAM PROGRAM SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN
PROFESI BIDAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No Reg :……………………………………………………………
Nama Pengkaji :……………………………………………………………
Hari/tanggal :……………………………………………………………
Waktu Pengkajian :……………………………………………………………
Tempat Pengkajian :……………………………………………………………
DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

Jenis Identitas Istri Suami

Nama
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah

Tlp

Alamat kantor

Tlp
2. Quick cek

No Jenis Quick cek Hasil Keterangan

Ya Tidak
1 Sakit kepala hebat
2 Gangguan penglihatan
3 Pembengkakan pada wajah dan
tangan
4 Nyeri abdomen (epigastrium)
5 Mual dan muntah berlebihan
6 Pergerakan janin
7 Pengeluaran pervaginam
8 Demam

3. Keluhan saat ini

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................................................................

4. Riwayat kehamilan sekarang

 HPHT :
 Siklus haid :
 Taksiran waktu persalinan :
 Pemakaian obat dan jamu-jamuan :
 Kekhawatiran yang berkaitan dengan persalinan :

5. Riwayat obstetrik
 No Tanggal UK Tempat Jenis Penolong Penyulit JK BB PB Riwayat Ket.
Partus Partus Partus Menyusui

6. Riwayat kesehatan

No Jenis hasil Keterangan

Ada Tidak
ada
1 Jantung
2 Hipertensi
3 DM
4 Asma
5 Hepatitis
6 IMS/HIV
7 TBC
8 Ginjal kronis
9 Malaria
10 Epilepsi
11 Kejiwaan
12 Kelainan congenital
13 Alergi obat /makanan
14 Kecelakaan
15 Tranfusi darah

 Riwayat imunisasi TT :

TT :

TT II :

TT III :

TT IV :

TT V :
 Golongan darah :
7. Riwayat sosial ekonomi
 Usia pertama menikah:
 Status perkawinan:
 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan kesiapan persalinan:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.............................................................................................
 Dukungan keluarga :
 Pengambil keputusan dalam keluarga:
 Makan dan minum terakhir:
- Makan terakhir Pukul: Nafsu makan :
- Minumterakhir pukul : sebanyak ................cc
 BAB dan BAK terakhir :
- BAB Terakhir :
- BAK Terakhir :

 Kebiasaan merokok, obat-obatan dan alkohol:

 Kekerasan dalam rumah tangga :
 Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk menolong persalinan :
 Keinginan ibu memberikan ASI eksklusif :
 Rencana ibu memberikan ASI :

DATA OBJEKTIF
8. Kesadaran :
9. Keadaan umum :
10. Keadaan emosional :
11. TB : ................cm BB : ...............kg
12. TTV

Tekanan darah : .............. mmHg Nadi: ..........x/menit

Respirasi : ...............x/menit Suhu : ..........°C

13. Head to toe
 Wajah:
 Mata: ................., konjungtiva ................, sklera ........................
 Hidung: .................................................................................
 Mulut: ...................................................................................
 Telinga:.................................................................................
 Leher: ....................................................................................
 Payudara: ..........................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........................................................................................................
 Abdomen

Bekas luka operasi :

Strie :

Linea :

His :

TFU : ............ cm TBJ : .................gr

Leopold I :
...........................................................................................................................
..................................................................................................

Leopold II :
...........................................................................................................................
...................................................................................................

Leopold III :
...........................................................................................................................
..................................................................................................

Leopold IV :
...........................................................................................................................
..................................................................................................

DJJ :............................ x/menit, teratur/tidak teratur

 Ekstremitas: simetris, tidak ada edema, varises dan kekakuan sendi
 Anogenital:
- Tukak/luka :
- varises :
- kelenjar scene :
- kelenjar bartholin :
- PD :
 vulva vagina :
 portio :
 pembukaan :
 ketuban :
 presentasi :
 posisi :
 penurunan :
  penyusupan :
- haemoroid :
 CVAT: ...................................... : kanan ( ) kiri ( )
 Refleks patella : kanan (.............) kiri (...........)
14. Pemeriksaan penunjang
 HB :
 Golongan darah ABO dan Rhesus :
 HIV :
 Rapid test (K/P) :

ANALISIS
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
....................................................................................................

PENATALAKSANAAN
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
....................................................................................................

 
SOAP KALA I
Tanggal :
Pkl :
Oleh :
Tempat :

SUBJEKTIF
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................

OBJEKTIF
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.......................................................................................

ANALISA
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................

PLANNING
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................
SOAP KALA II
Tanggal :
Pkl :
Oleh :
Tempat :

SUBJEKTIF
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................

OBJEKTIF
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.......................................................................................

ANALISA
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................

PLANNING
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................
SOAP KALA III
Tanggal :
Pkl :
Oleh :
Tempat :

SUBJEKTIF
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................

OBJEKTIF
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.......................................................................................

ANALISA
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................

PLANNING
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................
SOAP KALA IV
Tanggal :
Pkl :
Oleh :
Tempat :

SUBJEKTIF
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................

OBJEKTIF
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.......................................................................................

ANALISA
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................

PLANNING
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA
PROGRAM PROGRAM SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN
PROFESI BIDAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

No Reg :…………………………………………………………
Nama Pengkaji :…………………………………………………………
Hari/tanggal :…………………………………………………………
Waktu Pengkajian :…………………………………………………………
Tempat Pengkajian :…………………………………………………………

1. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas

Jenis Identitas Istri Suami

Nama
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah

Tlp

HP
Alamat kantor

Tlp

HP

Anamnesa pada tanggal: …………………..Pukul……………. Oleh……………

1) Keluhan utama saat masuk
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………...........................................

2) Riwayat Antenatal
Pemeriksaan di :……………………………………………
Kelainan/komplikasi : ……………………………………………
Usia Kehamilan : ……………………………………………
Para : ……………………………………………
3) Riwayat Persalinan
 Anak Ke ......................................................
 Persalinan lahir tanggal………………Jam : ……….
 Jenis Kelamin………; BB………gram; TB……….cm
 Perdarahan kala III : ………………………………………ml
 Perdarahan kala IV:………………………………………..ml
 Perdarahan Total ………………………………………….ml
 Perdarahan selama operasi………………………………...ml
 Jenis Persalinan : spontan/tindakan ……….., atas indikasi………
 Placenta : spomtan/manual
 Perineum : utuh / rupture / episiotomi
 Anastesi
 Jahitan
 Infuse cairan……………………………………………….ml
 Transfusi darah ……………………………………………..ml

4) Tanda Bahaya Nifas

 Sakit kepala hebat : ya/tidak
 Pandangan kabur : ya/tidak
 Kelelahan atau sesak : ya/tidak
 Demam : ya/tidak
 Nyeri payudara, pembengkakan payudara,

luka atau perdarahan pada puting : ya/tidak

 Nyeri perut hebat : ya/tidak
 Bengkak pada tangan, wajah. Tungkai, : ya/tidak
 Perdarahan berlebihan : ya/tidak
 Sekret vagina berbau : ya/tidak

2. Pola Kebutuhan sehari-hari

a. Pola Nutrisi :
Alergi Terhadap Makanan :
Budaya terhadap Konsumsi Makanan :
Kebiasaan Minum :
b. Pola Eliminasi
 BAB :
 BAK :

c. Mobilisasi :
d. Pola Aktifitas Pekerjaan :
 e. Pola Istirahat :
f. Personal Hygiene :
g. Pola Seksual :

3. Psikososial Spiritual
a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap
kehamilannya
............................................................................................................
............................................................................................................
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga
............................................................................................................
...........................................................................................................
c. Lingkungan yang berpengaruh
Tinggal dengan siapa….....................................................................
Dukungan Lingkungan ......................................................................

B. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Umum : ……………………………
Tekanan Darah :………………………mmHG
Nadi :………………………x/mnt
Pernafasan :………………………x/mnt
Suhu :……………………… °C
Berat Badan : ……………………...Kg

Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala
Muka : Edema……………………………
Mata : Konjungtiva : …………………………
Sklera :………………………….

b. Dada dan Axila (ketiak)

Mamae : Pembengkakan :………….........................................
Benjolan :……………...............................................
simetris :………….....................................................
Kemerahan :..............................................................
Areola :…………................................................
Puting susu:………....................................................
 Pengeluaran :……………………………….............

Axilla : Pembesaran kelenjar getah bening :…………

nyeri : ada/tidak

c. Abdomen
 TFU :………………………Kontraksi :……………………
 Kandung Kemih : …………………………………………
 Kembung : .............................................................................

d. Ekstermitas
Tungkai :……………….Nyeri : ada/tidak, Merah: ada/tidak
Edema :……………………………………………

e. Ano-genital
 Lochea :…………………………………………
 Bau :.......................................................................
 Vulva : …………………………………………
 Jahitan Perineum : ada / tidak ada
 Penyembuhan luka:…………………………………………

f. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
………………………………………………………………………

II. ANALISIS
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

III. PENATALAKSANAAN
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA
PROGRAM PROGRAM SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN
PROFESI BIDAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

No Reg :…………………………………………………………
Nama Pengkaji :…………………………………………………………
Hari/tanggal :…………………………………………………………
Waktu Pengkajian :…………………………………………………………
Tempat Pengkajian :…………………………………………………………

II. PENGKAJIAN
1. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas Orang Tua
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Alamat Kantor :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Alamat Kantor :
Anamnesa pada tanggal: …………………..Pukul……………. Oleh……………

Quick Cek :
 Tidak mau minum atau memuntahkan semua ATAU
 Kejang ATAU
 Bergerak hanya jika dirangsang ATAU
 Napas cepat ( ≥ 60 kali / menit ) ATAU
 Napas lambat ( < 30 kali / menit ) ATAU
 Tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat ATAU
 Merintih ATAU
 Teraba demam (suhu ketiak > 37,50C) ATAU
 Teraba dingin (suhu ketiak < 360C) ATAU
 Tampak kuning pada telapak tangan dan kaki ATAU
 Perdarahan

 Pada Ibu

a. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) Pemeriksaan Ante Natal
(a) Keluhan
 Trimester I : ………………………………………………
 Trimester II : ………………………………………………
 Trimester III : ………………………………………………

(b) Imunisasi : ………………………………………………

2) Riwayat penyakit dalam kehamilan

 Kardiovaskuler : ………………………………………………
 Diabetes Melitus : ………………………………………………
 TBC : ………………………………………………
 Asma : ………………………………………………
 Malaria : ………………………………………………
 PMS : ………………………………………………
 HIV/AIDS : ………………………………………………
 Lain-lain : ………………………………………………

3) Riwayat Komplikasi kehamilan

(a) Perdarahan : ………………………………………………………
(b) Preeklamsi : ………………………………………………………
(c) Eklamsi : ………………………………………………………
(d) Lain-lain : ………………………………………………………
 b. Riwayat Persalinan Sekarang
(1) Jenis Persalinan : ………………………………………………………
(2) Ditolong Oleh : ………………………………………………………

(3) Lama Persalinan : ………………………………………………

(a) Kala I : ……………… Jam : …………… Menit :
(b) Kala II : ……………… Jam : …………… Menit :
(c) Kala III : ……………… Jam : …………… Menit :

(4) Keadaan bayi saat lahir: ……………………………………………

(5) Jumlah Air Ketuban : ………………………………………………
(6) Komplikasi Persalinan : ……………………………………………

2. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Suhu : ………………………………………………
b. Pernafasan : ………………………………………………
c. Nadi : ………………………………………………
d. Keaktifan : ………………………………………………
e. Tangisan : ………………………………………………

2. Antropometri
a. Lingkar Kepala : ……………………………………
b. Lingkar dada : ……………………………………
c. Lingkar Lengan Atas : ………………………………………
d. Berat Badan : ……………………………………
e. Panjang Badan : ……………………………………

3. Refleks
a. Refleks Moro : ………………………………………………
b. Refleks Rooting : ………………………………………
c. Refleks Tonic Neck : ………………………………………
d. Refleks Grafs/Plantar : ………………………………………
e. Refleks Suching : ………………………………………
f. Refleks Babinsky : ………………………………………

4. Pemeriksaan Fisik Secara sistematis

a. Kepala : ………………………………………………
b. Muka : ………………………………………………
c. Mata : ………………………………………………
 d. Hidung : ………………………………………………
e. Mulut : ………………………………………………
f. Telinga : ………………………………………………
g. Leher : ………………………………………………
h. Dada : ………………………………………………
i. Perut : ………………………………………………

j. Tali Pusat : ………………………………………………

k. Punggung : …………………………………………….
l. Ekstermitas : ………………………………………………
m. Genetalia : ………………………………………………
n. Anus : ………………………………………………

5. Eliminasi
a. Miksi : ………………………………………
b. Mekonium : ………………………………………

II. ANALISA
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
Perencanaan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA
PROGRAM PROGRAM SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI KUNJUNGAN ULANG

No Reg :……………………………………………………………
Nama Pengkaji :……………………………………………………………
Hari/tanggal :……………………………………………………………
Waktu Pengkajian :…………………………………………………………
Tempat Pengkajian :…………………………………………………………

PENGKAJIAN
I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas Orang Tua Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Alamat Kantor :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Alamat Kantor :

Anamnesa pada tanggal: …………………..Pukul……………. Oleh………………

Quick Cek :
 Tidak mau minum atau memuntahkan semua ATAU
 Kejang ATAU
 Bergerak hanya jika dirangsang ATAU
 Napas cepat ( ≥ 60 kali / menit ) ATAU
 Napas lambat ( < 30 kali / menit ) ATAU
 Tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat ATAU
 Merintih ATAU
 Teraba demam (suhu ketiak > 37,50C) ATAU
 Teraba dingin (suhu ketiak < 360C) ATAU
 Nanah yang banyak di mata ATAU
 Pusar kemerahan meluas ke dinding perut ATAU
 Diare ATAU
 Tampak kuning pada telapak tangan dan kaki ATAU
 Perdarahan

DATA OBJEKTIF

1. Pemberiksaan Umum

a. Suhu : ......................................................................
b. Pernafasan : .......................................................................
c. Nadi : ........................................................................
d. Keaktifan : ....................................................................

2. Antropometri

a. Berat Badan : .......................................................................

b. Panjang Badan : ....................................................................

3. Refleks

a. Refleks Moro : ......................................................................

b. Refleks Rooting : ........................................................................
c. Refleks Tonic Neck : .......................................................................
d. Refleks Sucking : ................................................................
e. Refleks Swallowing : .................................................................

4. Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis

a. Kepala
UUB :
Kelainan (Seborhea) :

b. Mata
Konjungtiva :
Sklera :
Pengeluaran :

c. Hidung
 Cuping hidung :
Pengeluaran :

d. Mulut
Pengeluaran saliva :
Kelainan (oral trush) :

e. Telinga
Pengeluaran :

f. Leher
Pergerakan :

g. Dada
Jantung :
Retraksi dinding dada :

h. Perut
Bising usus :
Kembung :
Elastisitas kulit :
Keadaan tali pusat :

i. Pemeriksaan warna kulit

Warna :
Kelainan (miliariasis) :

j. Ekstermitas
Pergerakan :

k. Pemeriksaan bokong
Kelainan (ruam popok) :

II. ANALISA
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
 .................................................................................................................................................................................
.......................................

III. PLANNING (RENCANA, IMPLEMENTASI, EVALUASI)

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.......................................
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB
Asuhan Kebidanan Pada Akseptor KB AKDR

NO. REGISTER                              : ……………………………………………

TANGGAL/JAM MASUK RS           : ………………………………………………
RAWAT DI RUANG                        : ………………………………………………

DATA SUBYEKTIF

A.    IDENTITAS
Nama Ibu  : …………………      Nama Suami                : ……………
Umur                           : …………………       Umur                          : ……………
Kebangsaan                 : …………………      Kebangsaan               : ……………
Agama                        : …………………       Agama                        : ……………
Pendidikan                  : …………………      Pendidikan                   : ……………
Pekerjaan                     : …………………      Pekerjaan                     : ……………
Alamat Kantor :………………      Alamat Kantor               : ……………
AlamatRumah      :…………………      AlamatRumah      : ……………. .

B.     ANAMNESA
1. Kunjungan saat ini :
       Kunjungan pertama
       Kunjungan ulang
       Keluhan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Riwayat Perkawinan
Kawin ……………. kali, kawin pertama umur ……...…… tahun, dengan suami sekarang ………… tahun

3. Riwayat Mensturasi
Menarce umur …..……… tahun, siklus ……….…..… hari, teratur / tidak. Lamanya ………… hari, sifat darah
:encer / beku, Bau ……….………………….., Dismenorhoe :  Ya  / tidak, Banyaknya …………………. Cc
Hari pertama haid terakhir tanggal : ……………………………… pasti / tidak,   lamanya :……………hari,
banyaknya :………………, Haid sebelum tanggal ……………………
Lamanya : ………… Hari.

4. Jumlah Anak : .........................

5. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan
No Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cairan
kontrasepsi
Tanggal Oleh Tempat keluhan tangga oleh tempat Keluhan
l
..
......

6.      Riwayatkesehatan
a.       Penyakit yang pernah/ sedang di derita ibu dan keluarga
1. Apakah pernah operasi besar : ya/tidak
2. Penyakit kuning : : ya / tidak
3. Postpartum sampai dengan 6 minggu : ya / tidak
4. Sepsis pada masa nifas : ya / tidak
5. Post abortus : ya / tidak, sepsis : ya/tidak

b.      Riwayat penyakit ginekologi

1. Kanker Serviks : ya/tidak
2. Perdarahan pervaginam : ya/tidak
3. Menderita Radang Panggul : ya/tidak
4. PMS : ya/tidak

7.         Keadaan psikosocial spiritual

a. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi

………………………………………………………………………………
b. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai

………………………………………………………………………………
c. Dukungan suami/ keluarga : ................................................................

d. Merokok : Ya/tidak

DATA OBYEKTIF
C.    Pemeriksaan
1.      Keadaan umum ………………………….. kesadaran : …………………………..
Keadaan emosional …………………………..…………………………..…
2.      Tanda Vital
Tekanan darah : ………………………….. Denyut Nadi : ………………………
Suhu tubuh: ………………………………. Pernafasan: …………………………..
3.      Tinggi Badan : …………………………..kg, Berat Badan : …………………… cm
LILA : ………………………….. cm
4.      Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher
Wajah Pucat : ya/tidak
Konjungtiva :
Sclera :
Edema wajah : …………………………..…………………………..……………
Mata :
Kelopak mata : …………………………..
Konjungtiva : …………………………..
Scelera : …………………………..
Kelenjar Tiroid
Pembesaran : …………………………..
b. Dada
Jantung       : …………………………..
Paru                  : …………………………..
Payudara          : …………………………..
Pembesaran      : …………………………..
Putting susu    : …………………………..
Simetris           : …………………………..
Benjolan          : …………………………..
Pengeluaran     : …………………………..
Rasa nyeri       : …………………………..
 Lain-lain          : …………………………..
c. Abdomen

Bekas luka operasi : …………………….. pembesaran : ………………..

Konsistensi : ………………………….. benjolan: ………………………

Pembesaran hepar : .....................................

Kandung Kemih : ..............................................

d. Ekstremitas atas
Oedem                              : …………………………..
Kekakuan sendi : …………………………..
Kemerahan                : …………………………..
Varices : …………………………..
e. Ekstremitas bawah
Oedem                        : …………………………..
Kekakuan sendi          : …………………………..
Kemerahan                  : …………………………..
Varices                       : …………………………..
Reflex                         : …………………………..
f.  Genetalia luar :
 Varices     : …………………………..
Bekasluka    : ………………………….. Pengeluaran     : …………………………..
5.      Pemeriksaan ginekologis
a. Genetalia eksterna :

Ulkus : Ya/tidak,

Pembengkakan kelenjar bartholini : ya/tidak,

Pembengkakan Kelenjar Skene : ya/tidak

Pengeluaran Pervaginam : ..................................................................

b. Genetalia Interna :

Cairan Vagina : .......................................................................................

Servisitis : ya/tidak

Nyeri goyang portio : ya/tidak

Tumor pada adneksa : ya/tidak

Tumor pada kavum douglasi : ya/tidak

Besar panggul :.............., posisi : ..............................................,

Mobilitas uterus : ......................................................................

6.      Pemeriksaan penunjang
HCG : Positif/Negatif
Pemeriksaan Penunjang lainnya :

ASSESMEN
Diagnosa :
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
................................................................................

PLANNING                      
Tanggal  ………………………….. jam  …………………………..

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
..............................
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB
Asuhan Kebidanan Pada Akseptor KB Hormonal

NO. REGISTER                               : …………………………………………

TANGGAL/JAM MASUK RS : …………………………………………
RAWAT DI RUANG : ………………………………………

DATA SUBYEKTIF

A.    IDENTITAS
Nama Ibu                    : …………………      Nama Suami                : ……………
Umur                           : …………………      Umur                           : ……………
Kebangsaan                 : …………………      Kebangsaan                 : ……………
Agama                         : …………………      Agama                         : ……………
Pendidikan                  : …………………      Pendidikan                   : ……………
Pekerjaan                     : …………………      Pekerjaan                     : ……………
Alamat Kantor :…………………      Alamat Kantor              : ……………
AlamatRumah      :…………………      Alamat Rumah       : ………… ..

B.     ANAMNESA
1. Kunjungan saat ini :
       Kunjungan pertama
       Kunjungan ulang
       Keluhan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Riwayat Perkawinan
Kawin ……………. kali, kawin pertama umur ……...…… tahun, dengan suami sekarang ………… tahun
3. Riwayat Mensturasi
Menarce umur …..……… tahun, siklus ……….…..… hari, teratur / tidak.Lamanya ………… hari, sifat darah:
encer / beku, Bau ……….………… Dismenorhoe :  Ya  / tidak, Banyaknya …………………. cc
Hari pertama haid terakhir tanggal : ……………………………… pasti / tidak,   lamanya :……………hari,
banyaknya :………………,
Jumlah Anak : .........................
4. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan
No Jenis Mulaimemakai Berhenti/ganticairan
kontrasepsi
tanggal Oleh Tempat keluhan tangga oleh tempat Keluhan
l
..
......

5. Riwayat kesehatan

a. Penyakit yang pernah/ sedang di derita ibu dan keluarga

1. Tekanan darah tinggi : ya/tidak
2. Apakah pernah operasi besar : ya/tidak
3. Pernah TVD/EP, menderita TVD : ya/tidak
4. Penyakit stoke : ya/tidak
5. Penyakit jantung : ya/ tidak
6. Penyakit kolesterol : ya / tidak
7. Migrain (sakit kepala sebelah) : ya / tidak
8. Penyakit kuning : ya / tidak
9. Postpartum sampai dengan 6 minggu : ya / tidak
b.      Riwayat penyakit ginekologi
1. Kanker payudara
2. Kanker Serviks

6. Keadaanpsiko social spiritual

a. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi

………………………………………………………………………………

b. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai

………………………………………………………………………………
c. Dukungan suami/ keluarga

d. Merokok : Ya/tidak

DATA OBYEKTIF
C.    Pemeriksaan
1.      Keadaan umum ………………………….. kesadaran : …………………………..
Keadaan emosional …………………………..…………………………..……
2.      Tanda Vital
Tekanan darah : ………………………….. Denyut Nadi : ………………………
Suhu tubuh: ………………………………. Pernafasan: …………………………..
3.      TinggiBadan : …………………………..kg, BeratBadan : ……………… cm
 4.      4.      Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher
Wajah Pucat : ya/tidak
Konjungtiva :
Sclera :
Edema wajah : …………………………..…………………………..……………
Mata :
Kelopak mata : …………………………..
Konjungtiva : …………………………..
Scelera : …………………………..
Kelenjar Tiroid
Pembesaran : …………………………..
b. Dada
Jantung       : …………………………..
Paru                  : …………………………..
Payudara          : …………………………..
Pembesaran      : …………………………..
Putting susu    : …………………………..
Simetris           : …………………………..
Benjolan          : …………………………..
Pengeluaran     : …………………………..
Rasa nyeri       : …………………………..
 Lain-lain          : …………………………..
c. Abdomen

Bekas luka operasi : …………………….. pembesaran : ………………..

Konsistensi : ………………………….. benjolan: ………………………

Pembesaran hepar : .....................................

Kandung Kemih : ..............................................

d. Ekstremitas atas
Oedem                              : …………………………..
Kekakuan sendi : …………………………..
Kemerahan                : …………………………..
Varices : …………………………..

5.      Pemeriksaan penunjang
HCG : Positif/Negatif
Pemeriksaan Penunjang lainnya :
ASSESMEN
Diagnosa :
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
................................................................................

PLANNING                      
Tanggal  ………………………….. jam  …………………………..

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
..............................
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal Kunjungan Rumah:

Alamat:
Nama Bayi: L/P
Nama Ibu:
Tgl Lahir/Umur: BB: gram PB: cm Suhu: oC
Bayi sakit apa? Kunj.Pertama Kunj.Ulang KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN /
KLASIFIK
(Lingkari semua gejala yang PENGOBATAN
ASI
ditemukan)
MEMERIKSA KEMUNGKINAN
PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU
INFEKSI BAKTERI

• Bayi tidak mau minum atau

memuntahkan semua.
• Ada riwayat kejang.
• Bayi bergerak hanya ketika distimulasi.
• Bayi tidak bergerak sama sekali.
• Hitung napas dalam 1 menit kali /
menit Ulangi jika = 60 kali /
menit
Hitung napas kedua kali / menit
Apakah: - Napas cepat ( =60
kali/menit), atau
- Napas lambat (<30 kali/menit)
• Tarikan dinding dada ke dalam yang
sangat kuat.

• Suhu tubuh = 37,5 oC

• Suhu tubuh < 35,5 oC

• Mata bernanah banyak.
• Mata bernanah sedikit.
• Pusar kemerahan meluas ke dinding
perut >1 cm.
• Pusar kemerahan atau bernanah.
• Ada pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS

• Kuning timbul hari pertama (< 24 jam)

setelah lahir.
• Kuning pada umur = 24 jam sampai
dengan 14 hari.
• Kuning pada umur lebih dari 14 hari.
• Kuning sampai telapak tangan atau
telapak kaki.
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau
kaki.
• Tinja berwarna pucat.
APAKAH BAYI DIARE ? Ya
Tidak

• Bayi sudah diare selama hari.

• Keadaan umum bayi:
- Letargis atau tidak sadar.
- Gelisah atau rewel.
• Mata cekung.
• Cubitan kulit perut kembalinya:
- Sangat lambat (> 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat
lipatan kulit)

MEMERIKSA HIV

• Apakah bayi muda atau ibu pernah

diperiksa HIV?
Bayi: ya tidak Ibu: ya tidak
 • Jika Ya, tentukan status HIV :
- Ibu : Positif Negatif
- Bayi: Virologis Positif Negatif
Serologis Positif Negatif
• Jika ibu positif HIV dan tidak ada hasil tes virologis
positif pada anak, tanyakan :
- Apakah bayi mendapat ASI saat ini ? Ya
Tidak
Jika Tidak, kapan bayi berhenti menyusu ?
= 6 minggu > 6 minggu
- Apakah bayi mendapat ASI pada saat pemeriksaan
atau sebelumnya ? Ya Tidak
- Apakah ibu dan bayi mendapatkan ARV ?
Ibu : Ya Tidak
Bayi : Ya Tidak
• Jika status HIV Ibu dan Bayi tidak diketahui, lakukan
Tes Serologis HIV pada Ibu.

MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN

RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN
ASI/MINUM

• Berat badan menurut umur - Rendah: = -2 SD :

- Tidak rendah: > -2 SD :
• Apakah bayi diberi ASI? Ya Tidak
Jika bayi diberi ASI
- Berapa kali dalam 24 jam? kali.
- Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain
selain ASI? Ya Tidak
Jika Ya, apa yang diberikan?
berapa kali dalam 24 jam? kali.
alat apa yang digunakan, botol atau cangkir?
- Khusus ibu HIV positif, tanyakan:
Apakah ibu memberi ASI penuh? Ya Tidak
Jika tidak, cairan apa yang diberikan untuk
menambah atau menggantikan ASI?
Jika bayi tidak diberi ASI
- Minuman atau cairan apa yang diberikan?
- Berapa kali dalam 24 jam? kali.
 - Alat apa yang digunakan, botol atau cangkir ?

• Terdapat luka atau bercak putih (thrush) di mulut.

• Terdapat celah bibir / langit-langit.

Jika bayi diberi ASI DAN tidak akan dirujuk,

LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA
MENYUSUI.
• Bersihkan hidung bayi jika tersumbat.
• Amati dengan seksama ketika ibu menyusui bayi.
• Tentukan apakah bayi menyusu dengan baik?
a. posisi benar - posisi salah
b. melekat dengan baik- tidak melekat dengan baik
- tidak melekat sama sekali
c. mengisap dengan efektif - tidak efektif mengisap
- tidak mengisap sama sekali

Jika bayi tidak diberi ASI DAN tidak akan dirujuk,

LAKUKAN PENILAIAN TENTANG PEMBERIAN
MINUM.
• Amati cara ibu menyiapkan dan memberikan minum:
a. Apakah higienis? Ya Tidak
b. Jumlah cairan yang diberikan? Cukup Tidak
c. Membersihkan perlengkapan? Sesuai Tidak

MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1 Vit K1

Diberikan segera setelah lahir ya tidak diberikan
hari ini

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI(Lingkari yg Imunisasi

dibutuhkan hari ini) yang

HB-0 BCG POLIO 1 diberikan

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN LAIN

Nasihati
kapan
kembali
segera
Kunjungan
ulang :
MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU