STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Unit Penjaminan Mutu Internal

Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening
Pondok Gede Bekasi.
STIKES-AN/SPMI/FRM-255
Telp : +6221-86901352
Fax : +6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com

Revisi :
Formulir SPMI
17 Juli 2021

FORMULIR PENGKAJIAN REMAJA

No Reg :
Nama Pengkaji :
Hari dan tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Alamat :
No. Telp :

2. Keluhan saat ini :

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
....................................................................................................
 3. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Lama :
Siklus :
Keluhan :
Keputihan :

4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit Masa Kecil :
1) Apakah Pernah sakit
2) Jika pernah, sakit apa?
3) Berapa lama?
b. Dirawat di rumah sakit
1) Apakah pernah dirawat di rumah sakit?
2) Jika pernah, Kapan dirawat dan diagnosa apa?
3) Berapa lama perawatannya?
c. Obat-obatan yang digunakan
1) Adakah menggunakan obat rutin?
2) Obat apa yang digunakan?
3) Berdasarkan resep dokter atau beli sendiri?
d. Tindakan operasi
1) Apakah pernah mengalami tindakan operasi?
2) Jika pernah,Kapan dan tindakan operasi apa?

5. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a.Pola Makan Frekuensi Porsi
Jenis makanan
Makanan pantangan Keluhan
b.Pola Minum Frekuensi Porsi
Jenis minuman
Keluhan
c.Istirahat Lama tidur
Keluhan
d.Personal Hygiene
Mandi
Keramas
Sikat gigi Ganti baju
Keluhan
e.Eliminasi
Frekuensi BAK
Warna
 Bau
Keluhan
Frekuensi BAB
Warna
Bau
Keluhan

6. Riwayat Imunisasi
a. Imunisasi TT
TT I
TT II
TT III
TT IV
TT V
b. Imunisasi HPV :
HPV I
HPV II
HPV III

7. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

a. Konsumsi alkohol :
b. Merokok :
c. Penggunaan Napza :
d. Seks Bebas :

8. Riwayat psikososial
Pola pengasuhan orang tua
1) Otoriter (orang tua menerapkan aturan dan batasan yang mutlak harus ditaati, tanpa
memberikan kesempatan kepada anak untuk berpendapat)
2) Demokratis (menanamkan disiplin kepada anak dan menghargai kebebasan yang
tidak mutlak, dengan bimbingan penuh pengertian antara anak dan orang tua)
3) Permisif (membebaskan anak untuk melakukan apa yang ingin dilakukan tanpa
mempertanyakan)

DATA OBJEKTIF

1. PemeriksaanUmum
a. Keadaan umum :
b. kesadaran :
 c. Status emosional :
d. Tanda vital
Tekanan darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
e. BB/TB :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1) Rambut :
2) Kepala :
b. Wajah
1) Pucat :
2) Edema :
c. Mata
1) Sklera :
2) Konjungtiva :
d. Hidung
1) Kebersihan :
2) Polip :
3) Serumen :
e. Telinga
1) Kebersihan :
2) Serumen :
3) Nyeri tekan :
f. Mulut
1) Stomatitis :
2) Gusi :
3) Gigi :
g. Leher
1) Kelenjar tiroid :
2) Kelenjar Limfe:
3) Vena jogularis :
h. Dada :
i. Abdomen
1) Bentuk :
2) Bekas luka :
3) Massa/ Tumor :
4) Turgor kulit :
5) Nyeri tekan :
 j. Genetalia :
k. Ekstremitas
1) Telapak tangan :
2) Oedem :
3) Varices :
4) Reflek patella :

3. Pemeriksaan Penunjang
1) Hb
2) Hepatitis
3) HIV/AIDS
4) Sifilis

ANALISA
Nn.A Umur 20 tahun dengan gangguan reproduksi dismenorea primer

PENATALAKSANAAN