1|Page

ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA

Identitas KK Identitas Responden

Nama Kepala Keluarga Tn. Namat Nama Responden Ny. Ratna Rizki
Nomor rumah 058 Status Responden Ibu Hamil
RT 003 Tanggal Pengkajian 18-07-2022
RW 001 Tanda tangan Responden
Kelurahan Mekarwangi Nama Pengkaji Eva dan Lia
Kecamatan Cikarang Barat

KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama satu
tahun)
No Nama KK & L/P Umur Hubungan Pendidikan Agama Pekerjaan
anggota (thn) terhadap KK
keluarga
1 Tn. Namat L 36 Kepala SLTA Islam Buruh
Keluarga
2 Ny.. Ratna
Rizki P 29 istri SLTA Islam IRT

3 Safia renata p 6 anak - Islam -

Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ? = Ya/Tidak
Bila Ya, sebutkan …………………….. orang
Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ? = Ya/Tidak
Bila Ya, sebutkan …………………….. orang

STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan terakhir
No Nama Keluhan/ Pengobatan
penyakit Tidak berobat Praktik Puskesmas/
Medis RS
1 Ny. Rizi ratna Kurang enak Obat waraung
badan
2 Safa renata Batuk bilk Ke klinik asfifa

Keterangan : Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan

2. Memiliki Kartu Sehat/ Jamkesmas / BPJS / Asuransi kesehatan: a. Ya b. Tidak

3. Keluarga Mendapatkan Vaksinasi Covid-19 :
a. Vaksinasi 1 : istri sudah vaksin 1
b. Vaksinasi 2 : suami sudah vaksin 2
2|Page

c. Boster : -

B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal periode satu tahun terakhir
No Nama Umur Pengobatan Sebab kematian

Keterangan : apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adalah hari

UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

A. Kesehatan ibu

1) Kehamilan

Nama keluarga yang hamil Ny. Rizki ratna G2 P1 A0

Umur kehamilan : 1 - < 4 bln, 4 - < 7 bln, 7 - < 9 bln atau > 9 bln
Periksa kehamilan : a. Ya b. Tidak
- Bila Ya, di : ________________________
Frekuensi :
Umur kehamilan 1 – < 28 mg 28 - < 36 mg 36 - < 38 mg 38 - > 40 mg
Frekuensi Periksa 1x

- Bila Tidak periksa, sebutkan alasannya :

Ibu hamil imunisasi TT : a. Ya b. Tidak

bila Ya, di : __ _____________ frekuensi : __________ kali
TT1 : SD
TT2 :-
TT3 :-
TT4 :-
TT5 :-
Bila Tidak imunisasi, sebutkan alasannya : Tidak Mendapat Edukasi Dari Provider Untuk
Imunisasi TT

Informasi lain :
1. Pemberian tablet Fe a) belum mendapatkan b) 30 tablet c) 60 tablet d) 90 tablet
2. Ukuran LILA __26_______ cm
3. Memperoleh PMT bumil (jika bumil KEK): Ya/Tidak
4. Memiliki Buku KIA/KMS Bumil : Ya/Tidak
5. Pengetahuan tentang perawatan payudara : a. baik b. cukup c. kurang
a) Bagaimana cara ibu melakukan perawatan payudara selama hamil? ibu mengatakan
Tidak tahu
b) apa yang ibu pergunakan untuk melakukan perawatan payudara ? ibu mengatakan tidak
tahu
3|Page

c) Berapa kali waktu yang tepat untuk ibu melakukan perawatan payudara ? ibub
mengatakan tidak tahu
d) apa tujuan dilakukannya perawatan payudara ? ibu mengatakan tidak tahu

Riwayat Keguguran :-
- Bila Ya, usia kehamilan :
ditolong oleh : __________________

Masalah kehamilan/riwayat obstetrik saat ini :

a. Cepat cape, mual pusing

KARTU SKOR RESIKO KEHAMILAN

Nama : renata riski Umur Ibu : 26 tahun
G :2 P :1 A : 0 Haid terakhir : mei Perkiraan persalinan :

Ibu dan suami : Pendidikan :SLTA./ SLTA

Pekerjaan : Buruh./Irt

Kehamilan – Masalah Medik Klinis : Ibu Resiko Tinggi Rujukan Tujuan

Skore Biaya AKI

wanita hamil 2
Kelompok FR I (APGO) :
1. Primi Muda 4
2. primi tua 4
Ada Potensi Gawat - Rujukan Dini
3. Primi tua sekunder 4 Obstetrik (APGO) Berencana (RDB)
4. Anak terkecil < 2 th 4 - Rujukan Dalam
5. Grande multipara 4 Rahim (RDR)
6. Umur ibu > 35 th 4
7. TB < 145 cm 4
8. Pernah Abortus 4
9. pers y.l dengan tindakan 4
10. Bekas SC 8

Kelompok FR II (AGO)
1. Penyakit ibu 4
2. PER 4 Ada Gawat Obstetrik - Rujukan Dini
3. Gemelli 4 (AGO) Berencana (RDB)
4. Hidramnion 4 - Rujukan Dalam
5. IUFD 4 Rahim (RDR)
6. Hamil lewat waktu 4
7. Letak sungsang 8
8. Letak Lintang 8

Kelompok FR III (AGDO)

Ada Gawat Darurat Rujukan Tepat Waktu
1. Perdarahan Antepartum 8
Obstetrik (AGDO) (RTW)
2. PEB / Eklampsia 8

Kelompok Resiko Jumlah skore Komplikasi Obstetrik (KO)

KRR 2
KRT 6 – 10
Dini RTW Murah Turun
KRST > 12
Kompli
Persalinan
4|Page

Mahal Naik
Lanjut RTlt

2) Persalinan (Umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari)

Nama ibu yang bersalin :
Tanggal persalinan :
Nama bayi :
Jenis kelamin :

Yang menolong persalinan (pilih salah satu) :

1. Tenaga Kesehatan
2. Dukun bayi terlatih
3. Dukun bayi tidak terlatih

Tempat persalinan : a. Pelayanan Kesehatan b. Rumah

Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya ? a. Ya b. Tidak
- Bila Ya, dimana : _________________ frekuensi : _________ kali
- Bila tidak, alasan : __________________

3) Ibu nifas
a. Adakah ibu nifas : Ya/Tidak
b. Post partum hari ke :
c. PPV (Perdarah Pervaginam) / Lochea :
CU (Kontraksi Uteri) :
TFU (Tinggi Fundus Uteri) :
d. Adakah masalah laktasi : Ya/Tidak
e. Pengetahuan ibu tentang laktasi : Baik/Cukup/Kurang
1) Adakah pantangan makanan pada ibu nifas?
2) apa yang perlu ibu lakukan sebelum menyusui bayinya ?
3) berapa jam kah waktu yang diperlukan bagi ibu nifas untuk istirahat dalam sehari?
4) berapa banyak ibu minum dalam sehari saat menyusui?
f. Apakah melakukan pemeriksaan ibu nifas : Ya/Tidak
g. Pemeriksaan ibu nifas di :
1) Dokter
2) Bidan
3) Posyandu
4) Puskesmas/RS
h. Mendapatkan vitamin A : Ya / Tidak

4) Ibu meneteki
a. Ada/Tidak
b. Usia bayi yang diteteki
1) 0-6 bulan
2) >6-12 bulan
3) >1-2 tahun
4) Lebih 2 tahun
c. Pengetahuan ibu tentang cara dan frekuensi meneteki yang benar: Baik /Cukup /Kurang
1) bagaimanakah cara menyusui yang benar?
2) apa tanda bayi sudah kenyang ?
3) bolehkah memberikan susu ke pada bayi menggunakan dot?
4) apa yang ibu ketahui tentang ASI eksklusif?
5|Page

d. Frekuensi meneteki bayinya

e. Periksa ibu meneteki
f. Apakah memperoleh Fe buteki : Ya/Tidak

5) Bayi dan Balita

a. Neonatal
1) Umur
a. 0-7 hari
b. >7-28 hari
2) Riwayat kelahiran
a. Lahir spontan (Menangis Kuat/Tidak Menangis)
b. Dengan bantuan alat
c. Operasi/SC
3) Berat badan lahir : gr Berat Badan sekarang : gr
4) Imunisasi yang diperoleh
a. BCG : Ya/Tidak
b. Hepatitis B 0 : Ya/Tidak
5) Lepasnya tali pusat : 1 (satu) minggu / lebih 1 (satu) minggu
6) Perawatan tali pusat
a) Dengan alkohol / tidak dengan alkohol
b) Dengan bethadine / tidak dengan bethadine
c) Dengan ramuan jamu-jamuan/tidak dengan jamu-jamuan
7) Makanan pokok
a) ASI saja
b) PASI
c) Lain-lain _________________

b. Bayi (>28 hari s/d 11 bulan 29 hari)

1. Memiliki KMS/ Buku KIA : Ya/Tidak
2. Umur bayi : bulan
3. BB sekarang : __________gram, BB lahir : ____________gram
4. LILA : __________cm
5. Kunjungan ke posyandu : a. Rutin b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
6. Frekuensi kunjungan : __________kali
7. Pemeriksaan tumbang : Ya/Tidak,
bila Ya di :
a) Posyandu
b) Bidan
c) Puskesmas/RS
d) Dokter
8. Makanan bayi :
a) ASI saja
b) ASI + makanan tambahan
c) PASI + makanan tambahan
9. Pemantauan perkembangan (sesuai buku KIA) : normal / tidak normal
10. Keadaan kesehatan saat ini : Sakit/Sehat

c. Imunisasi :
a. BCG
b. Polio I, II, III, IV
6|Page

c. DPT, Hb, Hib I, II, III

d. IPV I
e. MR

d. Anak Balita (1 s/d 4 tahun 11 bulan 29 hari)

1) Jumlah balita yang ada dalam keluarga : _____________anak
2) Umur balita : _______th ______ bln
3) Berat badan : __________kg TB : _____________cm
4) Jumlah balita yang ditimbang bulan ini : _____________Orang

5) Apakah balita masih minum ASI : Ya/Tidak

 Jika tidak apakah penggantinya :
 Bila telah disapih pada usia berapa :
6) Cek status gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)
a) Normal (BB diatas garis titik-titik) : __________anak
b) Kurus (BB antara garis titik dg garis merah) : ________ anak
c) Kurus Sekali (BB dibawah garis merah) : ________________anak
7) Tanda yang menunjukkan gizi kurang :
1) Mata (___________)
2) Kulit (___________)
3) Rambut (___________)
8) Pola makan : Teratur/Tidak teratur
9) Jenis makanan yang diberikan (perkali saji):
a) Nasi (_______)
b) Sayur (_______)
c) Lauk protein hewani (_______)
d) Lauk protein nabati (_______)
e) Buah-buahan (_______)
10) Kebiasan jajan
a) Sering (> 3 kali / minggu)
b) Kadang-kadang (1-3 kali / minggu)
c) Tidak pernah
11) Perkembangan
a) 12-18 bulan : minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
b) 18-24 bulan : mencoret-coret dengan alat tulis
c) 2-3 tahun : berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan, melepas pakaian sendiri
d) 3-4 tahun : mengenal dan menyebutkan paling sedikit satu warna
e) 4-5 tahun : mencuci dan mengeringkan tangan tanpa bantuan
12) Imunisasi :
a. DPT, Hb, Hib I, II, III
b. MR

6) Pra sekolah (5 - 6 tahun 11 bulan 29 hari)

a. Umur anak : 6 Tahun
b. BB/TB : 31 / 120
c. Pola makan : Teratur/Tidak teratur
d. Kebiasaan jajan :
1) Sering (> 3 kali/minggu)
2) Kadang-kadang (1-3 kali/minggu)
3) Tidak pernah
7|Page

e. Macam jajanan yang dikomsumsi :

1) Makanan kering : chiki, kerupuk, permen, dan lain-lain
2) Gorengan
3) Buah-buahan
f. Imunisasi :
1) MR belum

7) Usia sekolah (7-14 tahun 11 bulan 29 hari)

a. Umur : _________Tahun
b. Memperoleh imunisasi TT : Ya/Tidak
c. Adakah yang putus sekolah : Ya/Tidak
d. Alasan Putus sekolah : ____________________
e. Imunisasi :
1) DT
2) TD
3) Covid 19

8) WUS (15- < 50 tahun)

a. Usia : 26 tahun
b. Usia saat menikah : 22 tahun
c. Menstruasi :
1) Umur mulai menstruasi : 12 tahun
2) Keluhan saat menstruasi : Haid 3 Bulan Sekali Durasi 14 Hari
d. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksi dan HIV/AIDS: Baik / Cukup / Kurang
1) Usia berapakah wanita diperbolehkan untuk hamil ? 20 Tahun
2) Pada usia berapa tahun seorang wanita baik untuk menikah ? “19 tahun”
3) Berapakah jarak ideal wanita dapat hamil kembali? “5 tahun”
4) Apa yang ibu ketahui tentang narkoba ? belum tahu
5) Apa yang ibu ketahui tentang pemeriksaan sadari ? “tidak tahu”
6) Bagimana cara ibu melakukan pemeriksaan sadari ? “tidak tahu”
7) Apa bahayanya jika kita melakukan hubungan seksual secara bebas ? ibu mengatakan
“tidak tahu”
8) Apa yang ibu ketahui tentang PMS dan tanda-tandanya? Ibu mengatakan “Tidak
tahu”
9) Apa yang ibu ketahui tentang HIV/AIDS? Ibu mengatakan “Tidak tahu”
10) Apa tanda-tanda seseorang menderita HIV/AIDS? Ibu mengatakan“Tidak tahu”
e. Adakah penggunaan narkoba/napza : Ada/Tidak
f. Peran serta remaja di masyarakat : Aktif/Kurang aktif
g. Keluhan yang dirasakan saat ini (keputihan berbau, gatal dan berwarna) : ada/tidak
h. Jika ada keluhan sudahkah periksa : sudah/belum
i. Tempat periksa : puskesmas/RS/klinik bidan/klinik dokter
j. Pengetahuan tentang pemeriksaan kanker rahim (pap smear): Baik/Cukup/Kurang
a) Apa yang ibu ketahui tentang kanker serviks?
b) bagaimana cara mendeteksi adanya kanker serviks?
c) Apakah yang ibu ketahui tentang IVA?
d) Pada saat kapan seorang wanita di haruskan melakukan pemeriksaan IVA?
k. Pemeriksaan kanker rahim : Sudah/Belum

9) Wanita menopause dan pre menopause (50-60 tahun)

a. Janda : Ada / Tidak
b. Keluhan gejala fisik :
1) Nyeri sendi
8|Page

2) Pandangan kabur
3) Panas
4) Kekakuan otot
5) Perdarahan dari kemaluan
6) Sakit perut bagian bawah
7) Lain-lain
c. Pandangan terhadap seks :
1) Menolak hubungan seks
2) Melaksanakan hubungan seks
d. Keluhan 3 bulan terakhir :

10) Andropause
a. Duda : Ada/Tidak
b. Penurunan daya seksual : Ada/Tidak
c. Keluhan sakit 3 bulan terakhir :

11) Lansia (61 tahun keatas)

a. Ada/Tidak Umur _______tahun
b. Kondisi lansia
1) Sehat
2) Sakit
c. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1) Sendiri
2) Dibantu
d. Hubungan lansia dengan anggota keluarga lain
1) Harmonis
2) Tidak harmonis
e. Memiliki kartu KMS lansia : Ya/Tidak
f. Pemeriksaan kesehatan :
1) Posyandu
2) Puskesmas
3) Dokter
g. Kegiatan lansia :
1) Pengajian/paguyuban agama
2) Arisan
3) Olahraga
4) Wirausaha
h. Kegiatan rekreasi lansia :
1) Piknik, bepergian
2) Jalan sehat
3) Silaturahmi

12) Keluarga Berencana (PUS 15 s/d <50 tahun)

a. Apakah PUS sudah ikut KB : A. Ya b. Tidak
b. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan :
a. Kondom
b. Suntikan √
c. Susuk
d. MOW
e. MOP
9|Page

f. IUD
g. Pil
c. Lama menggunakan alat kontrasepsi :
a. < 1 tahun
b. 1-3 tahun
c. 4-5 tahun
d. >5 tahun
d. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut :
a. Posyandu d. Bidan praktek
b. Pelayanan Kesehatan e. Apotik
c. Dokter praktek
e. Informasi lain
1. Alasan tidak berKB :
2. Keluhan setelah ikut KB : haid tidak teratur
3. Pengetahuan tentang manfaat KB : Baik/Cukup/Kurang
a) Sebutkan macam-macam alat kontrasepsi yang ibu ketahui ? (pil, suntik dan
implan)
b) Apa yang ibu ketahui tentang manfaat KB
4. Peran keluarga terhadap KB : Mendukung/Tidak mendukung

13) Perilaku Terhadap Kesehatan

1. apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil/ibu melahirkan
a. ya
b. tidak
2. apakah ada pantangan makan bagi bayi / anak balita
a. ya
b. tidak

14) Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)

berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai
No Indikator keluarga sadar gizi ya tidak
1. Apakah keluarga makan aneka ragam makanan *) √
2. Apakah keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan √
pertumbuhan dengan cara menimbang BB **)
3. Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam √
makanan sehari-hari
4. Apakah ibu hanya memberi ASI sampai bayi berumur 6 bulan √
***)
5. Apakah keluarga biasa makan pagi √

Keterangan :
*) : Kunci penilaian (observasi) perilaku 1 adalah kebiasaan keluarga
mengkonsumsi buah 2 kali seminggu
**) : Kunci penilaian (Observasi) perilaku 2 adalah balita > 3 kali
ditimbang pada 6 bulan terakhir dan ibu hamil minimal 4 kali pemeriksaan. Apabila keluarga
tidak terdapat balita atau ibu hamil tanyakan pengetahuannya
***) : Bila dalam keluarga tidak ada ibu menyusui tanyakan
pengetahuannya atau sikap terhadap ASI eksklusif

15) Lingkungan (dilakukan dengan pengamatan langsung)

Pembuangan Kotoran Keterangan Skore
10 | P a g e

- Ada (memenuhi syarat) Ada sarana mudah disiram, bersih, menggunakan leher 2
angsa atau bentuk cemplung dengan tutup, sehingga
kecoa dan lalat tidak dapat masuk
- Ada (tidak memenuhi Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut diatas 1
syarat)
- tidak ada 0
Penyediaan Air bersih
- Ada (memenuhi syarat) Ada sumber air yang terlindung dari pencemaran, 2
bersih, cukup untuk memenuhi kebutuhan minum,
masak, mandi dan cuci
- Ada (tidak memenuhi Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut diatas 1
syarat)
- tidak ada 0

Pembuangan Sampah
- Ada (memenuhi syarat) Ada tempat/lubang sampah yang cukup untuk 2
menampung sampah rumah tangga keluarga yang
bersangkutan, dibakar/ditimbun secara teratur sehingga
tidak menjadi sarang nyamuk, lalat dan tikus
Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut diatas
- ada (tidak memenuhi 1
syarat)
- tidak ada 0

Pembuangan Air limbah

- Ada (memenuhi syarat) Ada tempat penampungan air limbah dan tertutup 2
sehingga tidak ada genangan air limbah di halaman
- ada (tidak memenuhi Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut diatas 1
syarat)
- Tidak ada 0

Jendela
- Ada (memenuhi syarat) Ada jendela diruang tamu dan ruang tidur, jendela 2
dapat dibuka dan ditutup, luasnya 1/10 (10%) luas
lantai bangunan
- Ada (tidak memenuhi Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut diatas 1
syarat)
- Tidak ada 0

Lubang /cerobong asap dapur

- ada (memnuhi syarat)
- ada (tidak memenuhi syarat
- tidak ada
Ada kontruksi untuk pengeluaran asap dapur, asap 2
dapur dapat keluar dari ruang dapur bila sedang dipakai
memasak dan tidak menggunakan penglihatan
Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut diatas
1
0

Ruang Tidur
- ada (memenuhi syarat) Ada ruang tidur, terang pada siang hari, tidak lembab 2
baik lantai maupin dindingnya
- ada (tidak memenuhi Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut diatas 1
syarat)
- tidak ada 0

Bebas jentik
- ya Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat 2
penampungan air baik didalam rumah (gentong, bak
mandi dll) maupun diluar rumah (kaleng bekas, pot dll)
Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut diatas
- tidak 0

Bebas tikus
11 | P a g e

- ya Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik didalam 2

maupun diluar rumah
- tidak Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut diatas 0
Bebas lalat
- ya Ditemukan sedikit (satu / dua) lalat didapur dan 2
disekitarnya
- tidak Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut diatas 0
Ketersediaan pekarangan
- ada, bersih Keadaan pekarangan bersih baik dari sampah maupun 2
kotoran hewan ternak dan tertata dengan rapi
Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut diatas
- ada, tidak bersih 0
- tidak ada pekarangan 0

Skor: 18
Penilaian Kelayakan :
a. jumlah skore lebih atau sama dengan 18 : layak sehat
b. jumlah skor kurang dari 18 : tidak layak sehat