Daftar Tilik PL Ii

No.Form : Form.Pudir I.
25
Tgl. Terbit : 15 Sept’ 11
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
ANAMNESE IBU HAMIL KUNJUNGAN AWAL
PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
Berikan nilai kinerja setiap langkah / tugas dengan menggunakan skala penilaian dibawah ini :
T : Jika perasat ditinggalkan/tidak dikerjakan
Y : Jika perasat yang dikerjakan benar (sesuai dan sistematis
Nilai
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
A SIKAP DAN PERILAKU TERUJI
1 Menyambut ibu dan keluarga dengan sopan dan ramah.
2 Memperkenalkan diri kepada ibu dan keluarga
3 Menanyakan pada ibu apakah ada keberatan atau ada pertanyaan yang
ingin diajukan sebelum pengkajian dilakukan
4 Menyediakan tempat yang nyaman untuk melakukan penggalian riwayat
kesehatan, pemeriksaan
5 Menanyakan secara sopan mengenai identitas klien
Total Nilai Tertinggi Point A: 5
B PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
1 Kartu Antenatal/KMS
2 Buku Register Antenatal
3 Pena
4 Kalender Kehamilan
Total Nilai Tertinggi Point B: 4
C CONTENT/IS
1 Menanyakan identitas ibu dan suami/ penanggung jawab
2 Menanyakan keluhan ibu dan alasan datang
3 Mennayakan Riwayat menstruasi
 HPHT / TP :
 Umur kehamilan :
 Lamanya :
 Banyaknya :
 Konsistensi :
 Siklus :
 Menarche :
 Teratur / tidak :
 Dismenorrhea :
4 Menanyakan Flour albus
 Banyaknya :
 Warna :
 Bau/gatal :
5 Menanyakan Tanda – tanda kehamilan
 Test kehamilan :
 Tanggal :
 Hasil :
 Gerakan janin yang pertama kali dirasakan oleh ibu :
 Gerakan janin dalam 24 jam terakhir :
6 Menanyakan Riwayat penyakit/gangguan reproduksi
 Mioma uteri :
 Kista :
 Mola hidatidosa :
 PID :
 Endometriosis :
 KET :
 Hydramnion :
 Gemelli :
 Lain – lain :
7 Menanyakan tentang kehamilan dan persalinan yang lalu yang meliputi:
- Jumlah kehamilan dan persalinan,
- Kapan,
- Tempat,
- Penolong,
- Jenis persalinan yang dilakukan,
- perdarahan, perineum robek spontan/ episiotomi,
- masalah nifas
8 Menanyakan keadaan bayi yang lalu yang meliputi:
- jenis kelamin,
- berat badan lahir,
- minum ASI,
- minum susu tambahan ,
- adakah masalah khusus
9 Menanyakan Riwayat penyakit yang pernah dialami
a. Penyakit jantung :
b. Hipertensi :
c. Hepar :
d. DM:
e. Anemia :
f. PSM/HIV/AIDS :
g. Campak :
h. Malaria :
i. TBC :
j. Gangguan mental :
k. Operasi :
l. Hemorrhoid :
m. Lain-lain
Menayakan Alergi
b. Makanan :
c. Obat – obatan :
10 Menanyakan Keluhan selama hamil
a. Rasa lelah :
b. Mual dan muntah:
c. Tidak nafsu makan :
d. Sakit kepala/pusing :
e. Penglihatan kabur :
f. Nyeri perut :
g. Nyeri waktu BAK :
h. Pengeluaran cairan pervaginam :
i. Perdarahan :
j. Haemorrhoid :
k. Nyeri pada tungkai :
l. Oedema :
11 Menanyakan riwayat penyakit keluarga, termasuk :
- Hipertensi
- Diabetes Melitus
- Keturunan Kembar
- Sickle Cell Disease
- Alergi
- Epilepsi
- Penyakit Jantung
- Kelainan Mental
- Kelainan Kongenetal
12 Menanyakan Riwayat KB
a. Pernah ikut KB :
b. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan :
c. Lama pemakaian :
d. Keluhan selama pemakaian :
e. Tempat pelayanan KB :
f. Alasan ganti metode :
g. Ikut KB atas motivasi :
13 Menanyakan Kebiasaan sehari – hari
a. Merokok sebelum / selama hamil :
b. Obat – obatan /jamu, sebelum / selama hamil :
c. Alkohol :
d. Makan / diet
Jenis makanan :
Frekuensi :
Porsi :
Pantangan :
14 Menanyakan pola nutrisi (makan dan minum)
15 Menanyakan pola eliminasi BAB dan BAK
16 Menanyakan pola aktivitas, istirahat dan tidur
17 Menanyakan pola seksualitas, sosial, budaya dan ekonomi
18 Menanyakan pola psikologis ibu dan respon ibu serta keluarga terhadap
kehamilannya
19 Menanyakan Riwayat pernikahan
20 Menanyakan Tingkat pengetahuan ibu terhadap kehamilan
21 Menanyakan Keperayaan yang berhubungan dengan kehamilan
22 Menanyakan Pantangan selama kehamilan
23 Menanyakan Persiapan persalinan
۰ Rencana tempat bersalin :
۰ Persiapan ibu dan bayi :
24 Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit jantung :
b. Hipertensi :
c. Hepar :
d. DM:
e. Anemia :
f. PSM / HIV / AIDS :
g. Campak :
h. Malaria :
i. TBC :
j. Gangguan mental :
k. Operasi :
l. Bayi lahir kembar :
25 Menanyakan apakah ibu minum tablet besi, caranya, obat obatan lain
maupun pengetahuan ibu terhadap ANC
C TEHNIK PELAKSANAAN
26 Teruji menanyakan secara sistematis
27 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
28 Teruji memberikan perhatian terhadap setiap jawaban
29 Setiap jawaban difolow up dengan baik
30 Teruji melakukan anamnesa secara berurutan dan mendokumentasikan
hasil.
No.Form : Form.Pudir I.25
Revisi : 00
DAFTAR TILIK PUTARAN : ----------------
ANAMNESE IBU HAMIL KUNJUNGAN ULANG NOMOR:----------------
Berikan nilai kinerja setiap langkah / tugas dengan menggunakan skala penilaian dibawah ini :
Nilai
1 2 3 4 5
3 Menanyakan pada ibu apakah ada keberatan atau ada pertanyaan
yang ingin diajukan sebelum pengkajian dilakukan
4 Menyediakan tempat yang nyaman untuk melakukan penggalian
riwayat kesehatan, pemeriksaan
B PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
1 Kartu Antenatal/KMS
2 Buku Register Antenatal
3 Pena
4 Kalender Kehamilan
C CONTENT/IS
4 Menanyakan Flour albus
 Banyaknya :
 Warna :
 Bau/gatal :
13 Menanyakan Kebiasaan sehari – hari
e. Merokok sebelum / selama hamil :
f. Obat – obatan /jamu, sebelum / selama hamil :
g. Alkohol :
h. Makan / diet
Jenis makanan :
Frekuensi :
Porsi :
Pantangan :
14 Menanyakan pola nutrisi (makan dan minum)
15 Menanyakan pola eliminasi BAB dan BAK
16 Menanyakan pola aktivitas, istirahat dan tidur
17 Menanyakan pola seksualitas, sosial, budaya dan ekonomi
18 Menanyakan pola psikologis ibu dan respon ibu serta keluarga
terhadap kehamilannya
25 Menanyakan apakah ibu minum tablet besi, caranya, obat obatan
lain maupun pengetahuan ibu terhadap ANC
30 Teruji melakukan anamnesa secara berurutan dan
mendokumentasikan hasil.
PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK No.Form : Form.Pudir I.25

PEMERIKSAAN FISIK IBU HAMIL AWAL/ULANG Revisi : 00
Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
1. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)

2. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.
BUTIR YANG DINILAI NILAI
1 2 3 4
A. SIKAP DAN PERILAKU TERUJI
3 Menanyakan pada ibu apakah ada keberatan atau ada pertanyaan
yang ingin diajukan sebelum pengkajian dilakukan
4 Menyediakan tempat yang nyaman untuk melakukan penggalian
riwayat kesehatan, pemeriksaan
B PERSIAPAN
1 Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan
menampungnya di bengkok (urine mead stream)
Mencuci tangan
3 Menjelaskan seluruh prosedur sambil melakukan pemeriksaan
4 Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klarifikasi sambil
melakukan pemeriksaan sesuai dengan kebutuhn dan kelayakan
C TANDA-TANDA VITAL
5 Mengukur tinggi dan berat badan
6 Mengukur teknan darah, nadi dan suhu
7 Meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan meawarkan kain
linen untuk menutup tubuhnya (atau meminta pasien untuk
melonggarkan pakaiannya dan menggunakannya sebagai penutup
tubuh
8 Membantu pasien berbaring di meja/tikar tempat tidur
pemeriksaan yang bersih
D KEPALA DAN LEHER
9 Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah
10 Memeriksa apakah mata :
a. Pucat pada kelopak bagian bawah
b. Berwarna kuning
11 Memeriksa apakah rahang pucat dan memeriksa gigi
12 Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui :
a. Pembesaran kelenjar tiroid
b. Pembesaran pembuluh limpe
E DADA
PARU-PARU
13 Inspeksi : kesimerisan bentuk dan gerak perafasan, warna kulit
dada, retraksi, jaringan perut
14 Palpasi : Gerakan dinding dada, tactil vremitus secara sistematis
15 Perkusi : Batas-batas paru secara sistematis
16 Auskultasi : bagian anterior
JANTUNG
17 Nilai bunyi jantung
PAYUDARA
18 Dengan posisi klien disamping, memeriksa payudara :
a. Bentuk, ukuran da simetris atau tidak
b. Putting payudara menonjol atau masuk ke dalam
c. Adanya kolostrum atau cairan lain
19 Pada saat klien megangkat tangan ke atas kepala, memeriksa
payudara untuk mengetahui adanya retraksi atau dimplig
20 Klien berbaring degan tangan kiri di atas, lakukan palpasi secara
sistematis pada payudara sebelah kiri (sesudah itu sebelah kanan
juga) dari arah payudara, axila dan notest, kalau-klau erdapat :
a. Massa
b. Pembesaran pembuluh limfe
F ABDOMEN
21 Memeriksa apakah terdapat bekas luka operasi
22 Mengukur tiggi fundus uteri dengan meggunakan tangan (kalau >
12 minggu) atau pita ukuran (kalau > 22 minggu)
23 Melakukan palpasi pada abdomen untuk mengetahui leak,
presentasi, posisi dan penurunan kepala janin
24 Menghitung denyut jantung janin (dengan fetoskop kalau 18
minggu)
G PANGGUL: GENIALIA LUAR
25 Membantu klien mengambil posisi untuk pemeriksaan paggul dan
meutup tubuh untuk menjkaga privsi
26 Melepaskan perhiasan di jari dan di lengan
27 Mencuci tangan dengan sabun dan air, serta mengeringkannya
engan menggunakan kain yang bersih (atau di udara
terbuka/kering)
28 Memakai sarung tangan baru atau yang biasa dipakai lagi yang
sudah didesinfeksi tanpa terkontaminasi
29 Menjelaskan tindkan yang dilakukan sambil terus melakukan
pemeriksaan
30 Memisahkan labia mayora dan memeriksa labia minora, kemudian
klitoris, lubang uretra dan introitus vagina untuk melihat adanya :
a. Tukak atau luka
b. Varices
c. Cairan (warna, kosistensi, jumlah dan bau)
31 Mengurut uretra dan pembuluh skene untuk mengeluarkan cairan
nanah dan darah
32 Melakukan palpasi pada kelenjar bartholini untuk mengetahui
adanya :
a. Pembengkakan
b. Massa atau kista
c. Cairan
33 Sambil melakukan pemeriksaan selalu mengamati wajah ibu untuk
mengetahui apakah ibu merasakan sakit atau nyeri karena
prosedur ini
H PANGGUL : PEMERIKSAAN MENGGUNAKAN SPEKULUM
34 Memperlihatkan speculum kepada ibu sambil menjelaskan bahwa
benda tersebut akan dimasukkan ke dalam vagina ibu dan
bagaimana hal ini akan terasa oleh ibu
35 Menjelaskan pada ibu bagaimana caranya agar rileks selama
dilakukan pemeriksaan (misalnya : bernafas melalui mulut atau
dada atau lemaskan badan sambil kedua kaki tetap diregangkan)
36 Meminta ib untuk mengataka jika apa yang dilakukan
menyebabkan ibu merasa tidak nyaman
37 Basahi speculum dengan air (yang hangat jika memungkinkan)
atatu lumuri dengan jeli (jika idak ada spesime yang diambil)
38 Memegang speculum dengan miring, memisahkan bagian labia
dengan tangan yang lain dan masukkan speculum dengan hati-hati,
hindari menyentuh uretra dan clitoris
39 Memutar speculum dan membuka (blade)nya untuk melihat
serviks
40 Memeriksa serviks untuk melihat adanya :
a. Cairan atau darah
b. Adanya luka
c. Apakah serviks sudah membuka atau belum
41 Memeriksa dinding vagina utuk melihat adanya :
a. Cairan atau darah
b. Luka
42 Menutup mengeluarkan speculum secara hati-hati dengan posisi
miring
43 Meletakkan speculum yang sudah digunakan dalamseuah tempat
unuk didekontaminasi
I PANGGUL : PEMERIKSAAN BIMANUAL
44 Menjelaskan kepada ibu bahwa pemeriksaan dilakukan
berkesinambungan dan apa yang akan dirasakan ibu
45 meminta ibu untuk mengatakan kalau ibu merasa tidak nyman
karena pemeriksaan yang dilakkan
46 Memasukkan dua jari ke dalam vagina, merenggangkan ke dua jari
tersebu dan menekan ke bawah
47 Mencari letak serviks dn merasakan untuk mengetahui :
a. Pembukaan (dilatasi)
b. Rasa nyeri karena gerakan (nyeri tekan/nyeri goyang)
48 Menggunakan 2 tangan (satu tangan di atas abdomen, 2 jari di
dalam vagina) untuk palpasi uterus (hanya pada trimester saja) :
a. Ukuran, bentuk dan posisi
b. Mobilisasi
c. Rasa nyeri (amati wajah ibu)
d. Massa
49 Melepaskan tangan pelan-pelan, melepaskan sarung tagan dan
meuaskannya ke dalam laruan dekontaminasi
50 Membantu ibu unuk bangun dari meja/tempat tidur/tikar
pemeriksaan
51 Mengucapkan terima kasih atas kerjasama ibu dan meminta ibu
untuk mengenakan pakaiannya
52 Mencuci tangan dengan sabun dan air serta mengeringkan di udara
terbuka atau melapnya dengan kain bersih
J TANGAN DAN KAKI
53 Memeriksa apakah tangan dan kaki : Edema dan pucat pada kuku
jari
54 Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises
55 Mengukur lingkar lengan atas
56 Memeriksa refleks patella untuk melihat apakah terjadi gerakan
hypo atau hyper
K PUNGGUNG
57 Inspeksi kesimetrisan bentuk dan gerak, warna kulit, luka
58 Perkusi bagian punggung secara sistematis
L PEMBELAJARAN/PENDIDIKAN KESEHATAN
59 Memberitahukan kepada ibu hasil temuan dalam pemeriksaan
60 Memberithukan usia kehamilan
61 Megajari ibu megenai ketidaknyamanan yag mungkin akan dialami
ibu
62 Sesuai dengan usia kehamilan :
a. Nutrisi
b. Olah raga ringan
c. Istirahat
d. Kebersihan
e. Pemberian ASI
f. KB pasca salin
g. Tanda-tanda bahaya
h. Aktivitas seksual
i. Kegiatan sehari-hari dan pekerjan
j. Obat-obatan dan merokok
k. Body mekanik
l. Pakaian dan sepatu
M TEHNIK PELAKSANAAN

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN Revisi : 00
PALPASI ABDOMEN PADA IBU HAMIL PUTARAN : ----------------

NOMOR:----------------
Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
NILAI
1 2 3 4 5
A SIKAP DAN PERILAKU
1. Menyambut ibu dengan ramah dan sopan
2. Mempersilahkan ibu untuk duduk dan komunikatif
3. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
4. Menjaga Privasi Ibu
5. Sabar dan teliti
Total Nilai Tertinggi Point A : 5
B ISI/ CONTENT
1. Minta ibu untuk mengosongkan kandung kemih
2. Membantu ibu berbaring di tempat tidur dalam posisi dorsal
3. Mencuci tangan
4. Meminta ijin bahwa akan dilakukan pemeriksaaan abdomen
5. Menempatkan peralatan secara ergonomis
6. Menghangatkan tangan untuk menyesuaikan dengan suhu
ibu.
7 Membuka pakaian ibu dan memasang selimut
8 Menganjurkan ibu untuk bernafas rilek agar otot perut
relaksasi
9. Berdiri di samping kanan ibu
10 Lakukan inspeksi untuk melihat :
- Bentuk dan ukuran
- Luka bekas operasi
- Linea dan striae gravidarum
- Pergerakan janin
11 Melakukan pengukuran tinggi fundus uteri dengan
menggunakan metlin dan perabaan jari
12 Lakukan Leopold I
 Ibu diminta menekuk lututnya sedikit
 Pemeriksa berdiri disamping kanan, menghadap ke
muka ibu, kemudian dengan kedua tangan uterus
dibawa ketengah
 Tentukan tinggi fundus uteri
 Tentukan bagian janin yang ada di fundus uteri dengan
cara
meletakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada
fundus uteri dan merasakan bagian janin yang ada pada
bagian terseut dengan jalan menekan secara lembut dan
menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara
bergantian
13 Lakukan Leopold II
 Pemeriksa masih berdiri di samping kanan ibu,
menghadap muka ibu, dan kaki masih ditekuk
 Meletakkan telapak tangan kiri pada dinding perut
lateral kanan klien dan telapak tangan kanan pada
dinding perut lateral kiri klien secara sejajar dengan
ketinggian yang sama.
 Memulai dari bagian atas, menekan secara bergantian/
bersamaan (simultan ) telapak tangan kiri dan kanan
kemudian menggeser kearah bawah dan merasakan
adanya bagian yang rata dan memanjang (punggung)
atau bagian bagian kecil yang terputus putus
(ekstremitas )
14. Lakukan Leopold III
 Pemeriksa masih berdiri disamping kanan ibu dan kaki
masih ditekuk
 Tangan kiri ditekankan pada fundus uteri
 Tangan kanan meraba bagian bawah rahim dan mencoba
menggoyang kekiri-kekanan
ATAU :
 Meletakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding perut
kiri bawah klien, telapak tangan pada dinding perut
lateral kanan klien
 Menekan secara lembut dan bersamaan/ bergantian
untuk menentukan bagian terbawah janin.
 Menentukan apa bagian janin yang berada dibawah dan
apakah sudah masuk PAP atau belum
15 Lakukan Leopold IV (jika bagian terendah sudah masuk PAP)
 Ibu diminta untuk meluruskan kakinya
 Pemeriksa menghadap kearah kaki ibu
 Meletakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada
lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung ujung jari
tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas sympisis
 Kedua ibu jari bertemu kemudian merapatkan semua
jari tangan yang meraba dinding bawah uterus (
memperhatikan sudut yang terbentuk oleh jari kiri dan
kanan : konvergen/ divergen )
 Memindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada
bagian terbawah janin
 Memfiksasi bagian tersebut kearah PAP kemudian
meletakkan jari jari tangan kanan diantara tangan kiri
dan sympisis untuk menilai seberapa jauh bagian
terbawah janin memasuki PAP.
15 Hangatkan stetoskop fetal dengan menggosokkannya pada
kedua tangan
16 Letakkan stetoskop fetal pada area punggung janin berada
17 Dengarkan bunyi Djj
28 Jangan sentuh stetoskop fetal selama mendengarkan djj
19 Bila perlu, pindahkan stetoskop fetal ke area lain
20 Lanjutkan memindahkan posisi stetoskop fetal sampai djj
terdengar jelas
21 Hitung DJJ selama 1 (satu) menit penuh
22 Bandingkan hasilnya dengan denyut jantung ibu
23 Catat frekuesnsi dan ritme DJJ
24 Catat pergerakan janin dan tanyakan kepada ibu apakah ia
merasakan gerakan janin (ibu dapat mulai merasakan
gerakan janin dari usia kehamilan 5-6 bulan)
- Tanyakan ibu apakah bayinya bergerak atau terdapat
perubahan gerakan janin
25 Evaluasi hasil temuan dan tentukan bila :
- Terdapat riwayat tindakan operasi pada uterus yang
membutuhkan tindak lanjut
- Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan
- DJJ dan pergerakan janin dalam kondisi normal
- Presentasi janin normal
26 Analisis data yang terkumpul dan buat keputusan mengenali
:
- Tempat persalinan
- Tindakan segera atau rujukan
27 Nilai kebutuhan informasi kesehatan bagi ibu dan
rencanakan konseling untuk ibu
28 Mendiskusikan hasil temuan dengan ibu
29 Merapikan ibu dan mengembalikan posisi senyaman
mungkin
30 Membereskan peralatan
31 Mencuci tangan
32 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
C TEHNIK
1. Melaksanakan langkah-langkah atau prosedur secara
2. sistematis
3. Menggunakan bahasa yanng mudah dimengerti.
4. Memberikan perhatian pada setiap jawaban.
5. Setiap jawaban direspon dengan baik
Memberi kesempatan pada setiap jawaban.

Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MENGHITUNG BERAT BADAN JANIN PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang
sedang dihadapi.
NILAI
1 2 3 4 5
4. Sabar dan teliti
B ISI/ CONTENT
5 Melakukan pengukuran tinggi fundus uteri dengan menggunakan
metlin
6 LOHSON
1. Jika kepala belum masuk PAP maka rumusnya
Berat janin = (tinggi fundus uteri – 12) x 155 gram
2. Jika kepala sudah masuk PAP maka rumusnya
Berat janin = (tinggi fundus uteri – 11) x 155 gram
7 HODGE
Berat janin = tinggi fundus (cm) – N x 155
Ket:
Hodge I : N=13 bila kepala belum melewati PAP
Hodge II : N=12 bila kepala berada diatas spina isciadika
Hodge III: N= 11 bila kepala berada dibawah spina isciadika
C TEHNIK
8 Melaksanakan langkah-langkah atau prosedur secara sistematis
9 Menggunakan bahasa yanng mudah dimengerti.
10 Memberikan perhatian pada setiap jawaban.
11 Setiap jawaban direspon dengan baik
12 Memberi kesempatan pada setiap jawaban.

Revisi : 00

PEMERIKSAAN DENYUT JANTUNG JANIN NOMOR:----------------
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang
dihadapi.
NILAI
1 2 3 4 5
4. Sabar dan teliti
B ISI/ CONTENT
22 Hangatkan stetoskop fetal dengan menggosokkannya pada kedua
tangan
23 Letakkan stetoskop fetal pada area punggung janin berada
24 Dengarkan bunyi Djj
25 Jangan sentuh stetoskop fetal selama mendengarkan djj
26 Bila perlu, pindahkan stetoskop fetal ke area lain
27 Lanjutkan memindahkan posisi stetoskop fetal sampai djj
terdengar jelas
28 Hitung DJJ selama 1 (satu) menit penuh
29 Bandingkan hasilnya dengan denyut jantung ibu
30 Catat frekuensi dan ritme DJJ
31 Catat pergerakan janin dan tanyakan kepada ibu apakah ia
merasakan gerakan janin (ibu dapat mulai merasakan gerakan
janin dari usia kehamilan 5-6 bulan)
- Tanyakan ibu apakah bayinya bergerak atau terdapat
perubahan gerakan janin
C TEHNIK
1. Melaksanakan langkah-langkah atau prosedur secara sistematis
2. Menggunakan bahasa yanng mudah dimengerti.
3. Memberikan perhatian pada setiap jawaban.
4. Setiap jawaban direspon dengan baik
5. Memberi kesempatan pada setiap jawaban.

Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MENGHITUNG USIA KEHAMILAN DAN PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
TAKSIRAN PERSALINAN
sedang dihadapi.
NILAI
Y T
4. Sabar dan teliti
B ISI/ CONTENT
MENGHITUNG USIA KEHAMILAN
DETEKSI GERAKAN JANIN PERTAMA KALI
5  Primigravida mulai bergerak maka diperkirakan usia kehamilannya
adalah 18-20 minggu
 Multigravida bisa merasakan gerakan janin, maka usia kehamilan
diperkirakan 16-18 minggu.
SISTEM FUNDUS UTERI
6 a. Raba puncak rahim yang terasa meninjul pada bagian perut
b. Hitung jarak dari tulang kemaluan hingga puncak rahim
c. Bandingkan jarak tersebut dengan patokan standar
12 minggu : 1/3 di atas simpisis
16 minggu : simpisis-pusat
20 minggu : 2/3 di atas simpisis
24 minggu : Setinggi pusat
28 minggu : 1/3 di atas pusat
34 minggu : pusat-prosessus xifoideus
36 minggu : Setinggi prosessus xifoideus
40 minggu : 2 jari di bawah prosessus xifoideus
RUMUS 4 ⅓
7 Umur kehamilan [(tanggal sekarang – HPHT) x (4 ⅓)]
Contoh :
Sekarang tanggal 28 Agustus 2017. Sedangkan HPHT Anda 17 Mei 2017.
Cara menghitung usia kehamilannya adalah:
Usia kehamilan = [(28-8) – (17-5)] x 4 ⅓
= (hari – hari), (bulan – bulan) (tahun – tahun) x 4 ⅓
= (28-17), (8-5) (tahun dihilangkan) x 4 ⅓
= 11 hari, 3 bulan x 4 1/3
Setelah itu kalikan dengan 4 ⅓, kecuali untuk hitungan hari.
= 3 bulan x 4 ⅓ atau dapat tulis (3 bulan x 4) + (3 bulan x ⅓).
= 12 + 1
= 13 minggu
Kemudian tambahkan dengan 11 hari.
= 13 minggu + 11 hari
Usia kehamilan = 14 minggu + 4 hari
MENGHITUNG TAKSIRAN PERSALINAN

Rumus Neagle
8 Jika HPHT nya pada bulan Januari, pebruari, maret
Taksiran persalinan = (Tanggal+7 hari), (Bulan+9), (Tahun+0)
Jika HPHT nya pada bulan April, Mei, Juni, Juli, agustus, September,
Oktober, Nopember, desember
Taksiran persalinan = (Tanggal+7 hari), (Bulan+3), (Tahun+1)
9 Catat pergerakan janin dan tanyakan kepada ibu apakah ia merasakan
gerakan janin (ibu dapat mulai merasakan gerakan janin dari usia
kehamilan 5-6 bulan)
- Tanyakan ibu apakah bayinya bergerak atau terdapat perubahan
gerakan janin
C TEHNIK
Revisi : 00

PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR NOMOR:----------------
sedang dihadapi.
NILAI
Y T
4. Sabar dan teliti
B PERSIAPAN
6 Menyiapakan alat dan bahan yang diperlukan.
Letakkan alat dan bahan secara ergonemis.
Alat:
a. Pita meteran (Pita pengukur)
b. Jangka panggul
c. Alat pencatat
d. Sampiran
C PELAKSANAAN
7 Menyapa pasien dengan sopan dan ramah,menjelaskan maksud dan
tujuan
8 Memasang sampiran/menjaga privacy
9 Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
10 Minta pasien untuk berbaring ditempat tidur dengan satu bantal
dibagian kepala, kemudian tutupi bagian tubuh pasien yang tidak
termasuk area yang akan diperiksa
11 Meminta ijin dilakukan tindakan
12 Distansia Spinarum
a. Pasien dianjurkan berbaring terlentang dengan kedua kaki
dilururskan
b. Bidan menghadap pada pasien, ambil jangka panggul
c. Ujung jari telunjuk kanan dan kiri berada pada ujung jangka
panggul
d. Jari tengah mencari tulang SIAS (spina iliaka anterior superior)
dikiri dan kanan panggul
e. Tempatkan ujung jangka panggul pada masing-masing tulang
tersebutdan baca skala pada jangka panggul
f. Jarak normal adalah 23-26 cm
13 Distansia Kristarum
a. Pasien dianjurkan berbaring terlentang dengan kedua kaki
diluruskan
b. Bidan menghadap pada pasien, ambil jangka panggul
c. Jari tengah mencari tulang Krista iliaka di kiri dan kanan panggul
d. Tempatkan ujung jangka panggul pada masing-masing tulang
tersebut dan baca skala pada jangka panggul
e. Jarak normal adalah 26-29 cm
14 Konjungata externa (Boudeloque)
a. Pasien dianjurkan berbaring miring membelakangi bidan dengan
kedua kaki diluruskan
b. Bidan dengan posisi dibelakang pasien mengambil jangka panggul
c. Jari tengan mencari tulang lumbang V tempatkan ujung jangka
panggul kemudian cari tulang simfisis pubis bagian atas dan
tempatkan ujung jangka panggul yang lain dan baca skala pada
jangka panggul
d. Jarak normal adalah 18-20 cm
15 Distansia Tuberum
b. Bidan dengan posisi dibelakang pasien mengambil jangka panggul
c. Tempatkan ujung jangka panggul pada tuber iskii kanan dan kiri
dan baca skala pada jangka panggul
d. Jarak normal adalah 10,5-11 cm
16 Lingkar Panggul Luar
b. Tempelkan ujung pita pengukur (pada angka 0) di pinggir atas
symphisis ke pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan
trokhanter mayor kanan ke pertengahan spina iliaca anterior
superior dan trokhanter mayor kiri kemudian kembali lagi ke
symphisis (melingkar) dan baca skala pada pita pengukur
c. Jarak normal adalah 80-90
17 Merapikan alat
18 Memberitahukan hasil pengukuran
19 Cuci tangan
20 Mendokumentasikan hasil pengukuran
D TEHNIK

Revisi : 00
PUTARAN : ----------------
DAFTAR TILIK NOMOR:----------------
PEMERIKSAAN Hb DIGITAL
Berikan nilai kinerja setiap langkah / tugas dengan menggunakan skala penilaian dibawah
ini :
NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

Y T
1 Siapkan dan sediakan lingkungan fisik yang nyaman
2 Sambut klien dengan ramah
3 Ucapkan salam
4 Perkenalkan diri
5 Persilahkan klien duduk/tidur (sesuai kondisi klien)
6 Jaga privasi klien dengan menutup pintu/jendela
7 Jelaskan tujuan tindakan
Total Score = 7
B PERSIALAPAN ALAT
1 1 unit alat/mesin
strip Hb
Lancing device
Jarum lancet
2 buah baterai AAA
 Handscoon
 Kapas alkohol
C CONTENT/IS
1 Cuci Tangan di air mengalir
2 Memakai Handscoon
3 Masukan baterai & nyalakan alat
4 Ambil chip Hb masukan ke dalam alat untuk cek alat dan stirp gula
Apabila pada layar muncul “ERROR” artinya alat rusak.
Apabila pada layar muncul “OK” artinya alat siap dipakai.
5 Pada layar akan muncul angka/kode sesuai pada botol strip.
6 Setelah itu akan muncul gambar tetes darah & kedip-kedip.
7 Masukan jarum pada lancing/alat tembak berbentuk pen & atur
kedalaman jarum sesuai nomor.
8 Gunakan tisu alkohol untuk membersihkan ujung jari
9 Tembakkan jarum pada ujung jari & tekan supaya darah keluar.
10 Darah disentuh pada tepi samping strip & bukan ditetes diatas
tengah strip alat test darah EasyTouch
11 Sentuh pada bagian garis yang ada tanda panah.
12 Darah akan langsung meresap sampai ujung strip & bunyi beep.
13 Tunggu sebentar, hasil akan keluar beberapa detik pada layar.
14 Cabut jarumnya dari lancing juga stripnya & buang.
15 Chip di simpan ke botol lagi.
16 Tutup rapat botol strip apabila tidak dipakai.
17 Perhatikan masa expired / kadaluarsa pada setiap strip .
18 Rapikan Alat
19 Lepaskan handscoon
20 Cuci tangan di air mengalir
Total Score: 19
23 Teruji memberikan perhatian terhadap respon dari pasien
25 Teruji melakukan tindakan dan mendokumentasikan
Total Score : 5
SKOR NILAI = ∑ NILAI X 100%
32
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING

Revisi : 00
DAFTAR TILIK SENAM HAMIL
PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
dihadapi.
NILAI
YA TIDAK
3. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
5. Sabar dan teliti
B ISI/ CONTENT
6 Menyiapkan alat :
· Matras
Bantal
PEMANASAN
7 Posisi duduk bersila, ambil napas sambil mengangkat kedua lengan ke
atas, lalu turunkan sambil membuang napas (2X8 Hitungan)
8 Posisi duduk bersila, letakkan kedua tangan di perut samping,
Anggukan kepala kedepan (2 x), lalu tengadahkan ke belakang (2 x)
2x8 Hitungan
9 Posisi duduk bersila, letakkan kedua tangan di perut samping,
Patahkan leher ke arah bahu kanan (2x)
10 Posisi duduk bersila, letakkan kedua tangan di perut
samping.Palingkan muka ke samping kanan (2 x), lalu palingkan
muka ke samping kiri (2 x)
11 Posisi duduk bersila, letakkan kedua tangan di perut samping.Putar
kepala dari samping kanan ke arah belakang terus ke depan ( 4x).
Putar kepala dari samping kiri ke arah belakang terus ke depan (4 x).
12 Posisi duduk bersila, letakkan kedua tangan di perut samping. Putar
kedua bahu secara bersamaan ke arah depan & belakang
LATIHAN INTI
13 Posisi duduk bersila. Tekan kedua lutut sambil membungkukkan
badanLakukan 1 x 8
14 Posisi duduk bersila.Letakkan kedua tangan di bahu, lalu putar ke
arah depan sebanyak 4 hitungan. Putar ke arah belakang sebanyak 4
hitungan
15 Posisi tidur terlentang, Letakkan kedua tangan disamping, lalu tekuk
kedua kaki, Kerutkan pantat dan angkat setinggi-tingginya hingga
membentuk cekungan di bagian punggung , Lakukan beberapa kali,
sesuai kemampuan
16 Posisi tidur telentang , Satu kaki diluruskan, satu kaki lagi ditekuk ,
Gerakan kaki yang ditekuk hingga lurus keatas, kemudian tekuk
kembali , Lakukan 6x untuk masing2 kaki
17 Posisi merangkak, Tengokkan kepala ke arah panggul sebelah kiri,
lalu tengokkan ke arah panggul sebelah kanan, Lakukan 8 x hitungan
18 Posisi badan seperti orang sujud, Tempelkan dada di kasur,
tengokkan kepala ke kanan sebanyak delapan hitungan, lalu
tengokkan ke kiri sebanyak 8 hitungan
19 Posisi tidur telentang, Letakkan kedua tangan di samping, Luruskan
kaki, lalu putar, Kedua siku tangan tidak boleh mengangkat, Lakukan
8 x hitungan, Ulangi lagi kaki satunya
20 Posisi tidur telentang , Satu kaki diluruskan, satu kaki lagi ditekuk,
Posisikan tangan di samping atas, di bawah bantal, Tarik kaki yang
ditekuk sejauh mungkin ke samping yang berlawanan sambil
mengangkat tumit, Lakukan gerakan seperti ini untuk kaki yang
satunya lagi, Lakukan 6 x
21 Posisi merangkak, Ayunkan satu lengan di depan dada sampai ujung
jari menunjuk ke arah atas belakang, Lepaskan pandangan mata
mengikuti gerakan lengan, lalu lepaskan atau tarik ke atas, Lakukan
hal yang sama untuk satu lengan yang lainnya, Lakukan 8 x hitungan
22 Posisi berdiri sambil memegang kursi di depan, Badan lurus, kepala
lurus ke depan sambil menarik napas, lalu turunkan kepalanya,
Lakukan 8 x hitungan
PERNAPASAN
23 Pernapasan Perut
Posisi tidur telentang, kepala disangga bantal, Kedua lutut ditekuk,
telapak tangan diletakkan di atas perut sekitar pusar, Keluarkan
dahulu napas dari mulut sampai perut mengempis, Setelah itu, hirup
napas melalui hidung sampai perut terasa mengembang, Embuskan
napas melalui mulutLakukan 6 x
24 Pernapasan Diagfrahma
Posisi tidur telentang, Lutut ditekuk, letakkan kedua tangan di atas
iga (di bawah dada), Lakukan dengan santai (rileks), Keluarkan
dahulu napas dr mulut sampai iga mengempis, Setelah itu, hirup
napas melalui hidung sampai iga terasa mengembang, Embuskan
napas melalui mulut, Lakukan 6 x
25 Pernapasan Dada
Posisi tidur telentang, Lutut ditekuk, kedua tangan di atas dada,
Keluarkan dahulu napas dari mulut sampai menekan dada ke bagian
dalam, Setelah itu, hirup napas melalui hidung sampai dada terasa
mengembang, Embuskan lagi napas melalui mulut, Lakukan 6 x
PENDINGINAN
26 Posisi tidur miring ke arah kiri, Kaki kanan ditekuk, sedangkan kaki
kiri diluruskan, Tangan kiri lurus kebelakang, sedangkan tangan
kanan memeluk bantal, Kerutkan jari2 kaki, sambil mengerutkan
/mengencagkan semua otot & melak. Napas dada scr pelan & teratur,
hingga anda tertidur
C TEHNIK
Revisi : 00
DAFTAR TILIK PENYULUHAN KESEHATAN IBU

PUTARAN : ----------------
HAMIL NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK PENYULUHAN KESEHATAN

NO TUGAS/LANGKAH NILAI
YA TIDAK
A SIKAP DAN PERILAKU SISWA
1 Menyambut ibu dengan ramah dan sopan
2 Mempersilahkan ibu untuk duduk dan komunikatif
3 Memperkenalkan diri
4 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
Score
B CONTENT/ISI
PERSIAPAN
5 Menyebutkan topic yang akan diberikan (hanya 1 topik)
6 Mempersiapkan alat peraga/media
7 Kontrak waktu (informed consent)
8 Apersepsi
PELAKSANAAN
9 Menjelaskan pokok bahasan yang akan dibahas
10 Menyampaikan materi dengan suara yang jelas
11 Menyampaikan materi dengan bahasa yang mudah dimengerti
12 Adanya eye contact antara petugas dengan pasien
13 Menggunakan alat peraga/media
14 Isi materi sesuai dengan kebutuhan/masalah pasien
15 Memberi kesempatan kepada pasien untuk bertanya
16 Menjawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh pasien
17 Membuat kesimpulan
EVALUASI
18 Memberi pertanyaan kepada pasien
19 Memberi follow up terhadap jawaban yang diberikan pasien
TEKHNIK
20 Melaksanakan langkah-langkah secara sistematis
21 Topik penyuluhan sesuai dengan kebutuhan/masalah
22 Teruji memberikan pertanyaan secara sistematis
23 Teruji memberikan jawaban secara sistematis
Revisi : 00
DAFTAR TILIK ANAMNESE IBU BERSALIN PUTARAN : ----------------

NOMOR:----------------
dihadapi.
DAFTAR TILIK ANAMNESE IBU BERSALIN
1 2 3 4 5
Score
B CONTENT/ISI
PERSIAPAN
5 Tanyakan identitas pasien ditanyakan secara lengkap :
- Nama, umur, agama, kewarganegaraan pasien&suaminya
ditanyakan
- Pekerjaan & penghasilan keluarga ditanyakan
- Alamat domisili pasien ditanyakan
6 Tanyakan Status G P A ditanyakan secara teliti
7 Menanyakan Keluhan utama pasien ditanyakan dengan sabar :
8 Menanyakan Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
9 Menanyakan Riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah di
derita
10 Menanyakan Riwayat komplikasi kehamilan & persalinan yg lalu
11 Menanyakan Riwayat operasi yang pernah dialami
12 Menanyakan Riwayat kehamilan sekarang ditanyakan
13- Menanyakan Riwayat kesehatan dan penyakit yg pernah diderita
saat kehamilan sekarang
14 Menanyakan Riwayat pengobatan yg pernah diperoleh saat
kehamilan sekarang
15 Menanyakan Riwayat ANC saat kehamilan sekarang
16 Menanyakan Riwayat persalinan sekarang
a. Kapan mulai kontraksi
b. Pengeluaran pervaginam
c. Pecahnya kantong ketuban
d. Gerakan anak 24 jam terakhir
e. Riwayat eliminasi 24 jam terakhir
17 Riwayat tindakan atau pengobatan terakhir yang pernah
diperoleh
18 Semua hasil anamnesa dicatat dilembar rekammedik
pasien dengan benar :
- Ada tanggal dan jam anamnesa
- Ada nama terang dan tanda tangan
TEKHNIK
Revisi : 00
IDENTIFIKASI TANDA DAN GEJALA PUTARAN : ----------------

PERSALINAN NOMOR:----------------
sedang dihadapi.
DAFTAR TILIK TANDA DAN GEJALA PERSALINAN
1 2 3 4 5
Score
B CONTENT/ISI
PERSALINAN KALA I
5 Identifikasi Rasa sakit (His)
a. waktu
b. Frekuensi
c. Durasi
d. Interval
e. Kekuatan (lemah, sedang, kuat)
6 Identifikasi Adanya lendir bercampur darah
a. Sejak kapan
b. Banyaknya
7 Identifikasi ketuban pecah
a. Waktu
b. Banyaknya
c. Warna
d. Bau
8 Identifikasi Pemeriksaan dalam (VT)
A. Fase laten
Pembukaan cervik < 3cm
Berlangsung tidak lebih dari 8 jam
B. Fase aktif
Pembukaan cervik 4-10 cm
Berlangsung tidak lebih dari 7 jam
PERSALINAN KALA II
9 Ibu ingin meneran
10 Perineum tampak menonjol
11 Vulva dan anus membuka
12 Pengeluaran darah dan lendir semakin banyak
13 Identifikasi pemeriksaan dalam (VT)
a. Perineum
primipara perineum utuh dan elastis. Pada multipara tidak
utuh, longgar dan lembek
b. Sistokel dan Rektokel
Sistokel adalah benjolan pada dinding depan vagina yg
disebabkan oleh kelemahan dinding belakang kandung
kemih. Rektokel adalah benjolan pada dinding belakang
vagina disebabkan oleh kelemahan dinding depan rektum.
c. Pengeluaran Pervaginaan
Lendir campur darah, cairan ketuban, darah berasal dari
robekan jalan lahir, plasenta previa, solusio plasenta,
mekoneum, cairan putih kekuningan akibat radang serviks
atau monilia vagini , cairan hijau kekuningan karena
trikhomonas.
d. Serviks
pembukaan, penipisan, robekan serviks dan kekakuan
serviks
e. Ketuban
Tentukan ketuban utuh atau tidak
f. Presentasi, titik penunjuk dan posisi
Presentasi kepala diketahui bila teraba bagian bulat dan
keras, tulang parietal, sutura sagitalis, ubun-ubun besar
atau ubun-ubun kecil. Posisi kepala yang perlu ditentukan
adalah letak ubun-ubun kecil terhadap panggul ibu.
g. Turunnya kepala
Untuk menentukan di mana turunnya kepala diperkirakan
dengan pemeriksaan luar dan dipastikan dengan
pemeriksaan dalam
TEKHNIK
Revisi : 00
DAFTAR TILIK PENILAIAN AWAL TANDA PUTARAN : ----------------

VITAL IBU DAN KESEJAHTERAAN JANIN NOMOR:----------------
sedang dihadapi.
DAFTAR TILIK PENILAIAN AWAL TANDA VITAL IBU DAN KESEJAHTERAAN JANIN
1 2 3 4 5
Score
B CONTENT/ISI
PERSIAPAN
5 Lakukan pemeriksaan tekanan darah, suhu tubuh, nadi,
pernapasan
6 Lakukan pemeriksaan denyut jantung janin (120-160)
7 Letakkan telapak tangan pada dinding depan abdomen ibu dan
rasakan kontraksi uterus yang terjadi . Cacat awal dan akhir
kontraksi uterus
TEKHNIK
Revisi : 00
PUTARAN : ----------------
DAFTAR TILIK MANAJEMEN PERSALINAN
NOMOR:----------------
MENGGUNAKAN PARTOGRAF

dihadapi.
DAFTAR TILIK MANAJEMEN PERSALINAN MENGGUNAKAN PARTOGRAF

NILAI
NO TUGAS/LANGKAH 1 2 3 4 5
A. SIKAP DAN PERILAKU SISWA
1 Memberi salam pada pasien dan keluarga dengan ramah dan
sopan
2 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada
klien/keluarga
3 Tanggap terhadap reaksi klien dan kontak mata
4 Memberi support mental kepada klien
B CONTENT/ISI
5 Siapkan format partograf yang baru dan siapkan dokumen
lainnya yang diperlukan
6 Siapkan instrumen yang diperlukan untuk pemeriksaan pasien
sehingga hasil pemeriksaan dapat didokumentasikan ke dalam
partograf
7 Identifikasi bagian-bagian partograf, diantaranya yaitu:
a. Nomor register rumah sakit/klinik
b. Identitas ibu
c. Riwayat kebidanan yang lalu
d. Tanggal persalinan yang lalu
e. Pecah ketuban
f. Kemajuan persalinan
g. Kondisi janin
- Penurunan kepala
- Kontraksi uterus
- Pembukaan cervik
h. Kondisi ibu
- Denyut jantung janin
- Warna cairan ketuban
- Molase/caput
i. Jumlah produksi urine dan hasil pemeriksaannya
j. Cairan dan obat-obatan yang diberikan
PENILAIAN PENDAHULUAN
8 Tulis nama ibu, gravida dan paritas, nomor register rumah
sakit/klinik, tanggal dan waktu pemeriksaan, waktu pecahnya
ketuban serta warna cairan yang keluar
9 Lakukan pemeriksaan umum dan obstetrik (lihat:daftar tilik
penilaian ibu bersalian)
10 Gambarkan kesimpulan pemeriksaan pada lembar partograf
11 Denyut janting janin:
- Beri tanda (•) untuk DJJ dan sambungkan tiap titik menjadi
1 garis
12 Selaput ketuban
- Beri tanda (U) bila selaput ketuban utuh
- Beri tanda (J) bila ketuban yang keluar jernih
- Beri tanda (K) bila ketuban kering/tidak ada cairan yang
keluar
- Beri tanda (M) bila ketuban bercamour mekonium
13 Molase
- Beri tanda (O) bila sutura mudah dipalpasi
- Beri tanda (+) bila tulang kepala saling bersentuhan
- Beri tanda (++) bila tulang kepala saling bertindihan
- Beri tanda (+++) bila tulang kepala bertindihan sangat
berat
14 Pembukaan serviks:
- Beri tanda (X) untuk pembukaan serviks dan sambungkan
tiap titik menjadi 1 garis
15 Penurunan bagian terendah janin:
- Beri tanda (0) untuk penurunan kepala janin dan
sambungkan tiap tanda menjadi 1 garis
16 Kontraksi uterus:
Isi kotak dengan titik-titik bila kontraksi berlangsung < 20
detik
Isi kotak dengan garis-garis diagonal bila kontraksi
berlangsung antara 20-40 detik
Isi penuh kotak-kotak bila kontraksi berlangsung > 40 detik
17 Pemberian oksitosin:
Catat tetesan oksitosin dan waktu pemberiannya pada bagian
bawah kolom kontraksi
18 Obat dan cairan:
- Catat jenis dan jumlah obat yang diberikan
- Catat tipe pemberian secara oral atau pun cairan intravena
yang diberikan
19 Tanda-tanda vital:
- Denyut nadi dengan menuliskan •
- Tekanan darah dengan tanda ↕
- Catat temperatur pada kolomnya
20 Pengeluaran urine:
- Ukur volume urine
- Tuliskan hasil pemeriksaaan protein dan aceton urine
PEMANTAUAN DENGAN PARTOGRAF
21 Pemantauan DJJ:
- Setiap 30 menit pada kala I
- Setiap setelah kontraksi pada kala II
22 Pemeriksaan dalam untuk melihat penipisan dan dilatasi
serviks, caput dan molase jika yang menjadi presentasi adalah
kepala, selaput dan cairan ketuban, penurunan bagian terbawah
anak yang dilakukan:
- Setiap 4 jam pada fase laten
- Setiap 2-4 jam pada fase aktif
- Pada saat ketuban pecah
- Ketika ada tanda gejala kala II
23 Cek penurunan kepala dengan melakukan pemeriksaan
abdomen dengan perlimaan sebelum dilakukan pemeriksaan
dalam:
- Setiap 4 jam pada fase laten
- Setiap 2-4 jam pada fase aktif
- Secara langsung setiap setelah kontraksi pada kala II
24 Denyut jantung ibu:
- Setiap 15 menit pada kala II
25 Cek temperatur, pernapasan dan tekanan darah
- Kala I
Tekanan darah dan temperatur setiap 4 jam
Temperatur setiap 2 jam pada kasus demam
Tekanan darah setiap 2 jam pada kasus preeklampsi
- Kala II
Tekanan darah setiap 15 menit
Temperatur setiap 2 jam pada kasus demam
26 Cek eliminasi ibu
- Pada kala I sedikitnya setiap 2 jam
- Bila diperlukan selama kala 2 (pastikan kandung kencing
kosong saat memasuki kala II)
27 Cek hidrasi Ibu
- Semua cairan yang diberikan dicatat setiap 1 jam
- Sedikitnya setiap 1 jam
28 Catat frekuensi/durasi kontraksi setiap 10 menit:
- Setiap jam pada kala I fase laten
- Setiap 30 menit pada kala I fase aktif
- Setiap 15 menit pada kala II
29 Catat respon emosional:
- Dilanjutkan selama kala II
30 Diskusikan hasil pemeriksaan dan tentukan rencana asuhan
KESIMPULAN
31 Identifikasi masalah dan kebutuhan setiap kali pemeriksaan
dilakukan. Ingat faktor-faktor yang berpengaruh terhadap
kemajuan persalinan yaitu passanger-power dan passage, jika
ada kelainan amil keputusan sesuai dengan kebutuhan
32 Hubungkan kesimpulan yang diambil dengan rencana asuhan
33 Assessmen berubah dari waktu ke waktu. Buat analisis sesuai
dengan kondisi yang ditemukan. Jika ada indikasi yang
memerlukan pemeriksaan maka lakukan pemeriksaan ulang
34 Beritahu ibu dan keluarga mengenai kemajuan persalinan
setiap saat setelah pemeriksaan
INTERVENSI
35 Jika fase laten lebih dari 8 jam selanjutnya lihat daftar tilik
penatalaksanaan persalinan lama
36 Jika partograf melewati garis waspada, lakukan persiapan
rujukan ke RS
37 Lakukan pimpinan persalinan ketika dilatasi serviks sudah
lengkap dan kepala sudah ada di dasar panggul
38 Buat catatan tentang waktu dan intervensi selama proses
persalinan
LENGKAPI PARTOGRAF DAN LAKUKAN FOLLOW UP ASUHAN
39 Jika persalinan telah selesai lengkapi partograf
40 Catat aktivitas ibu selama kala I sampai periode awal post
partum pada bagian belakang partograf
41 Gabungkan partograf pada status ibu
42 Buat laporan persalinan dan rencanakan asuhan lanjutan
C TEKHNIK PELAKSANAAN
46 Setiap jawaban di follow up dengan baik

Revisi : 00
DAFTAR TILIK MEMFASILITASI POSISI PASIEN PUTARAN : ----------------

NOMOR:----------------
sedang dihadapi.
DAFTAR TILIK MEMFASILITASI POSISI PASIEN
1 2 3 4 5
Score
B CONTENT/ISI
5 Membantu ibu dalam menentukan posisi yang akan digunakan sesuai
dengan keinginan ibu
6 Posisi berbaring (Lithotomi)
Caranya adalah terlentang dengan kaki menggantung di penopang
khusus untuk orang bersalin
7 Posisi setengah duduk (Semi sitting)
berbaring dengan punggung bersandar pada bantal, kemudian kaki di
tekuk dan paha terbuka.
8 Posisi Miring (Lateral)
Berbaring menghadap miring dengan salah satu kaki diangkat dan
posisi kaki satunya dalam keadaan lurus.
9 Posisi Jongkok (Squatting)
Peran suami sangat dibutuhkan dalam posisi ini, karena posisi ini
membutuhkan sandaran yang kuat di belakang ibu. .
10 Posisi berlutut
Caranya adalah Bunda bertumpu dengan kedua kaki di tekuk dan
terbuka sehingga memungkinkan bayi keluar dengan bantuan
gravitasi bumi.
11 Posisi merangkak
Caranya, Bunda mengambil posisi merangkak dengan kedua lengan di
depan menopang tubuh.
12 Posisi berdiri tegak
Dikatakan posisi berdiri tegak bukan berarti ibu pasif. Ibu bisa
bersandar ke belakang atau ke depan. Walaupun pada nanti
kenyataannya saat melahirkan posisinya bisa menjadi berubah.
TEKHNIK
Revisi : 00
DAFTAR TILIK MEMBANTU IBU DALAM

PUTARAN : ----------------
MENGURANGI RASA NYERI NOMOR:----------------
sedang dihadapi.
DAFTAR TILIK MEMBANTI IBU DALAM MENGURANGI RASA NYERI

1 2 3 4 5
Score
B CONTENT/ISI
PERSIAPAN
5 Hadirkan suami untuk mendukung proses persalinan ibu
6 Bantu ibu untuk merubah posisi
7 Beri Tekanan ekstra untuk mengurangi tegangan pada ligamen
sacroliaca
8 Lakukan penekanan pada lutut dengan posisi ibu duduk di
kursi (mengurangi ketegangan ada ligamen sacroiliaca)
9 Menyarankan ibu untuk berendam di air
10 Beri penekanan pada kedua sisi pinggul
11 Memberikan kompres panas dan dingin di daerah yang sakit
TEKHNIK

Revisi : 00
DAFTAR TILIK PENYULUHAN KESEHATAN PUTARAN : ----------------

PADA IBU BERSALIN NOMOR:----------------
sedang dihadapi.
DAFTAR TILIK PENYULUHAN KESEHATAN

1 2 3 4 5
Score
B CONTENT/ISI
PERSIAPAN
5 Menyebutkan topic yang akan diberikan (hanya 1 topik)
6 Mempersiapkan alat peraga/media
7 Kontrak waktu (informed consent)
8 Apersepsi
PELAKSANAAN
9 Menjelaskan pokok bahasan yang akan dibahas
10 Menyampaikan materi dengan suara yang jelas
11 Menyampaikan materi dengan bahasa yang mudah dimengerti
12 Adanya eye contact antara petugas dengan pasien
13 Menggunakan alat peraga/media
14 Isi materi sesuai dengan kebutuhan/masalah pasien
15 Memberi kesempatan kepada pasien untuk bertanya
16 Menjawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh pasien
EVALUASI
18 Memberi pertanyaan kepada pasien
19 Memberi follow up terhadap jawaban yang diberikan pasien
TEKHNIK

Revisi: 00
DAFTAR TILIK
PUTARAN : ----------------
ANAMNESA IBU NIFAS NOMOR :----------------
Berikan nilai kinerja setiap langkah/kegiatan yang dilakukan dengan

menggunakan skala penilaian sebagai berikut :
Ya= Jika perasat ditinggalkan/tidak dikerjakan
Tidak= Jika perasat dikerjakan dengan benar (sesuai dan sistematis)
N BUTIR YANG DINILAI NILAI

O Y T
2 Bersikap sopan pada saat pemeriksaan
3 Tanggap terhadap reaksi pasien
4 Sabar dan teliti dalam anamneses pasien
B PELAKSANAAN
5 Menyiapkan alat yang dibutuhkan (lembar status pasien, alat tulis,
register ibunifas)
6 Mencuci tangan
7 Melakukan anamneses tentang identitas pasien (nama, umur, agama,
suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat)
8 Menanyakan keluhan utama/alas an datang
9 Menanyakan Riwayat perkawinan:
- Kawin berapa kali
- Usia saat menikah
- Dengan suami sekarang sudah berapa tahun
10 Menanyakan riwayat haid:
- menarche
- siklus teratur/tidak
- sakit/tidak
- lamanya
- sifat darah (encer/beku)
11 Menanyakan riwayat obstetric(G…P...A..):
- sudah berapa kali hamil
- apakah ibu pernah mengalami keguguran sebelumnya
- berapa usia anak terakhir yang dilahirkan
- bagaimana proses persalinan(spontan/tidak)
- siapa yang menolong persalinan
12 Riwayat persalinan yang sekarang:
Kala I : lama, vital sign, kejadian/indikator, tindakan
Kala II : lama, vital sign, kejadian/indikator, tindakan
Kala III : lama, vital sign, kejadian/indikator, tindakan
Kala IV : lama, vital sign, kejadian/indikator, tindakan
13 Menanyakan kondisi bayi:
- kapan lahir(tanggal/jam)
- rawat gabung/tidak
14 Menanyakan pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:
- Nutrisi (makan/minum)
- Eliminasi (BAK/BAB)
- Istrirahat
- Aktivitas/mobilisasi
- Personal hygiene
- Obat yang diberikan/konsumsi
- Adakah keluhan dengan pemenuhan kebutuhan tersebut
15 Menanyakan riwayat psikologis:
- Tanggapan ibu terhadap kelahiran bayinya
- Tanggapan keluarga maupun suami terhadap kelahiran bayinya
- Rencana merawat bayi setelah dirumah
- Rencana menyusui
- Jumlah keluarga yang tinggal serumah
- Bagaimana menyelesaikan masalah
- Hubungan ibu dengan lingkungan sekitar (suami, mertua, orangtua,
keluarga lainnya)
16 Melakukan pendokumentasian
C TEKNIK
17 Melaksanakan tindakan secara sistematis
18 Memberikan perhatian terhadap respon klien
19 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
20 Mendokumentasikan hasil tindakan
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
Revisi : 00
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK IBU
PUTARAN : ----------------
NIFAS HARI 2-6 DAN MINGGU 2-6 NOMOR:----------------
dihadapi.
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK IBU NIFAS HARI 2-6 DAN MINGGU 2-6
NILAI
NO TUGAS/LANGKAH
Y T
A Sikap dan perilaku Mahasiswa
4 Sabar dan teliti pada saat melakukan pemeriksaan
JUMLAH
B Isi/Conten
5 Menyiapkan alat-alat yang dibutuhkan dan membawa kedekat pasien:
- stetoskop dan tensimeter
- termometer
- timbangan berat badan
- handscoon steril 1 pasang
- kapas steril
- bengkok
- cairan desinfektan
- alat tulis dan buku catatan perkembangan
6 Mencuci tangan
7 Menyiapkan lingkungan (gorden, jendela dan pintu ditutup)
8 Mengucapkan salam dan menjelaskan tujuan, prosedur pemeriksaan.
9 Menimbang berat badan pasien
10 menganjurkan ibu untuk berbaring terlentang diatas tempat tidur
pemeriksaan dengan santai
Melakukan pemeriksaan tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi untuk
11 mengetahui tanda-tanda infeksi
Memeriksa tingkat anemia ibu dengan memperhatikan warna kulit
12 muka/ mengetahui tanda-tanda infeksi
Memeriksa bagian leher ibu untuk mengetahui ada tidaknya
pembesaran kelenjar dengan palpasi menggunakan jari telunjuk dan jari
13 tengah
Memeriksa payudara, dengan cara :
- ibu diminta berbaring dengan lengan kanan diatas kepala, kemudian
lakukan palpasi payudara kanan secara sistematis sampai axila, catat
adanya massa, benjolan yang membesar, Ulangi prosedur yang sama
untuk memeriksaan payudara kiri pembengkakan atau abses .
- perhatikan bagian areola dan papila untuk dilihat kondisinya (kering,
pecah, pendek, atau rata)
- apakah ada bagian yang nyeri tekan
- lihat adakah abses atau pembengkakan karena bendungan ASI
14 - perhatikan pengeluaran ASI
15 Memeriksa abdomen, meliputi :
- posisi dan tinggi fudus uteri
- pastikan ukuran kandung kemih (penuh/tidak)
16 Memeriksa ekstremitas bawah :
- untuk mengetahui ada/tidaknya vena varises, kemerahan pada betis,
oedema pada kaki
- tekuk kedua kaki untuk di periksa nyeri betis
- perhatikan adanya peradangan atau tidak
17 Mengatur pasien pada posisi litotomi
18 Menggunakan handscoon
19 Memeriksa perineum :
- perhatikan penyembuhan laserasi/penjahitan episiotomi
- perhatikan warna, konsistensi dan bau dari lokhea
20 Menempatkan sarung tangan didalam larutan desinfektan.
21 Memberi tahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
22 Mencuci tangan di bawah air mengalir
JUMLAH
C. Teknik
23 Melaksanakan tindakkan secara sistematis dan berurutan.
24 Memberikan perhatian terhadap respon pasien.
25 Melaksanakan tindakkan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu.
26 Mendokumentasikan hasil tindakkan
Score
26
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING

Revisi : 00
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN KONTRAKSI

PUTARAN : ----------------
UTERUS DAN TINGGI FUNDUS UTERUS NOMOR:----------------
sedang dihadapi.
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN KONTRAKSI UTERUS DAN TINGGI FUNDUS UTERUS

YA TIDAK
Score
B CONTENT/ISI
5 Anjurkan ibu untuk BAK
6 Fundus diketengahkan dulu dengan menggunakan tangan kanan
7 Tangan kiri pegang fundus, tangan kanan masase fundus
8 Periksa apakah uterus berkontraksi dengan baik atau tidak.
Ciri-ciri uterus berkontraksi dengan baik:
a. Teraba keras, dan bundar pada daerah pusat setelah
plasenta lahir. Jika rahim tidak berkontraksi dengan bak,
maka akan teraba lebih lembek atau bahkan sulit
ditemukan untuk diraba.
b. Tidak terjadi pendarahan
9 Tandai berapa tinggi fundus : tinggi fundus sesuaikan harinya: 1
jari/ 2jari (1-2 cm) dibawah pusat.
Tinggi Fundus Uteri Pada Masa Nifas :
 Hari ke 1 : fundus uteri setinggi pusat (umbilicus / pusar).
 Hari ke 2 : fundus uteri berada 2 jari di bawah pusat.
 Hari ke 7 : fundus uteri berada pada pertengahan antara pusat
dan simphisis.
 Hari ke 10 : fundus uteri berada pada simphisis, dan setelah
hari ke 10 biasanya sudah sulit untuk dilakukan palapas
TEKHNIK

Revisi : 00
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN LOCHEA DAN

PUTARAN : ----------------
LUKA PERINEUM NOMOR:----------------
sedang dihadapi.
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN LOCHEA DAN LUKA PERINEUM

YA TIDAK
Score
B CONTENT/ISI
5 Anjurkan ibu untuk BAK
6 Perhatikan jenis lochea
1. Lochia rubra (Cruenta ): berisi darah segar dan sisa – sisa
selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dam
mekonium, selama 2 hari post partum.
2. Lochia Sanguinolenta : berwarna kuning berisi darah dan
lendir, hari 3 – 7 post partum.
3. Lochia serosa : berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi,
pada hari ke 7 – 14 post partum
4. Lochia alba : cairan putih, setelah 2 minggu
5. Lochia purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah
berbau busuk
7 Lakukan vulva Hygiene
8 Lakukan pemeriksaan inspeksi
a. Apakah tampak odema
b. Apakah tampak pengeluaran cairan pervaginam
c. Apakah tampak tanda-tanda infeksi
d. Apakah tampak fistula
e. Apakah tampak luka heacting
9 Rapikan kembali ibu
TEKHNIK

Revisi : 00
DAFTAR TILIK MANAJEMEN
LAKTASI YANG BAIK PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
Nilailah setiap kinerja langkah yang dengan menggunakan skala sbb :

dihadapi.
DAFTAR TILIK MANAJEMEN LAKTASI YANG BAIK

YA TIDAK
A. Sikap dan perilaku Mahasiswa
JUMLAH
B. Isi/Conten
I 2. PERSIAPAN
5 Menyiapkan alat
a. Kursi
b. Bantal atau selimut
c. Kapas basah air hangat
d. Air DDT dalam kom kecil
e. Handuk kecil
f. Sabun kecil
g. Bengkok
6 Menginformasikan pada ibu tindakan yang akan dilakukan
Mencuci tangan di air mengalir dengan sabun dan mengeringkan
7
dengan lap kering
8 Menyiapkan ibu/pasien
9 Mengatur posisi ibu duduk di kursi dengan santai dan tegak
II 5. PELAKSANAAN
Membersihkan putting susu dan sekitarnya dan dibersihkan dengan
10 kapas basah. Tangan kiri menyangga payudara, tangan kanan
membersihkan dengan kapas
Menggunakan bantal/selimut untuk menopang bayi. Menidurkan bayi
diatas pangkuan dengan cara kepala bayi berada pada siku bagian
dalam diatas pangkuan dengan cara kepala bayi berada pada siku bagia
11
dalam lengan kiri, menghadapkan bayi ke arah payudara, meletakan
lengan kanan bayi diseputar punggung dan tangan kiri memegang
bokong bayi
Posisi tubuh pada saat menyusui yang baik:
 Posisi muka bayi menghadap ke payudara (chin to breast)

 Perut/dada bayi menempel pada perut/dada ibu (chest to chest)
 Seluruh badan bayi menghadap ke badan ibu hingga telinga bayi
12
membentuk garis lurus dengan lengan bayi dan leher bayi
 Seluruh punggung bayi tersanggah dengan baik
 Ada kontak mata antara ibu dengan bayi
 Pegang belakang bahu jangan kepala bayi
 Kepala terletak dilengan bukan didaerah siku
Menyentuh mulut bayi dengan putting payudara, menunggu mulut
bayi sampai membuka lebar. Memasukkan secepatnya seluruh putting
13
payudara samapi areola ke dalam mulut bayi hingga diantara lidah dan
langit-langit
Tanda perlekatan bayi dan ibu yang baik
14  Dagu menyentuh payudara

 Mulut terbuka lebar
 Bibir bawah terputar keluar
 Lebih banyak areola bagian atas yang terlihat dibanding bagian
bawah
 Tidak menimbulkan rasa sakit pada puting susu
Mendekapkan bayi ke tubuh dengan lengan kiri sehingga ujung hidung

bayi menyentuh payudara bagian atas dengan tangan kanan sehingga
hidung bayi tidak tertutup dan bayi dapat bernafas dengan baik. Bila
15 bayi selesai menetek, untuk melepaskan jangan sekali-kali menarik
putting susu begitu saja tetapi dengan cara menekan dagu bayi atau
pijitlah hidungnya dan palinga baik memasukkan kelingking ibu jari
yang bersih ke dalam sudut mulut bayi
Sebelum disusui pada payudara sebelahnya lagi, menyendawakan
16
dahulu bayi agar tidak muntah dengan cara :
● Bayi di gendong agak tinggi, bersandar di pundak ibu, perut bayi
dirapatkan ke dada kiri ibu, sedangkan dagunya menempel di bahu,
punggung bayi di tepuk-tepuk perlahan-lahan sampai bayi bersendawa
● Dengan cara menelungkupkan bayi diatas pangkuan, lalu usap
punggung bayi sampai bayi bersendawa
● Setiap kali meneteki sebaiknya disusui pada kedua payudara ibu
secara bergantian. Mulailah menyusui dengan payudara yang terakhir
diberikan ASI, lamanya menyusukan untuk payudara pertama kira-kira
10 menit dan payudara kedua selama 20 menit.
Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun, keringkan tangan
17
dengan handuk bersih dan kering.
C. Teknik
18 Melaksanakan tindakkan secara sistematis dan berurutan.
19 Memberikan perhatian terhadap respon pasien.
20 Melaksanakan tindakkan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu.
21 Mendokumentasikan hasil tindakkan
Score
21
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING

Revisi : 00
DAFTAR TILIK SENAM NIFAS PUTARAN : ----------------

NOMOR :----------------

dihadapi.
DAFTAR TILIK SENAM NIFAS
NO TUGAS/LANGKAH Nilai
Y T
A. PERSIAPAN
1 Persiapkan ruangan dan alas/matras/kasur .

2 Ibu diberitahu tujuan, manfaat, kapan dilakukan senam nifas, serta
kontraindikasinya.
3 Perhatikan KU ibu adanya kontraindikasi kemudian ukur vital sign
serta perhatikan adanya keluhan ibu
4 Persiapkan minum untuk ibu
B. PELAKSANAAN
Hari Pertama
1. Posisi tidur terlentang tangan dengan kedua kaki selurus kedepan
2. Tarik nafas (pernafasan perut) melalui hidung sambil merelaksasikan
otot perut
3. Keluarkan nafas pelan sambil mengkontraksikan otot perut
4. Tahan nafas selama 3-5 detik untuk relaksasi
5. Lakukan secara perlahan
6. Ulangi gerakan sebanyak 8 kali
Hari Kedua
7. Posisi tidur terlentang dengan kedua kaki lurus kedepan
8. Posisi tangan dibuka lebar sejajar dengan bahu
8. Kedua tangan ditarik lurus keatas sampai kedua telapak tangan
bertemu, tepat di atas muka
9. Turunkan tangan sampai sejajar dada (posisi terlentang)
10 Lakukan secara perlahan, Ulangi gerakan sebanyak 8 kali

Hari Ketiga
11 Posisi tidur terlentang
12 Kedua tangan berada di samping badan
13 Kedua kaki ditekuk 450
14 Bokong diangkat ke atas
15 Kembali ke posisi semula
16 Lakukan secara perlahan dan jangan menghentak
17 Ulangi gerakan sebanyak 8 kali
Hari Keempat
18 Posisi tidur terlentang, kaki ditekuk 450
19 Tangan kiri di samping badan, tangan kanan diatas perut, dan lutut
ditekuk.
Angkat kepala sampai dagu menyentuh dada
20 Gerakan anus dikerutkan
21 Kerutkan otot anus ketika mengempiskan perut, atur pernafasan
22 Kepala turun pelan-pelan ke posisi semula sambil mengendurkan otot
sekitar anus merelaksasikan otot perut.
Hari Kelima
23 Posisi terlentang, kaki kiri ditekuk 450 gerakan tangan kanan
menjangkau lutut kiri, kepala ditekuk sampai dagu menyentuh dada.
24 Lakukan gerakan tersebut secara bergantian
25 Kerutkan otot sekitar anus dan kontraksikan perut, atur pernafasan
Hari Keenam
27 Posisi tidur terlentang, kaki lurus, dan kedua tangan disamping badan.
28 lutut ditekuk ke arah perut 90⁰, lakukan gerakan tersebut secara
bergantian antara kaki kiri dan kaki kanan.
29 Lakukan secara perlahan, jangan menghentak, namun bertenaga
Hari Ketujuh
31 Posisi tidur terlentang, kedua kaki lurus, dan kedua tangan di samping
badan.
32 Kedua kaki diangkat keatas dalam keadaan lurus
33 Pada saat mengangkat kaki, perut ditarik kedalam
34 Turunkan kaki secara perlahan
35 Atur pernafasan
Hari Kedelapan
37 Posisi nungging
38 Nafas melalui pernafasan perut
39 Kerutkan anus, tahan 5-10 detik
40 Saat anus dikerutkan, ambil nafas kemudian keluarkan nafas pelan-
pelan sambil mengendurkan anus.
Hari Kesembilan
42 Posisi tidur terlentang, kaki lurus, kedua tangan disamping badan.
43 Angkat kedua kaki dalam keadaan lurus sampai 900, turunkan secara
perlahan
44 Atur pernafasan saat mengangkat dan menurunkan kaki
Hari Kesepuluh
46 Posisi tidur terlentang dengan kaki lurus, kedua telapak tangan ditekuk
ke belakang kepala
47 Bangun sampai posisi duduk dengan kedua tangan tetap dibelakang
kepala
48 Kembali posisi semula (tidur kembali)
49 Lakukan secara perlahan dan jangan menghentak/memaksa
50 Atur pernafasan dan lakukan sebanyak 8 kali
C. TEHNIK
1 Perhatikan KU ibu serta adanya keluhan dan ukur vital sign

2 Anjurkan ibu untuk minum
3 Lakukan evaluasi dengan cara meminta ibu untuk mengulangi gerakan
yang telah diajarkan

Revisi : 00
DAFTAR TILIK KONSELING PADA IBU PUTARAN : ----------------

NIFAS (KEBUTUHAN DASARNIFAS) NOMOR :----------------
dihadapi.
DAFTAR TILIK KONSELING PADA IBU NIFAS (KEBUTUHAN DASAR NIFAS)

Y T
A. PERSIAPAN.
1 Persiapan ruangan yang tenang dan nyaman.
2 Jaga privacy ibu.
3 Cukup pengetahuan mengenai pengetahuan ibu nifas.
B. PELAKSANAAN
4 Berikan salam dengan ramah dan akrab sehingga ibu merasa nyaman
dan tidak canggung.
5 Kenalkan diri bidan pada ibu.
6 Mendengarkan dan memperhatikan.
7 Menggunakan bahasa tubuh untuk menunjukkan perhatian.
8 Mengupayakan ibu agar mau bertanya.
9 Gunakan bahasa yang dimengerti oleh ibu.
10 Menjelaskan dengan berbagai cara dan metode agar ibu mengerti.
11 Gunakan alat bantu penyuluhan agar ibu lebih mengerti.
12 Berikan informasi pada ibu mengenai :
a. Gizi ibu nifas meliputi tambahan kalori PUGS kebutuhan cairan
dalam sehari, pemberian vitamin A dan tablet tambah darah.
b. Personal hygiene, meliputi mandi, ganti pakaian, pembalut dan
menjaga kebersihan daerah genitalia.
c. Pakaian meliputi pakaian yang longgar menyerap keringat elastis
dan pemakaina BH yang menyangga payudara.
d. Pola miksi dan defakasi meliputi perubahan pola BAB dan BAK,
kebersihan setelah BAB dan BAK.
e. Pemberian ASI secara on demand dan tidak terjadwal, cara
meneteki yang benar, cara menyendawakan dan cara menilai
kecukupan ASI.
f. Perawatan payudara post natal dan masalah/penyulit pada
laktasi/menyusui.
g. Seksualitas pada ibu nifas.
h. Keluarga berencana (KB), meliputi penggunaan alat kontrasepsi,
macam-macam alat kontrasepsi, mekanisme kerja, jangka waktu,
efek samping.
i. Kapan harus periksa/control pada masa nifas, dimulai saat 6-8 jam
post partum, 6 hari post partum, 2 minggu post partum dan 6
minggu post partum dan tanda-tanda bahaya pada masa nifas.
j. Tanyakan pada ibu apakah sudah mengerti untuk menyakinkan
bahwa telah mengerti informasi yang didapat. Jawab pertanyaan
ibu bila ada.
C. TEHNIK
Score
16
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING

Revisi : 00
DAFTAR TILIK KONSELING PADA IBU PUTARAN : ----------------

NIFAS (TANDA BAHAYA NIFAS) NOMOR:----------------
3. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)

4. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
DAFTAR TILIK KONSELING PADA IBU NIFAS (TANDA BAHAYA NIFAS)

Y T
D. PERSIAPAN.
2 Jaga privacy ibu.
E. PELAKSANAAN
4 Berikan salam dengan ramah dan akrab sehingga ibu merasa nyaman
dan tidak canggung.
5 Kenalkan diri bidan pada ibu.
6 Mendengarkan dan memperhatikan.
7 Menggunakan bahasa tubuh untuk menunjukkan perhatian.
8 Mengupayakan ibu agar mau bertanya.
9 Gunakan bahasa yang dimengerti oleh ibu.
10 Menjelaskan dengan berbagai cara dan metode agar ibu mengerti.
11 Gunakan alat bantu penyuluhan agar ibu lebih mengerti.
12 Berikan informasi pada ibu mengenai :
a. Demam tinggi hingga melebihi 380c
b. Perdarahan pervaginam yang luar biasa atau tiba-tiba bertambah
banyak (bergumpal dan berbau busuk)
c. Nyeri hebat (pada perut/punggung/ulu hati)
d. Pembengkakan (wajah/jari-jari tangan)
e. Rasa sakit, merah atau bengkak dibagian betis atau kaki
f. Putting susu berdarah/merekah
g. Tubuh lemas, keletihan yang berlebihan, nafas terengah-engah
h. Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama
i. Tidak bisa BAB lebih dari 3 hari atau sakit saat BAB
j. Merasa sangat sedih atau tidak mampu mengasuh bayinya atau
diri sendiri
F. TEHNIK
Score
16
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
Berikan nilai kinerja setiap langkah / tugas dengan menggunakan skala penilaian
dibawah ini :
Y : Jika prasat tidak dikerjakan
T: Jika prasat dikerjakan dengan benar(sesuai dan sistematis)

Y T
2 Ucapkan salam
3 Perkenalkan diri
4 Jelaskan tujuan melakukan pemeriksaan fisik kepada orang tua
5 Meminta persetujuan pemeriksaan fisik kepada orang tua
6 Menyatakan kontrak waktu kepada orang tua
B CONTENT/IS
1 Jelaskan alasan anda melakukan beberapa pemeriksaan dan
diskusikan area mana saja yang akan diperiksa kepada orang tua.
2 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan
hhanduk bersih
3 Memastikan pencahayaan yang baik dan bayi dalam keadaan hangat
4 Melakukan penilaian selintas pada bayi baru lahir yang meliputi :
- Bayi menangis kuat
- Bayi bernafas tanpa kesulitan atau tidak megap-megap
- Bayi bergerak dengan aktif /Tonus otot baik
- Warna kulit tidak cyanosis
- Air ketuban tidak meconeal
Jika bayi tidak menangis, tidak bernafas atau megap-megap segera
lakukan tindakan resusitasi
KEADAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL
5 Perhatikan :
- Ukur dan catat panjang badan, lingakar kepala, lingkar dada,
lingkar perut, lingkar lengan atas dan panjang badan
- Ukur tanda-tanda vital yang meliputi frekuensi denyut jantung,
pernafasan, dan suhu tubuh bayi
6 Jelaskan seluruh prosedur kepada orang tua sambil melakukan
pemeriksaan
7 Ajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klarifikasi sambil melakukan
pemeriksaan sesuai dengan kebutuhan
KEPALA DAN LEHER
8 Periksa rambut bayi untuk melihat banyaknya, warna dan adanya
lanugo pada bahu dan punggung
9 Memeriksa kepala bayi, dengan meraba sepanjang garis sutura dan
fontanela, meliputi: adanya moulase, caput succedaneum, cephal
hematoma, keadaan fontanella anterior dan posterior
10 Memeriksa bentuk wajah, apakah simetris, ukuran dan posisi mata
hidung, mulut, dagu dan telinga
11 Memeriksa kondisi mata dengan menggoyangkan kepala secara
perlahan sehingga mata bayi terbuka
12 Memastikan kedua mata ada, kaji ukuran dan bentuknya, strabismus
atau tidak, epichantus melebar atau tidak, kondisi pupil dan korne,
serta apakah ada edema palpebrae, perdarahan konjungtiva dan
pengeluaran cairan
13 Memeriksa telinga bayi. Memastikan jumlah tulang rawan telinga
cukup dengan menggerakkan daun telinga ke depan, apak bias kembali
ke posisi semula
14 Memeriksa bentuk dan posisi telinga, apakah sempurna, dengan
membuat garis khayal dari bagian luar kantus mata secara horizontal
kea rah telinga, ujung atas daun telinga harus terletak di garis ini
15 Memastikan apakh lubang telinga patent, apakah ada kulit tambahan
16 Menilai adanya gangguan pendengaran dengan membunyikan bel atau
suara, apakah ada reflex terkejut
17 Memeriksa hidung bayi, meliputi bentuk dan lebar hidung.
18 Memeriksa pola pernafasan, apakah melalui hidung atau mulut, apakah
ada gerakan cuping hidung saat bernafas, apakah ada secret
mukopurulent atau pernafasan
19 Memeriksa bentuk dan besar mulut apakah simetris
20 Memeriksa bagian dalam mulut (lebih baik pada saat bayi menangis
atau dengan menekan dagu bayi agar mulut membuka), apakah ada
sumbing pada bibir dan langit-langit
21 Memeriksa apakah ada bercak putik apada mukosa mulut, gusi,
palatum dan sepanjang frenulum
22 Memeriksa lidah meliputi: warna, kemampuan reflek menghisap
23 Memeriksa leher, meliputi bentuk dan panjang pendeknya, apakah ada
keterbatasan gerakan dengan mengamati, apakah bayi dapat
menggerakkan kepala ke kanan dan kiri
24 Palpasi leher, meliputi bentuk dan panjang pendeknya, apakah ada
keterbatasan gerakan dengan mengamati, apakah bayi dapat
menggerakkan kepala ke kanan dan ke kiri
25 Palpasi leher dengan menggerakkan jari ke sekeliling leher untuk
mengidentifikasi adanya pembengkan, pembentukan selaput kulit dan
lipatan kulit yang berlebihan
26 Meraba seluruh klavikula menggunakan jari telunjuk untuk
memastikan keutuhan, terutama pada bayi yang lahir dengan
presentasi bokong atau bahu
27 Meluruskan kedua lengan bayi ke bawah dan membandingkan
keduanya, apakah sama panjang
28 Memeriksa gerakan lengan dengan cara mengusap lengan bawah,
apakah lengan bebas bergerak dan gerakan spontan
29 Hitung jumlah jari dan periksa adanya penyelaputan di antara jari,
apakah ada sindaktili atau polidaktili. Periksa telapak tangan dan
jumlah garis tangan, periksa kuku-kuku, adakah paronisia
30 Memeriksa dada untuk menilai adanya kelaianan bentuk, kesimetrisan
gerakan dada saat bernafas, adanya retraksi sternum atau interkostal
saat inspirasi
31 Memeriksa payudara, meliputi : pembesaran, putting susu, areola,
adakah putting susu tambahan dan pengeluaran air susu
32 Perhatikan pula pola pernafasan dan gerakan kepala saat bayi bernafas
33 Palpasi denyut apical (usia kurang dari 4 tahun teraba pada
interspasium ke-4, kea rah garis midklavikula)
34 Auskultasi dada dengan diafragma/ bel stetoskop yang kecil, meliputi :
 Frekuensi denyut jantung
 Bunyi pernafasan
 Identifikasi hernia diafragmatika (apabila ada bising usus pada
daerah dada)
35 Inspeksi bentuk abdomen, gerakan saat bernafas
36 Palpasi perlahan apakah ada hepatosplenomegali. Umumnya hepar
teraba 2-3 cm dibawah arcus kosta kakan, lien kosta teraba 1 cm
dibawah arcus kosta kiri
37 Palpasi ginjal, dengan bayi posisi telentang, tungkai dilipat. Batas ginjal
dapat diraba setinggi umbiliku diantara garis tengah perut dan tepi
perut. Bagian ginjal dapat diraba 2-3 cm. identifikasi adanya
pembesaran ginjal
38 Inspeksi tali pusat. Normalnya terdapat 2 arteri berdinding tebal dan
satu vena berdinding tipis. Identifikasi perdarahan tali pusat
39 Memeriksa genitalia :
 Perempuan : apakah labia minora tertutup labia mayora.
Rentangkan kedua labia mayora untuk memastikan adanya
klitoris, orifisium uretra dan vagina, apakah terpisah/menyatu,
adakah secret mucus dari vagina
 Laki-laki : panjang penis (normal 3-4cm, lebar 1-1,3 cm) posisi
lubang uretra. Apakah ada hipospadia atau epispadia.
Preputium tidak boleh ditarik karena melekat pada batang
penis dan penarikan pada usia ini bisa menyebabkan fimosis.
Palpasi skrotum perlahan untuk memastikan terdapat dua testis
40 Memeriksa tungkai, untuk mengkaji kesimetrisan, ukuran, bentuk dan
posturnya. Periksa panjang kedua kaki dengan meluruskan keduanya
dan membandingkan. Kedua tungkai harus bisa bergerak bebas.
Apakah ada kelainan posisi kaki yang diakibatkan deformitas anatomi
(memutar ke dalam, ke luar, ke atas, atau ke bawah). Apakah ada
edema kaki. Hitunglah juga jumlah jari-jari kaki dan penyelaputan
diantara jari, adakah sindaktili atau polidaktili
41 Memeriksa kulit selama pemeriksaan berlangsung. Catat warnanya,
adakah ruam, bercak, tanda lahir, memar dan pembengkakan.
Memeriksa adanya verniks kaseosa dan lanugo
42 Memeriksa tulang belakang. Posisi bayi tengkurap, satu tangan
menyangga kepala bayi, jari tangan yang lain menyusuri sepanjang
tulang belakang untuk mengkaji kurvatura kolumna vertebra, mencari
adanya kelainan seperti skoliosis, meningokel, spina bifida,
pembengkakan, lesung, bercak kecil berambut
43 Secara perlahan membuka lipatan bokong, cari adanya lesung/ sinus,
pastikan adanya sfingter ani. Apakah ada atresia ani. Pastikan
mekonium keluar dalam waktu 24 jam. Apabila dalam 48 jam
mekonium belum keluar, kemungkinan ada mekonium plug syndrome,
megakolon atau obstruksi saluran pencernaan
44 Memeriksa urin dan mekoneum untuk menilai kepatenan ginjal dan
saluran gastrointestinal bagian bawah
45 Observasi lain yang mungkin diperlukan, antara lain: pemeriksaan
reflex, pengukuran lingkar kepala (LK), berat badan (BB) dan panjang
badan (PB)
46 Merapikan kembali pakaian bayi
47 Membereskan alat
48 Mencuci tangan
49 Mendiskusikan hasil pemeriksaan kepada orangtua bayi
C TEHNIK PELAKSANAAN Tgl. Terbit : 15 Sept’ 11
1 Teruji melakukan secara sistematis Revisi : 00
2 Teruji memperhatikan respon yang diberikan oleh bayi
3 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh orangtua
4 Teruji melakukan pengukuran secara berurutan
5 Teruji melakukan pendokumentasian hasil.
DAFTAR TILIK PIJAT BAYI PUTARAN : ----------------

NOMOR:----------------
dihadapi.
DAFTAR TILIK PIJAT BAYI

NO TUGAS/KEGIATAN NILAI
Y T
Persiapan Alat dan Ruangan
1 Ruangan hangat dan tenang
2 Suara music yang lembut atau ibu bersenandug
3 Alas tidur lembut dan rata
4 Handuk, popok, baju ganti, minyak bayi, minyak makan, lotion
Persiapan ibu sebelum memijat
5 Kuku tangan bersih dan pendek
6 Tangan bersih dan hangat
7 Perhiasan dilepas
8 Duduk dengan tenang
9 Mencuci tangan
Persiapan bayi
10 Letakkan bayi diatas alas tidur lembut dan rata
11 Lumuri bagian tubuh bayi yang akan dipijat dengan baby oil
12 Mintalah ijin pada bayi sebelum melakukan pemijatan dengan cara
membelai wajah dan kepala bayi sambil mengajaknya bicara
Memijat kaki
13 Perahan cara India
 Peganglah kaki pada pangkal paha, seperti memegang pemukul
soft ball
 Gerakan tangan ke bawah secara bergantian, seperti memerah
susu
14 Peras dan putar
 Pegang kaki bayi pada pangkal paha dengan kedua tangan secara
bersamaan
 Peras dan putar kaki bayi dengan lembut dimulai dari pangkal
paha kea rah mata kaki
15 Telapak kaki
Urutlah telapak kaki dengan kedua ibu jari secara bergantian, dimulai
dari tumit kaki menuju jari-jari diseluruh telapak kaki
16 Tarikan lembut jari
Pijatlah jari-jarinya satu persatu dengan gerakan memutar menjauhi
telapak kaki, diakhiri dengan tarikan kasih yang lembut pada tiap
ujung jari
17 Gerakan peregangan (stretch)
 Dengan mempergunakan sisi dari jari telunjuk, pijat telapak kaki
mulai dari batas jari-jari kea rah tumit, kemudian ulangi lagi dari
perbatasan jari kea rah tumit
 Dengan jari tangan lain renggangkan dengan lembut punggung
kaki pada daerah pangkal kaki kea rah tumit
18 Titik tekanan
Tekan-tekanlah kedua ibu jari secara bersamaan di seluruh
permukaan telapak kaki dari arah tumit ke jari-jari
19 Punggung kaki
Dengan mempergunakan kedua ibu jari secara bergantian pijatlah
punggung kaki dari pergelangan kaki kea rah jari-jari secara
bergantian
20 Peras dan putar pergelangan kaki (ankle circles)
Buatlah gerakan seperti memeras dengan mempergunakan ibu jari
dan jari-jari lainnya di pergelangan kaki bayi
21 Perahan cara swedia
 Peganglah pergelangan kaki bayi
 Gerakkan tangan anda secara bergantian dari pergelangan kaki ke
pangkal paha
22 Gerakan menggulung
 Pegang pangkal paha dengan kedua tangan anda
 Buatlah gerakan menggulung dari pangkal paha menuju
pergelangan kaki
23 Gerakan akhir
 Setelah semua gerakan dilakukan pada kaki kanan dan kiri,
rapatkan kedua kaki bayi
 Letakkan kedua tangan anda secara bersamaan pada pantat dan
pangkal paha
 Usap kedua kaki bayi dengan tekanan lembut dari paha kea rah
pergelangan kaki.
Memijat perut
24 Mengayuh sepeda
Lakukan gerakan memijat pada perut bayi secara mengayuh pedal
sepeda, dari atas ke bawah perut, bergantian dengan tangan kanan
dan kiri
25 Mengayuh sepeda dengan kaki diangkat
 Angkat kedua kaki bayi dengan salah satu tangan
 Dengan tangan yang lain, pijat perut bayi dari perut bagian atas
sampai ke jari-jari kaki
26 Ibu jari kesamping
 Letakkan kedua ibu jari di samping kanan kiri pusar perut
 Gerakkan kedua ibu jari kea rah tepi perut kanan dan kiri
27 Bulan-matahari
 Buat lingkaran searah jarum jam dengan jari tangan kiri mulai dari
perut sebelah kanan bawah (daerah usus buntu) ke atas,
kemudian kembali ke daerah kanan bawah (seolah membentuk
ganbar matahari {M}) beberapa kali
 Gunakan tangan kanan untuk membuat gerakan setengah
lingkaran mulai dari bagian kanan bawah perut bayi sampai
bagian kiri perut bayi (seolah membentuk gambar bulan {B})
 Lakukan kedua gerakan ini bersama-sama. Tangan kiri selalu
membiat bulatan penuh (matahari), sedangkan tangan kanan akan
membuat gerakan setengah lingkaran (bulan)
28 Gerakan I Love U
 Pijatlah perut bayi mulai dari bagian kiri atas ke bawah dengan
menggunakan jari-jari tangan kanan membentuk huru “I”
 Pijatlah perut bayi membentuk huruf “L” terbalik, mulai dari
kanan atas ke kiri atas, kemudian dari kiri atas ke kiri bawah
 Pijatlah perut bayi membentuk huruf “U” terbalik, mulai dari
kanan bawah (daerah usus buntuk) ke atas, kemudian kekiri,
kebawah, dan berakhir di perut kiri bawah
29 Gelembung atau jari-jari berjalan (walking fingers)
 Letakkan ujung jari-jari satu tangan pada perut bayi bagian kanan
 Gerakkan jari-jari anda pada perut bayi dari bagian kanan ke
bagian kiri guna mengeluarkan gelembung-gelembung udara
Memijat dada
30 Jantung besar
 Buatlah gerakan yang menggambarkan jantung dengan
meletakkan ujung-ujung jari kedua telapak tangan anda di tengah
dada bayi/ulu hati
 Buat gerakan ke atas sampai di bawah leher, kemudian ke
samping di atas tulang selangka, lalu kebawah membentuk jantung
dan kembali ke ulu hati
31 Kupu-kupu
 Buatlah gerakan diagonal seperti gambar kupu-kupu, dimulai
dengan tangan kanan membuat gerakan memijat menyilang dari
tengah dada/ulu hati bahu kanan, dan kembali ke ulu hati
 Gerakkan tangan kiri anda ke bahu kiri dan kembali ke ulu hati
Memijat tangan
32 Memijat ketiak (armpits)
Buatlah gerakan memijat pada daerah ketiak dari atas ke bawah.
Perlu di ingat, kalau terdapat pembengkakan kelenjar didaerah
ketiak, sebaiknya gerakan ini tidak dilakukan
33 Perahan cara India
 Peganglah lengan bayi bagian pundak dengan tangan kanan
seperti memegang pemukul soft ball, tangan kiri memegang
pergelangan tangan bayi
 Gerakan tangan tangan mulai dari bagian pundak kearah
pergelangan tangan, kemudian gerakkan tangan kiri dari pundak
kea rah pergelangan tangan
 Demikian seterusnya, gerakkan tangan kanan dan kiri ke bawah
secara bergantian dan berulang-ulang seolah memerah susu sapi
34 Peras dan putar
Peras dan putar lengan bayi dengan lembut mulai dari pundak ke
pergelangan tangan
35 Membuka tangan
Pijat telapak tangan dengan kedua ibu jari, dari pergelangan tangan
kea rah jari-jari
36 Putar jari-jari
 Pijat lembut jari bayi satu persatu menuju kea rah ujung jari
dengan gerakan memutar
 Akhirilah gerakan ini dengan tarikan lembut pada tiap ujung jari
37 Punggung tangan
 Letakkan tangan bayi di antara kedua tangan anda
 Usap punggung tangannya dari pergelangan tangan kearah jari-
jari dengan lembut
38 Peras dan putar pergelangan tangan
Peraslah sekeliling pergelangan tangan dengan ibu jari dan jari
telunjuk
39 Perahan cara Swedia
 Gerakkan tangan kanan dan kiri anda secara bergantian mulai dari
pergelangan tangan kanan bayi kearah pundak
 Lanjutkan dengan pijatan dari pergelangan kiri bayi kearah
pundak
40 Gerakan menggulung
 Peganglah lengan bayi bagian atas/bahu dengan kedua telapak
tangan
 Bentuklah gerakan menggulung dari pangkal lengan menuju
kearah pergelangan tangan/jari-jari
Memijat muka
41 Dahi: menyetrika dahi
 Letakkan jari-jari kedua tangan anda pada pertengahan dahi
 Tekankan jari-jari anda dengan lembut mulai dari tengah dahi
keluar ke samping kanan dan kiri seolah menyetrika dahi atau
membuka lembaran buku
 Gerakkan kebawah kedaerah pelipis, buatlah lingkaran-lingkaran
kecil didaerah pelipis, kemudian gerakkan ke dalam melalui
daerah pipi dibawah mata
42 Alis: menyetrika alis
 Letakkan kedua ibu jari anda di antara kedua alis mata
 Gunakan kedua ibu jari untuk memijat secara lembut pada alis
mata dan di atas kelopak mata, mulai dari tengah ke samping
seolah menyetrika alis
43 Hidung: senyum I
 Letakkan kedua ibu jari anda pada pertengahan alis
 Tekankan ibu jari anda dari pertengahan kedua alis turun melalui
tepi hidung kearah pipi dengan membuat gerakan kesamping dan
ke atas seolah membuat bayi tersenyum
44 Mulut bagian atas: senyum II
 Letakkan kedua ibu jari anda di atas mulut dibawah sekat hidung
 Gerakkan kedua ibu jari anda dari tengah ke samping dan keatas
kedaerah pipi seolah membuat bayi tersenyum
45 Mulut bagian bawah: senyum III
 Letakkan kedua ibu jari anda ditengah dagu
 Tekankan dua ibu jari pada dagu dengan gerakan dari tengah
kesamping, kemudian keatas kearah pipi seolah membuat bayi
tersenyum
46 Lingkaran kecil di rahang
Dengan jari kedua tangan, buatlah lingkaran-lingkaran kecil didaerah
rahang bayi
47 Belakang telinga
 Dengan mempergunakan ujung-ujung jari, berikan tekanan lembut
pada daerah belakang telingan kanan dan kiri
 Gerakkan kearah pertengahan dagu di bawah dagu
Memijat punggung
48 Gerakan maju mundur (kursi goyang)
 Tengkurapkan bayi melintang didepan anda dengan kepala
disebelah kiri dan kaki disebelah kanan anda
 Pijatlah sepanjang punggung bayi dengan gerakan maju mundur
menggunakan kedua telapak tangan, dari bawah leher sampai
kepantat bayi, lalu kembali lagi ke leher
49 Gerakkan menyetrika
 Pegang pantat bayi dengan tangan kanan
 Dengan tangan kiri, pijatlah mulai dari leher kebawah sampai
bertemu dengan tangan kanan yang menahan pantat bayi seolah
menyetrika punggung
50 Gerakkan menyetrika dan mengangkat kaki
Ulangi gerakan menyetrika punggung, hanya kali ini tangan kanan
memegang kaki bayi dan gerakan dilanjutkan sampai ketumit kaki
bayi
51 Gerakkan melingkar
 Dengan jari-jari kedua tangan anda, buatlah gerakan-gerakan
melingkar kecil-kecil mulai dari batas tengkuk turun kebawah
disebelah kanan dan kiri tulang punggung sampai kepantat
 Mulai dengan lingkaran-lingkaran kecil didaerah leher, kemudian
lingkaran yang lebih besar didaerah pantat
52 Gerakkan menggaruk
 Tekankan dengan lembut kelima jari-jari tangan kanan anda pada
punggung bayi
 Buat gerakan menggaruk kebawah memanjang sampai kepantat
bayi
Gerakan Relaksasi
53 Membuat goyangan-goyangan ringan, tepukan-tepukan halus, dan
melambung-lambungkan secara lembut
Gerakan Peregangan Lembut
54 Tangan disilangkan
 Pegang kedua pergelangan tangan bayi dan disilangkan keduanya
di dada
 Luruskan kembali kedua tangan bayi kesamping. Ulangi gerakan
ini sebanyak 4-5 kali
55 Membentuk diagonal tangan kaki
 Pertemukan ujung kaki kanan dan ujung tangan kiri bayi di atas
tubuh bayi sehingga membentuk garis diagonal. Selanjutnya, tarik
kembali kaki kanan dan tangan kiri bayi ke posisi semula
 Pertemukan ujung kaki kiri dengan ujung tangan di atas tubuh
bayi. Selanjutnya, tarik kembali tangan dan kaki bayi keposisi
semula. Gerakan membentuk diagonal ini dapat diulang sebanyak
4-5 kali
56 Menyilangkan kaki
 Pegang pergelangan kaki kanan dan kiri bayi, lalu silangkan
keatas. Buatlah silangan sehingga mata kaki kanan luar bertemu
mata kaki kiri dalam. Setelah itu, kembalikan posisi kaki pada
posisi semula
 Pegang kedua pergelangan kaki bayi dan silangkan kedua kakinya
ke atas sehingga mata kaki kanan dalam bertemu dengan mata
kaki kiri luar. Setelah itu, kembalikan pada posisi semula. Gerakan
ini dapat diulang sebanyak 4-5 kali
57 Menekuk kaki
 Pegang pergelangan kaki kanan dan kiri bayi dalam posisi kaki
lurus, lalu tekuk lutut kaki perlahan menuju kearah perut. Gerakan
menekuk lutut ini dapat diulang sebanyak 4-5 kali
58 Menekuk kaki bergantian
 Gerakannya sama seperti menekuk kaki, tetapi dengan
mempergunakan kaki secara bergantian
Evaluasi
59 Membersihkan bayi dengan waslap
60 Perhatikan apakah bayi rewel atau tidak
61 Pendokumentasian
61
Tanggal
Paraf Pembimbing

Revisi : 00
DAFTAR TILIK IMUNISASI BCG
PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
dihadapi.
DAFTAR TILIK IMUNISASI POLIO

YA TIDAK
Sikap dan Perilaku Mahasiswa
Isi/Content
PERSIAPAN
5 Menyiapkan alat:
a. Vaksin BCG
b. Aquadestilata/pelarut vaksin
c. Spuit 5 ml
d. Spuit 1 ml/spuit insulin
e. Gergaji ampul
f. Kapas basah
g. Bak spuit
h. Pinset
i. Kapas alkohol
j. Bengkok
k. Tempat tidur yang hangat
6 Mencuci tangan
7 Menyiapkan anak/pasien
8 Mengatur bayi tidur terlentang posisi melintang dan membungkus
bayi dengan satu lengan kiri bayi dikeluarkan
PERSIAPAN VAKSIN BCG
9 Memegang ampul vaksin BCG antara ibu jari danjari tengah
10 Mempergunakan telunjuk untuk menyangga ujung leher ampul
11 Mengambil gergaji ampul dan menggergaji lehernya sampai ampul
tergores melingkar
12 Membersihkan ampul bagian luar dengan kapas basah untuk
menghilangkan serbuk gelas jangan sampai masuk ke dalam
vaksin
13 Mengetuk-ngetuk ampul terlebih dahulu agar semua serbuk turun
14 Melilitkan sehelai plastic melingkar leher ampul dengan erat untuk
mencegah masuknya udara secara sekonyong-konyong kedalam
ampul waktu dipatahkan
15 Mematahkan ampul vaksin pada lehernya dengan hati-hati.
Melarutkan vaksin:
a. Menyiapkan semprit dan jarum yang steril
b. Menghisap pelarut udara ke dalam semprit sebanyak larutan
yang hendak dihisap ± 4cc, dengan cara:
 Memegang botol dan bagian ujung leher
 Menarik pangkal piston dengan ibu jari dan jari telunjuk
tangan kanan kea rah bawah
c. Memasukkan pelarut dalam ampul vaksin dengan cara:
 Mendorong pangkal ke bawah
d. Vaksin dilarutkan/diratakan dengan cara menghisap vaksin
dan pelarut pelan-pelan ke dalam semprit dan suntikan
kembali ke dalam ampul beberapa kali sampai tercampur
PENATALAKSANAAN SUNTIKAN
16 Membuka tutup sterilisator/bak spuit dan meletakkan tutup bak
spuit di sebelahnya dengan menghadap keatas
17 Mengambil pinset dengan tangan kanan, ujung pinset tidak boleh
tersentuh tangan
18 Mengambil spuit steril dengan pinset
19 Memasukkan jarum ke dalam ampul yang telah dibuka. Hati-hati
dalam
20 Mengisi spuit dengan vaksin sebanyak 0,05 ml dan tanpa udara
21 Membersihkan daerah yang akan di injeksi dengan kapas basah
22 Melakukan penyuntikan di 1/3 bagian lengan kanan atas (mertio
musculus deltoideus) secara intra cuttan
23 Terjadi pembekakan kecil yang nantinya sembuh sendiri dan
meninggalkan luka parut (benjolan di kulit yang mendatar bening,
pucat dengan pori-pori yang jelas). Bekas suntikan yang terjadi
pembengkakan jangan ditekan
24 Membersihkan daerah sekitar jika ada bercak darah yang ada
dengan kapas basah
25 Memberskan dan merapikan alat-alat yang telah digunakan
26 Mencuci tangan di air mengalir dengan sabun dan
mengeringkannya dengan lap kering
27 Melakukan pendokumentasian tentang imunisasi yang telah
dilakukan ke dalam status pasien
Tekhnik
28 Melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
29 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
Score
Nilai : Σ score x 100
31
Tanggal
Paraf Pembimbing

Revisi : 00
DAFTAR TILIK IMUNISASI POLIO PUTARAN : ----------------

NOMOR:----------------
dihadapi.

YA TIDAK
Isi/Content
5 PERSIAPAN
Menyiapkan alat:
l. Vaksin polio tetes
m. Pipet (penetes) vaksin polio
n. Bengkok
o. Kursi
6 Mencuci tangan
7 Menyiapkan bayi/pasien
8 Mengatur posisi bayi tidur terlentang di pangkuan ibunya dan
memegangnya erat-erat
9 PERSIAPAN VAKSIN POLIO
Membuka tutup metal
10 Membuka tutup karet
11 Mengambil pipet (penetes) dari kantongnya dan memasang pipet
ke flakon usahakan tangan jangan menyentuh ujung flakon
12 Sisa vaksin harus dibuang dan tidak boleh dipakai untuk hari
berikutnya
13 PENATALAKSANAAN PENETESAN
Membuka mulut anak dengan cara:
a. Menggunakan 2 jari tekanlah pipi anak sehingga mulutnya
terbuka
b. Atau dengan cara memencet hidung anak maka mulutnya
akan terbuka
14 Meneteskan langsung dari penetes di atas lidah anak sbanya 2
tetes
15 Membereskan dan merapikan alat-alat yang tela digunakan
16 Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir dan mengeringkan
dengan lap kering
dilakukan di status pasien
Tekhnik

DAFTAR TILIK IMUNISASI HEPATITIS B Revisi : 00
JENIS UNIJECT
PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
Berikan nilai kinerja setiap langkah / tugas dengan menggunakan skala penilaian
dibawah ini :
T: Jika prasat tidak dikerjakan
Y: Jika prasat dikerjakan dengan benar(sesuai dan sistematis)

Y T
2 Ucapkan salam
3 Perkenalkan diri
4 Jelaskan tujuan melakukan Imunisasi Hepatitis kepada orang
tua
5 Meminta persetujuan melakukan Imunisasi Hepatitiskepada
orang tua
6 Menyatakan kontrak waktu kepada orang tua
Total Score :6
PELAKSANAAN
1 Menyiapkan alat:
a. Vaksin hepatitis dalam kemasan siap pakai
b. Kapas alkohol
c. Bengkok
a. Kursi
2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan anak/pasien
4 Menyiapkan alat-alat di dekat bayi
Siapkanlah alat-alat dan bahan-bahan secara ergonomis
5 Menjelaskan kepada ibu ibu dan bayi mengenai prosedur yang
akan dilakukan
Bila ibu mengetahui dengan jelas mengenai prosedur/tindakan
yang akan dilakukan maka ia biasanya lebih mudah diajak
untuk bekerjasama
6 Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir
lalu mengeringkannya
Untuk pencegahan infeksi sebelum melaksanakan tindakan
Lepaskan semua perhiasan dari lengan dan tangan
7 Mempersiapkan posisi bayi
Penyuntikan dilakukan pada 1/3 paha bagian luar secara IM
8 Mengambil uniject dari dalam termos vaksin/lemari pendingin
Pastikan uniject tidak kadaluarsa
9 Membuka kantong alumunium/plastik dan mengeluarkan
uniject
10 Memegang uniject pada leher dan tutup jarum dengan
memegang keduanya di antara jari telunjuk dan jempol
11 Memijat reservoir dengan kuat untuk memasukkan vaksin,
setelah reservoir kempis cabut uniject dari paha bayi dengan
cepat. Pastikan seluruh uniject masuk ke tubuh bayi
12 Membuang uniject yang sudah tidak terpakai di tempat benda
tajam
13 Merapikan kembali alat-alat yang telah dipergunakan
14 Memberikan penjelasan kepada ibu tentang hal-hal yang perlu
diketahui
Total Score :15
1 Teruji melakukan secara sistematis
2 Teruji memperhatikan respon yang diberikan oleh bayi/anak
3 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh
orangtua
4 Teruji melakukan imunisasi Hepatitis secara berurutan
5 Teruji melakukan pendokumentasian hasil.
Total Score :5
26
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
Revisi : 00
DAFTAR TILIK IMUNISASI CAMPAK PUTARAN : ----------------

NOMOR:----------------
dihadapi.

YA TIDAK
Isi/Content
PERSIAPAN
5 Menyiapkan alat:
p. Vaksin campak
q. Aquadest tilata/pelarut vaksin
r. Spuit 3 ml
s. Spuit 5 ml
t. Kapas alcohol
u. Bak spuit
v. Pinset
w. Gergaji ampul
x. Bengkok
6 Mencuci tangan
7 Menyiapkan anak atau pasien
8 Mengatur bayi dengan cara:
 Dudukkan anak dipangkuan ibu
 Lengan kanan bayi di kempit diketiak ibunya
 Ibu menopang kepala bayi
 Tangan kiri ibu memegang pundak kiri bayi
 Tangan kanan ibu memegang tangan kiri bayi
PERSIAPAN VAKSIN CAMPAK
9 Menyiapkan vaksin campak dan pelarutnya sebelumnya cek label
flakon vaksin, berapa ml yang dibutuhkan untuk melarutkan
vaksin
10 Membuka tutup metal dengan menggunakan gergaji ampul
11 Melarutkan vaksin dengan cara mengambil spuit 5 ml dan jarum
steril. Spuit dan jarumnya hanya digunakan untuk mencampur
vaksin bukan untuk menyuntik
12 Bersihkan tutup flakon dengan kapas basah DTT untuk
memasukkan pelarut ke dalam vaksin campak
13 Mengocok dan pastikan sampai vaksin benar-benar tercampur
PELAKSANAAN PENYUNTIKAN
14 Membuka tutup sterilisator/bak spuit dan meletakkan bak spuit di
sebelahnya dengan menghadap keatas
15 Mengambil pinset dengan tangan kanan, ujung pinset tidak boleh
menyentuh tangan
17 Membersihkan tutup karet flakon yang akan digunakan dengan
kapas DTT dan menusukkan jarum kedalam flakon melalui tutup
karet flakon
19 Membersihkan tutup karet flakon yang akan digunakan dengan
kapas DTT dan menusukkan jarum ke dalam flakon melalui karet
flakon
20 Menghisap vaksin dengan spuit 2 ml sebanyak 0,5 ml kedalam
spuit dan ditegak luruskan untuk melihat gelembung udara
21 Mencabut jarum dari flakon. Gelembung udara diketok-ketok pelan
sehingga naik keatas, lalu dorong piston agar udara keluar sampai
vaksin sesuai dengan ukurannya
22 Meyakinkan gelembung udara tidak ada di spuit dan menggunakan
1 spuit steril dan 1 jarum untuk 1 suntikan dalam mencegah
infeksi dan penyakit sekunder
23 Membesihkan daerah yang akan di injeksi dengan kapas basah
dengan memegang lengan yang akan disuntik dengan jari-jari
tangan kiri basah
24 Melakukan penyuntikan di 1/3 bagian lengan kanan atas (metro
musculus deltoideus) secara sub kutan dengan membentuk sudut
jarum 500-600
25 Mengontrol jarum dengan cara menarik pistonnya untuk
meyakinkan jarum tidak mengenai pembuluh darah
26 Memasukkan pela-pelan vaksin, lalu mencabut jarum dan
mengusap bekas suntikan dengan kapas basah untuk
membersihkan kulit
27 Membereskan dan merapikan alat-alat yang telah digunakan
28 Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir dan mengeringkan
dengan lap kering
dilakukan di status pasien
Tekhnik
Score

Revisi : 00
DAFTAR TILIK MTBS (MANAJEMEN PUTARAN : ----------------

NOMOR:----------------
TERPADU BALITA SAKIT)
DAFTAR TILIK MTBS (MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT)

YA TIDAK
Isi/Content
5 Menyiapkan alat:
 Alat pemeriksaan: timbangan BB, senter, thermometer,
stetoskop, jam tangan
 Lembar formulir MTBS
 Buku petunjuk
6 Mencuci tangan
7 Menyiapkan bayi/anak dan lingkungan
8 Menanyakan kepada ibu mengenai masalah yang dihadapi
9 Mendengarkan dengan seksama apa yang disampaikan ibu
10 Mengajukan pertanyaan tambahan apabila ibu tidak pasti akan
jawabannya
11 Menentukan kunjungan pertama atau kunjungan ulang
 Kunjungan pertama, jika anak datang pertama kali untuk
penyakit atau masalah ini
 Kunjungan ulang, jika anak sudah diperiksa beberapa hari
yang lalu untuk penyakit atau masalah yang sama
12 Memeriksa tanda bahaya umum: tidak bisa minum atau menyusui,
memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau tidak sadar
 Jika terdapat tanda bahaya umum, lakukan penanganan segera
dan melakukan rujukan
 Jika tidak terdapat tanda bahaya umum, lanjutkan
pemeriksaan empat keluhan utama
13 Menanyakan kepada ibu mengenai empat keluhan utama:
 Batuk atau sukar bernafas
 Diare
 Demam
 Masalah telinga
Apabila ada keluhan utama:
 Melakukan penilaian lebih lanjut gejala lain yang berhubungan
dengan keluhan utama
 Membuat klasifikasi penyakit anak berdasarkan gejala yang
ditemukan
14 Memeriksa dan mengklasifikasi status gizi
15 Memeriksa dan mengklasifikasi anemia
16 Memeriksa status imunisasi dan pemberian vitamin A pada anak
dan menentukan apakah anak membutuhkan imunisasi dan/atau
vitamin A pada saat kunjungan tersebut
17 Menilai masalah/keluhan lain yang dihadapi anak
18 Menentukan tindakan dan memberikan pengobatan yang
dibutuhkan
19 Memberikan konseling pada orang tua
Tekhnik
Score
23
Tanggal
Paraf Pembimbing
Revisi : 00
DAFTAR TILIK MTBM (MANAJEMEN PUTARAN : ----------------

TERPADU BALITA MUDA) NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK MTBS (MANAJEMEN TERPADU BALITA MUDA)

YA TIDAK
Isi/Content
5 Menyiapkan alat:
 Alat pemeriksaan: timbangan BB, senter, thermometer,
stetoskop, jam tangan
 Lembar formulir MTBM
 Buku petunjuk
6 Mencuci tangan
7 Menyiapkan bayi muda dan lingkungan
8 Menanyakan kepada ibu mengenai masalah yang dihadapi
jawabannya
12 Memeriksa bayi muda untuk kemungkinan penyakit sangat berat
atau infeksi jamur dan mengklasifikasinya berdasarkan tanda dan
gejala yang ditemukan
13 Memeriksa bayi muda untuk kemungkinan diare dan
mengklasifikasinya berdasarkan tanda dan gejala yang ditemukan
14 Memeriksa bayi muda untuk kemungkinan ikterus dan
15 Memeriksa bayi muda untuk kemungkinan berat badan lahir
rendah dan mengklasifikasinya berdasarkan tanda dan gejala yang
ditemukan
16 Melakukan penilaian tentang cara menyusui dan
17 Memeriksa dan menentukan status vitamin K1 bayi muda
18 Memeriksa dan menentukan status imunisasi bayi muda
19 Menanyakan kepada ibu masalah lain seperti kelainan congenital,
trauma lahir, perdarahan tali pusat
20 Menentukan tindakan dan member pengobatan
21 Mwemberikan konseling kepada ibu
22 Memberikan pelayanan tindak lanjut bayi muda
Tekhnik
Score
26
Tanggal
Paraf Pembimbing
Revisi : 00
DAFTAR TILIK KONSELING KB
(PEMILIHAN KONTRASEPSI) PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK KONSELING KB (PEMILIHAN KONTRASEPSI

YA TIDAK
G. SIKAP
1 Persiapan ruangan yang tenang dan nyaman
2 Jaga privacy ibu.
3 Menyiapkan peralatan dan perlengkapan
H. KEGIATAN
5 Menyambut pasien dengan ramah
6 Menanyakan Identitas
7 Memberi jaminan kepada pasien bahwa informasi yang diberikan akan
dirahasiakan
8 Menggunakan bahasa tubuh
9 Mengajukan pertanyaan secara tepat
10 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
11 Menggunakan alat bantu visual yang tersedia
12 Bertanya kepada pasien tentang kondisinya saat ini (apakah pasien dalam
keadaan post partum, belum memiliki anak, dan ingin menunda kehamilan,
mengurangi atau mengakhiri kehamilan )
13 Jika pasien dalam keadaan post partum:
 Apakah pasien masih menggunakan LAM
 Jika ya, pastikan tidak ada criteria :tidak ada perdarahan menstruasi,
menyusui hanya / eksklusif, bayi kurang dari 6 bulan masih dijalani
sampai saat ini
 Jika tidak menggunakan metode LAM, pastikan sudah atau belum
menggunakan kontrasepsi lain
 Serta memastikan bahwa pasien tidak hamil.
14 Bertanya pada pasien apakah masih berencana untuk melanjutkan menyusui
( jika pasien post partum )
15 Menanyakan kepada pasien apakah memiliki riwayat masalah medis (IMS /
HIV / AIDS,perdarahan vagina yang tidak teratur, nyeri panggul, payudara
atau kanker alat kelamin, TBC,
kejang, penyakit hati, gangguan pembekuan, dll)
16 Apersepsi pengetahuan pasien tentang KB
17 Menjelaskan secara singkat (keuntungan, kerugian, efektivitas, efek samping)
dari kontrasepsi suntikan
dari kontrasepsi Pil
dari kontrasepsi kondom
dari kontrasepsi IUD
dari kontrasepsi implant
dari kontrasepsi kontap
dari kontrasepsi kalender, sederhana, suhu basal dst.
24 Menggali kembali pengetahuan tentang KB yang telah diperoleh
25 Beri waktu sejenak kepada pasien untuk memilih kontrasepsi
26 Memastikan kepada pasien bahwa metode kontrasepsi yang dipilih sesuai
dengan keinginannya
27 Memastikan bahwa pilihan kontrasepsi sesuai dengan kondisi ibu ( tidak ada
kontraindikasi )
28 Menjadwalkan kunjungan ulang
I. TEKHNIK
Score
32
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING

Revisi : 00
DAFTAR TILIK METODE SUHU BASAL PUTARAN : ----------------

NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK METODE SUHU BASAL

NILAI
NO TUGAS/LANGKAH YA TIDAK
A SIKAP/PRILAKU
1 Menyapa klien dengan ramah
3 Menanyakan maksud kedatangan klien
4 Bersikap sopan pada klien selama tindakan
5 Tanggap terhadap reaksi klien
6 Sabar dan teliti saat melakukan tindakan
B CONTENT
7 Mengklarifikasi maksud klien datang ke klinik KB
8 Menjelaskan tentang KB suhu basal
9 Menjelaskan tentang cara kerja KB Suhu Basal
10 Menjelaskan tentang efektifitas KB Suhu Basal
11 Menjelaskan tentang keuntungan KB Suhu Basal
12 Menjelaskan tentang kerugian KB Suhu Basal
13 Menjelaskan indikasi KB Suhu Basal
14 Menjelaskan kontra indikasi KB Suhu Basal
15 Menjelaskan cara menggunakan KB Suhu Basal
Memberikan penjelasan kepada klien kapan waktu yang tepat untuk koitus
16 bagi klien yang ingin menghindari kehamilan
17 Memberikan kessempatan untuk bertanya
Memastikan kembali bahwa klien telah memahami dengan benar tentang
18 metode suhu basal yang telah dijelaskan
C TEKNIK
22 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri & tidak ragu-ragu
Score
23
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING

Revisi : 00
DAFTAR TILIK METODE COITUS INTERUPTUS PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK METODE COITUS INTERUPTUS

NILAI
A SIKAP/PRILAKU
B CONTENT
8 Menjelaskan tentang KB Coitus Interuptus
9 Menjelaskan tentang cara kerja KB Coitus Interuptus
10 Menjelaskan tentang efektifitas KB Coitus Interuptus
11 Menjelaskan tentang keuntungan KB Coitus Interuptus
12 Menjelaskan tentang kerugian KB Coitus Interuptus
13 Menjelaskan indikasi KB Coitus Interuptus
14 Menjelaskan kontra indikasi KB Coitus Interuptus
15 Menjelaskan cara menggunakan KB Coitus Interuptus
Memberikan penjelasan kepada klien kapan waktu yang tepat untuk koitus
16 bagi klien yang ingin menghindari kehamilan
Memastikan kembali bahwa klien telah memahami dengan benar tentang
18 metode suhu basal yang telah dijelaskan
C TEKNIK
Score
23
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
Revisi : 00
DAFTAR TILIK METODE LENDIR SERVIKS PUTARAN : ----------------

NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK METODE SUHU BASAL

NILAI
A SIKAP/PRILAKU
B CONTENT
8 Menjelaskan tentang KB kalender
9 Menjelaskan tentang cara kerja KB lendir serviks
10 Menjelaskan tentang efektifitas KB lendir serviks
11 Menjelaskan tentang keuntungan KB lendir serviks
12 Menjelaskan tentang kerugian KB lendir serviks
13 Menjelaskan indikasi KB lendir serviks
14 Menjelaskan kontra indikasi KB lendir serviks
15 Menjelaskan cara menggunakan KB lendir serviks
16 Memberikan kesempatan untuk bertanya
C TEKNIK
Revisi : 00
DAFTAR TILIK METODE KALENDER PUTARAN : ----------------

NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK METODE KALENDER

NILAI
A SIKAP/PRILAKU
B CONTENT
8 Menjelaskan tentang KB kalender
9 Menjelaskan tentang cara kerja KB kalender
10 Menjelaskan tentang efektifitas KB kalender
11 Menjelaskan tentang keuntungan KB kalender
12 Menjelaskan tentang kerugian KB kalender
13 Menjelaskan indikasi KB kalender
14 Menjelaskan kontra indikasi KB kalender
15 Menjelaskan cara menggunakan KB kalender
C TEKNIK
DAFTAR TILIK KONSELING Revisi : 00
KONDOM PUTARAN : ----------------

NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK PELAYANAN KONDOM

NILAI
NO TUGAS/LANGKAH
YA TIDAK
A Sikap/Perilaku
B CONTENT
7 Tanyakan tentang motivasi ber-KB, apabila memungkinkan tanyakan
apakah ia ingin menjarangkan kehamilan atau tidak ingin hamil lagi.
8 Lakukan wawancara, apabila memungkinkan tanyakan tentang :
a. Resiko IMS/AIDS
b. Alergi lateks (bahan kondom)
c. Kelainan medis yang merupaka kontraindikasi absolut untuk
kehamilan
d. Kesediaan suami dan istri dalam hal pemakaian kondom dengan tertib
9 Tanyakan tentang apa yang sudah diketahui klien tentang kodom, dan
apabila ada hal-hal belum betul berikan penjelasan dengan baik
10 Berikan penjelasan secara singkat mengenai topik-topik berikut
(sekiranya klien belum memahaminya dengan benar) :
a. Daya guna kondom, cukup tinggi bila dipakai dengan betul, tetapi
kegagalan akan tinggi apabila tidak dipakai dengan baik
b. Mencegah kehamilan, dengan mencegah sperma masuk dalam vagina
dan uterus
c. Keuntungan : cukup efektif bila dipakai dengan baik pada setiap
senggama, efek samping sedikit, mudah dipakai, membuat suami
berpartisipasi dalam keluarga berencana, mencegah IMS, merupakan
cara sementara sebelum memakai metode kontrasepsi yang lain
d. Kerugian : kegagalan tinggi apabila pemakaian tidak betul, dapat
mempengaruhi kenikmatan senggama, harus memiliki persediaan
kondom setiap saat, setaip senggama memakai kondom baru, suami
mungkin malu memakainya, masalah pembuangannya.
e. Masalah yang mungkin timbul : bocor, iritasi penis, mempengaruhi
kepuasan seksual.
11 Berikan kesempatan bagi klien untuk bertanya atau menyampaikan
pendapatnya
12 Berikan kondom kepada klien
13 Berikan penjelasan pada klien penjelasan pemakaian kondom :
a. Sebelum dan sesudah memegang kondom sebaiknya mencuci tangan
dengan sabun di bawah air mengalir dan dikeringkan dengan handuk
kering
b. Harus dipakai saat penis ereksi, sebelum dimasukkan kedalam vagina
atau lubang lain, dan sebelum ejakulasi
c. Setiap kondom hanya dipakai satu kali kemudian dibuang (gunakan
kondom baru untuk setiap senggama)
d. Jangan memakai minyak goreng, baby oil/ vaseline untuk melicinkan
kondom, karena hal ini akan menyebabkan lateks lembek dan dapat
pecah/bocor waktu senggama. Air ludah, cairan vagina, atau
spermicida dapat dipakai sebagai pelicin
e. Tanggal yang tertera pada bungkus kondo adalah tanggal
pembuatannya, bila disimpan dengan baik, akan tahan selama 5 tahun.
f. Apabila mempunyai lebih dari satu pasangan seksual, apakilah
kondom untuk mengurangi IMS/AIDS walaupun klien sudah memakai
salah satu cara kontrasepsi yang lain
g. Kondom dapat diperoleh gratis dari Pos Kesehatan, Pos Keluarga
Berencana, Petugas Lapangan Keluarga Berencana dan Klinik Keluarga
Berencana dan dapat pula dibeli di apotik/toko-toko terdekat
14 Perlihatkan pemakaian dengan menggunakan model :
a. Peganglah ujung kondom dan sarungkan pada ujung penis
b. Tarik kondom sampai pangkal penis
c. Setelah ejakulasi, sementara penis masih ereksi, keluarkan penis dari
dalam vagina sambil memegang pangkal kondom, sehingga tidak
terjadai tumpahan semen
d. Lepaskan kondom tanpa menumpahkan sperma atau semen
e. Jepit bagian kondom yang mengandung sperma
f. Buang kondom setelah mengikatnya/membungkusnya dengan kertas
dan masukkan kedalam tempat sampah
15 Jelaskan apa yang harus dilakukan apabila mengetahui kondom
pecah/bocor atau semen tumpah pada waktu senggama
a. Segera minta ganti dengan kondom yang baru
b. Pakai spermicida bersama kondom
c. Segera ke Pos KB/Klinik KB terdekat, untuk mendapat kontrasepsi
darurat
16 Minta klien mengulangi instruksi sambil menanyakan adakah hal-hal yang
belum dimengerti
17 Tanyakan apakah klien masih mempunyai pertanyaan
18 Beritahukan pada klien untuk kembali setiap waktu apabila ia mempunyai
masalah atau pertanyaan
19 Ucapkan terima kasih dan minta klien kembali lagi
20 Melakukan pencatatan pada buku register/catatan akseptor
C TEKNIK PELAKSANAAN
Revisi : 00
DAFTAR TILIK PEMASANGAN
KONDOM PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK PEMASANGAN KONDOM

NILAI
NO TUGAS/LANGKAH
YA TIDAK
A Sikap/Perilaku
B CONTENT
7 Lakukan informed consent
8 Kondom dipasang saat penis ereksi, dan sebelum melakukan hubungan
badan.
Sobek pembuka kondom pada sisi pembungkus, jangan disobek
mengarah kedalam kondom (merobek kearah tengah)
9 Udara yang masuk terjebak didalam kondom dapat merusak kondom.
Untuk menghindarinya, tekan pada ujung kondom dengan jari dan
jempol, dan pasangkan kondom ke penis yang sedang ereksi. Pastikan
gulungan kondom berada diluar.
10 Sambil menekan ujung kondom gunakan tangan anda yang lain untuk
membuka gulungan kondom secara perlahan kearah pangkal penis.
Pastikan posisi kondom tidak berubah-rubah selama coitus, jika
kondom menggulung lagi saat coitus, tarik kembali gulungan ke pangkal
penis.
11 Segera setelah ejakulasi, genggam penis saat masih ereksi , kemudian
lepaskan kondom saat penis telah digenggam sepenuhnya. Hindari
kontak penis dan kondom dari pasangan anda
12 Buang kondom yang telah digunakan secara baik. Bungkus kondom
dengan tisu dan buang ketempat sampah (jangan dibuang kedalam toilet,
dapat menyebabkan pemampatan saluran)

Revisi : 00
DAFTAR TILIK
PUTARAN : ----------------
PENYULUHAN KESEHATAN KB PIL NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK KONSELING KB (PEMILIHAN KONTRASEPSI)

YA TIDAK
J. SIKAP
2 Jaga privacy ibu.
K. KEGIATAN
dirahasiakan
menyusui hanya/eksklusif, bayi kurang dari 6 bulan masih dijalani
sampai saat ini
14 Bertanya pada pasien apakah masih berencana untuk melanjutkan
menyusui ( jika pasien post partum )
15 Menjelaskan Pengertian KB Pil
Alat kontrasepsi pencegah kehamilan atau pencegah konsepsi yang
digunakan dengan cara per oral/kontrasepsi oral.
16 Menjelaskan Jenis KB Pil
a. Monofasik : mengandung hormon estrogen atau progestin dengan
dosis yg sama
b. Bifasik : mengandung hormon estrogen, progestin dengan dua dosis
yg berbeda
c. Trifasik : mengandung hormon estrogen atau progestin dengan 3
dosis yang berbeda
17 Menjelaskan cara kerja
a. Menekan ovulasi
b. Mencegah implantasi
c. Mengentalkan lendir serviks
d. Pergerakan tuba terganggu sehingga transportasi ovum akan
terganggu
18 Menjelaskan keuntungan
a. Tidak mengganggu hubungan seksual
b. Siklus haid menjadi teratur (mencegah anemia)
c. Dapat digunakan sebagai metode jangka panjang
d. Dapat digunakan pada masa remaja hingga menopause
e. Mudah dihentikan setiap saat
f. Kesuburan cepat kembali setelah penggunaan pil dihentikan
g. Membantu mencegah : kehamilan ektopik, kanker ovarium, kanker
endometrium, kista ovarium, acne,, disminorhea
19 Menjelaskan kerugian
a. Mual dan perdarahan bercak atau perdarahan sela terutama 3 bulan
pertama
b. Pusing dan nyeri payudara
c. Pertambahan berat badan
d. Tidak boleh diberikan pada perempuan menyusui (dapat
mengurangi ASI)
e. Tidak mencegah IMS dan HIV/AIDS
f. Dapat meningkatkan tekanan darah dan retensi cairan
20 Menjelaskan Indikasi
a. Usia reproduksi
b. Telah memiliki anak atau belum
c. Gemuk atau kurus
d. Ingin mendapatkan kontrasepsi dengan efektifitas yang tinggi.
e. Setelah melahirkan dan tidak menyusui
f. Pasca keguguran
g. Menyusui ASI pasca persalinan > 6 bulan.
h. Anemia.
i. Nyeri haid hebat.
j. Haid teratur.
k. Riwayat kehamilan ektopik.
21 Menjelaskan kontraindikasi
a. Hamil atau dicurigai hamil
b. Menyusui eksklusif
c. Perdarahan pervaginam yng belum diketahui penyebabnya
d. Penyakit hati akut (hepatitis)
e. Perokok dengan usia >35 tahun
f. Riwayat penyakit jantung, stroke atau tekanan darah >180/110
mmHg dan riwayat gangguan factor pembekuan darah atau kencing
manis >20 tahun
g. Kanker payudara atau dicurigai kanker payudara
h. Migrain dan gejala neurologik fokal (epilepsi/riwayat epilepsi)
i. Tidak dapat menggunakan pil secara teratur setiap hari
22 Menjelaskan waktu penggunaan
a. Setiap saat selagi haid, untuk memastikan kalau perempuan itu tidak
hamil
b. Hari pertama sampai hari ke-7 siklus haid
c. Boleh menggunakan pada hari ke-8 sampai hari ke-14 atau tidak
melakukan hubungan seksual sampai perempuan telah
menghabiskan paket pil tersebut
d. Bila berhenti menggunakan kontrasepsi injeksi dan ingin
menggantinya dengan pil kb, pil dapat segera diberikan tanpa
menunggu haid
23 Menjelaskan cara penggunaan
a. Sebaiknya pil diminum setiap hari dan pada saat yang sama setiap
hari (tidak lebih dari 3 jam), lebih baik di malam hari
b. Pil yang pertama dimulai pada hari pertama sampai hari ke-7 siklus
haid
c. Sangat dianjurkan penggunaannya pada hari pertama haid
d. Beberapa paket pil mempunyai 28 pil, yang lain 21 pil. Bila paket 28
pil habis, sebaiknya mulai minum pil dari paket yang baru. Bila paket
21 habis, sebaiknya tunggu 1 minggu baru kemudian mulai minum
pil dari paket yang baru.
e. Bila muntah dalam waktu 2 jam setelah menggunakan pil, ambillah
pil yang lain atau menggunakan metode kontrasepsi yang lain.
f. Bila terjadi muntah hebat atau diare lebih dari 24 jam, maka bila
keadaan memungkinkan dan tidak memperburuk keadaan, pil dapat
diteruskan
g. bila lupa minum 1 pil (hari 1-21), sebaiknya minum pil tersebut
segera setelah ingat walaupun harus minum 2 pil pada hari yang
sama. Tidak perlu menggunakan kontrasepsi yang lain. Bila lupa
minum 2 pil atau lebih (hari 1-21), sebaiknya minum 2 pil setiap
hari sampai sesuai jadwal yang ditetapkan. Atau sebaliknya
mennggunakan metode kontrasepsi yang lain atau tidak melakukan
hubungan seksual sampai telah menghabiskan paket pil tersebut.
h. Bila tidak haid, perlu segera ke klinik untuk tes kehamilan
dengan keinginannya
27 Memastikan bahwa pilihan kontrasepsi sesuai dengan kondisi ibu ( tidak
ada kontraindikasi )
L. TEKHNIK
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
PENYULUHAN
Nama Mahasiswa KESEHATAN
: KB SUNTIK PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK KONSELING KB (PEMILIHAN KONTRASEPSI

YA TIDAK
M. SIKAP
2 Jaga privacy ibu.
N. KEGIATAN
dirahasiakan
menyusui hanya / eksklusif, bayi kurang dari 6 bulan masih dijalani
sampai saat ini
14 Bertanya pada pasien apakah masih berencana untuk melanjutkan
menyusui ( jika pasien post partum )
15 Menjelaskan Pengertian KB Suntik
Cara untuk mencegah terjadinya kehamilan dengan melalui suntikan
hormonal berisi cairan zat untuk mencegah kehamilan selama jangka waktu
tertentu (antara 1-3 bulan)
16 Menjelaskan Jenis KB Suntik
d. Suntik 1 bulan = Cyclofem
e. Suntik 3 bulan = Depo provera, Depogeston
17 Menjelaskan cara kerja
e. Menghalangi ovulasi
f. Mengubah lender serviks menjadi kental
g. Menghambat sperma dan menimbulkan perubahan pada rahim
h. Mencegah terjadinya pertemuan sel telur dan sperma
i. Mengubah kecepatan transportasi sel telur
18 Menjelaskan keuntungan
h. Angka kegagalan kurang dari 0,1% per tahun
i. Tidak mengganggu kelancaran ASI kecuali Cyclofem
j. Memberi perlindungan terhadap radang panggul
19 Menjelaskan kerugian
g. Tidak dapat dihentikan sewaktu-waktu
h. Gangguan haid
i. Permasalahana berat badan
j. Terlambatnya kembali kesuburan setelah penghentian pemakaian
k. Penggunaan jangka panjang dapat menurunkan densitas tulang
l. Penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kekeringan pada
vagina, menurunkan libido, gangguan emosi, sakit kepala, jerawat
20 Menjelaskan Indikasi
l. Klien menghendaki pemakaian kontrasepsi jangka panjang
m. Klien dengan kontraindikasi estrogen
n. Klien sedang menyusui
o. Klien mendekati masa menopause
p. Klien yang tidak ingin menggunakan kontrasepsi setiap hari atau
saat melakukan senggama
21 Menjelaskan kontraindikasi
j. Klien hamil, sakit liver, kelainan jantung, virices, hypertensi, kanker
payudara atau organ reproduksi, diabetes mellitus
22 Menjelaskan cara pemberian
e. Setelah melahirkan hari ke 3-5 postpartum
f. Setelah keguguran: 30 hari setelah keguguran (asal ibu belum hamil
lagi)
g. Dalam masa haid: hari 1-5 masa haid
23 Menjelaskan menjelaskan lokasi penyuntikan
a. Daerah bokong/pantat
dengan keinginannya
27 Memastikan bahwa pilihan kontrasepsi sesuai dengan kondisi ibu ( tidak
ada kontraindikasi )
O. TEKHNIK
DAFTAR TILIK PELAYANAN Revisi : 00
KONTRASEPSI SUNTIKAN
PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK PELAYANAN KONTRASEPSI SUNTIKAN

YA TIDAK
A SIKAP/PERILAKU
5 Tanggap terhadap respon klien
B CONTENT
7 Menanyakan rencana keluarga (dalam hal jumlah anak)
8 Penjelasan mengenai KB suntik :
a. Menjelaskan bagaimana DMPA mencegah kehamilan (mencegah
keluarnya sel telur, mengentalkan lendir serviks)
b. Menerangkan efektifitas DMPA (angka kegagalan kurang dari 1%)
c. Menjelaskan keuntungan DMPA (sangat efektif, berjangka lama, mudah
melaksanakannya, efek samping sangat sedikit, tidak mengganggu saat
ibu menyusui, sebagai pencegah kehamilan bukan cara sterilisasi)
d. Menerangkan kerugian DMPA (tidak bisa melindungi dari IMS/AIDS,
dapat terjadi perubahan siklus menstruasi, kembalinya kesuburan ada
kemungkinan tertunda setelah suntikan dihentikan)
e. Menjelaskan efek samping DMPA (perubahan siklus menstruasi, sakit
kepala/pusing, meningkatkan berat badan, rasa tidak enak pada
payudara
f. Menjelaskan jadwal penyuntikkan tiap 3 (tiga) bulan sekali dan
membutuhkan kontrasepsi lain sampai haid kembali bila terlambat lebih
dari 2 (dua) minggu
9 Memastikan bahwa DMPA merupakan pilihan klien
10 Menanyakan pemakaian kontrasepsi sebelumnya dan riwayat penyakit
sebelumnya untuk memastikan bahwa klien merupakan calon yang tepat
sebagai akseptor DMPA
11 Menanyakan kembali pengetahuan klien mengenai efek samping DMPA
12 Peka terhadap kebutuhan dan kekhawatiran klien tentang DMPA
13 Menganjurkan klien untuk kembali 12 (dua belas) minggu lagi, berikan
tanggal pastinya
14 Menganjurkan agar kembali lagi ke klinik (sebelum waktu suntik ulang yang
dijadwalkan) :
a. Perdarahan banyak pervaginam
b. Terlambat menstruasi (pada pola haid yang biasanya teratur)
A PERSIAPAN DAN PEMERIKSAAN
15 Siapkan semua peralatan yang dibutuhkan (spuit, kapas alkohol)
16 Periksa tanggal kadaluarsa obat suntik (tertera pada label vial)
17 Menimbang berat badan
18 Mengukur tekanan darah
19 Atur posisi klien untuk penyuntikan di daerah bokong
B PERSIAPAN LOKASI SUNTIKAN
20 Bersihkan kulit tempat penyuntikan menggunakan kapas alkohol dengan
gerakan melingkar kearah luar tempat penyuntikan
21 Biarkan kulit mengering dengan sendirinya sebelum memberikan suntikan
C PERSIAPAN MENYUNTIK
22 Kocok dengan baik vial DMPA, hingga semua obat larut
23 Buka penutup plastik atau logam tanpa menyentuh penutup karet
24 Buka kemasan spuit dan jarum suntik tanpa terkontaminasi (perhatikan alur
yang memang sudah dibuat untuk membuka spuit)
25 Kencangkan jarum suntik pada tabung spuitnya dengan memegang pangkal
jarum suntik dan tabung spuit (penutup jarum jangan dibuka)
26 Buka penutup jarum, tusukkan jarum suntik ke dalam vial hingga terbalik
dan masukkan obat ke dalam tabung spuit dengan cara mendorong
penghisap spuitnya
27 Cabut jarum dari karet penutup vial, pegang spuitnya dengan jarum suntik
mengarah ke atas secara vertikal, keluarkan udara yang terdapat dalam
tabung spuit dengan cara mendorong penghisap spuitnya
D PEMBERIAN SUNTIKAN
28 Tusukkan jarum ke dalam otot hingga pangkal jarum suntik (otot gluteus
kuadran luar pada bokong)
29 Lakukan aspirasi dengan menarik penghisap spuit untuk memeriksa
ketepatan penempatan jarum suntik (tidak masuk pembuluh darah)
30 Jika tidak terlihat darah terhisap ke dalam tabung spuit, suntikkan DMPA
secara perlahan sampai seluruh obat masuk
31 Cabut jarum secara cepat
E PASCA SUNTIKAN
32 Tekan tempat bekas jarum suntik menggunakan kapas alkohol, tetapi jangan
menggosoknya
33 Sedot larutan klorin 0.5% ke dalam tabung spuit, keluarkan lagi, lalu
lepaskan jarum dari tabung spuit
34 Buang jarum di wadah khusus (terbuat dari bahan yang sulit ditembus benda
tajam), buang tabung spuit dan pendorongnya di tempat sampah medis
Catatan : Bila tempat sampah khusus benda tajam telah penuh, bakar atau
kubur
35 Cuci tangan mengguanakan sabun dan air, kemudian keringkan
menggunakan handuk kering
36 Mengisi Kartu Peserta KB dan menyerahkan kepada klien
37 Memberitahu tanggal suntik kembali
38 Melakukan pencatatan pada buku register/catatan akseptor
F TEKNIK PELAKSANAAN
Score
42
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
Revisi : 00
DAFTAR TILIK PENYULUHAN KESEHATAN PUTARAN : ----------------

NOMOR:----------------
KB AKDR
YA TIDAK
SIKAP DAN PERILAKU TERUJI
3 Menanyakan pada ibu apakah ada keberatan atau ada pertanyaan yang ingin
diajukan sebelum pengkajian dilakukan
4 Menyediakan tempat yang nyaman untuk melakukan penggalian riwayat
kesehatan, pemeriksaan
6 Menjelaskan Tujuan Penyuluhan
7 Menjelaskan pengertian AKDR
8 Menjelaskan indikasi AKDR
9 Menjelaskan kontraindikasi AKDR
10 Menjelaskan keuntungan AKDR
11 Menjelaskan kerugian AKDR
12 Menjelaskan cara kerja AKDR
13 Menjelaskan cara pemasangan AKDR
14 Menjelaskan control ulang AKDR
16 Teruji menggunakan media
17 Teruji dapat mengkaji ulang jawaban/pertanyaan pasien
18 Teruji melakukan evaluasi
23 Teruji melakukan anamnesa secara berurutan dan mendokumentasikan hasil.
Revisi : 00
DAFTAR TILIK PEMASANGAN IUD PUTARAN : ----------------

NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK PEMASANGAN IUD

YA YIDAK
A Sikap/Perilaku
B Persiapan alat
7 a.Tensi
b.Stetoscopec.
Tempat tidur gynekologid.
Bak instrument yang berisi :
 2 pasang hand scone
 Kain steril / doek
 Speculum (kecil, sedang atau besar)2 buah
 Kassa steril
 Sonde uterus
 Tenakulum
 Tampon tang
 Guntinge.
c. AKDR / IUD cut 380 Af.
d. Kom steril berisi kapas DTTg.
e. Korentangh.
f. Kom berisi cairan betadinei.
g. Lampu sorot j.
h. Sabun dan handuk tangan
Konseling Pra Pemasangan & Seleksi Klien
8 Lakukan seleksi klien (Anamnesis) secara cermat untuk memastikan tidak
ada masalah kesehatan unyuk menggunakan AKDR
a. HPHT, lama haid dan pola perdarahan haid
b. Paritas dan riwayat persalinan terakhir
c. Riwayat kehamilan ektopik
d. Nyeri yang hebat setiap haid
e. Anemia yang berat (HB<9 gr% atau hematokrit <30)
f. Riwayat infeksi sistem genitalia (ISG), PMS atau infeksi panggul
g. Berganti-ganti pasangan
h. Kanker serviks
9 Jelaskan bahwa perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan panggul dan
jelaskan apa yang akan dilakukan dan persilahkan klien untuk mengajukan
pertanyaan
10 Pastikan klien untuk mengosongkan kandung kemihnya dan mencuci area
genetalia dengan menggunakan sabun dan air
11 Cuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun, keringkan dengan kain
bersih
12 Bantu klien untuk naik ke meja pemeriksaan
13 Palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri, benjolan atau kelainan
lainnya di daerah supra pubik
14 Kenaikan kain penutup pada klien untuk pemeriksaan panggul
15 Atur arah sumber cahaya untuk pemeriksaan serviks
16 Palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri, tumor atau kelainan
lainnya didaerah supra pubik
17 Pakai sarung tangan DTT
18 Atur penempatan peralatan dan bahan-bahan yang akan digunakan dalam
wadah steril atau DTT
19 Lakukan inspeksi pada genetalia eksterna
20 Palpasi kelenjar skene dan bartolini amati adanya nyeri atau duh vagina
21 Masukkan speculum vagina
22 Lakukan pemeriksaan inspekulo
 Periksa adakah ada lesi atau keputihan pada vagina
 inspeksi serviks
23 Keluarkan spekulum dengan hati-hati dan letakkan kembali pada tempat
semula dengan tidak menyentuh peralatan lain yang belum digunakan
24 Lakukan pemeriksaan bimanual
 Pastikan gerakan serviks bebas
 Tentukan besar dan posisi uterus
 Pastikan tidak adanya kehamilan
 Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa
25 Lakukan pemeriksaan retrovaginal (bila ada indikasi)
 Kesulitan menentukan besar uterus retroversi
 Adanya tumor pada kavum douglasi
26 Celupkan dan bersihkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%
kemudian buka secara terbalik dan rendam dalam korin
Tindakan Pra Pemasangan
27 Jelaskan proses pemasangan AKDR dan apa yang akan klien rasakan pada
saat proses pemasangan dan setelah pemasangan an persilahkan klien
untuk mengajukan pertanyaan
28 Masukkan lengan IUD Copper T 380 A didalam kemasan sterildengan
tehnik µtanpa sentuh¶
 Buka sebagian plastic penutupnya dan lipat kebelakang
 Masukan pendorong kedalam tabung inserter tanpa menyentuh benda
tidak steril
 Letakkan kemasan pada tempat yang datar
 Selipkan karton pengukur dibawah lengan AKDR
 Pegang kedua ujung lengan AKDR dan dorong tabung inserter sampai
kepangkal lengan sehingga lengan akan melipat
 Setelah lengan melipat sampai menyentuh tabung inserter tarik tabung
inseter dari bawah lipatan lengan
 Angkat sedikit tabung inserter, dorong dan putar untuk memasukkan
lengan AKDR yang sudah terlipat tersebut ketabung inserter
Prosedur Pemasangan AKDR
29 Pakai kembali sarung tangan DTT yang baru
30 Pasang kembali speculum vagina untuk melihat serviks
31 Usap vagina dan serviks dengan menggunakan larutan antiseptic
 Usap seluruh portio dengan larutan antiseptic (betadine) 2kali atau
lebih
 Berikan anastesi local hanya bila diperlukan
32 Jepit serviks menggunakan tenakulum
 Pasang tenakulum secara hati ± hati pada posisi vertical(jam 10 atau
jam 2)
 Lakukan hanya satu tempat untuk mengurangi sakit
33 Masukkan sonde uterus dengan no touch technique ³(tidak sentuh)”
 Masukkan sonde secara hati ± hati ke dalam rongga uterus dengan
sekali masuk tampa menyentuh dinding vagina atau pun bibir
speculum
34 Tentukan posisi uterus dan kedalamankavum uteri dan keluarkan sonde
35 ukur kedalaman rongga uterus pada tabung inserter yang masih berada
didalam kemasan sterilnya dengan menggeser leher biru pada tabung
inserter
36 Buka seluruh plastic penutup kemasan
37 Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyentuh permukaan yang
tidak steril, hati-hati jangan sampai pendorongnya terdorong
38 Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horizontal (sejajar
lengan AKDR). Sementara melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum,
masukkan tabung inserter kedalam uterus sampai leher biru menyentuh
serviks atau sampai terasa adanya tahanan
39 Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan
40 Lepas lengan AKDR dengan menggunakan tehnik withdrawal yaitu
menarik keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap
menahan pendorong
41 Keluarkan pendorong kemudian tabung inserter didorong kembali ke
serviks sampai leher biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan
42 Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang AKDR kurang
lebih 3-4 cm
43 Keluarkan seluruh tabung inserter, buang ketempat sampah
terkontaminasi
44 Keluarkan tabung inserter
45 Lepaskan dan keluarkan tenakulum dengan hati ± hati, rendam dalam
larutan klorin 0,5%
46 Periksa serviks
 Bila ada perdarahan dari bekas jepitan tenakulum tekandengan kassa
selama 30 ± 60 detik
47 Keluarkan speculum dengan hati ± hati, rendam dalam larutan klorin 0,5%
TINDAKAN PASCA PEMASANGAN
48 Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dengan larutanklorin 0,5 %
selama 10 menit
49 Buang bahan ± bahan habis pakai yang pakai terkontaminasi
50 Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam
larutan klorin 0,5% bersihkan cemaran pada sarung tangan, buka secara
terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5%
51 Cuci tangan dengan air dan sabun
52 Pastikan klien tidak mengalami kram dan amati selama 15 menit sebelum
memperbolehkan klien pulang
KONSELING PASCA TINDAKAN
53 Ajari klien cara memeriksa sendiri benang IUD
54 Jelasakan pada klien apa yang harus dilakukan bila mengalami efek
samping
55 Beritahu kapan klien harus datang kembali ke klinik untuk kontrol
56 Ingatkan kembali masa pemakaian AKDR
57 Yakinkan klien bahwa ia dapat datang ke klinik setiap saat bila ia
memerlukan konsultasi, pemeriksaan medik atau bila ia menginginkan
AKDR tersebut dicabut
58 Minta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan
59 Lengkapi rekam medik dan kartu AKDR untuk klien

Revisi : 00
DAFTAR TILIK PENCABUTAN IUD PUTARAN : ----------------

NOMOR:----------------

DAFTAR TILIK PENCABUTAN IUD

NILAI
NO TUGAS/LANGKAH
YA TIDAK
A Sikap/Perilaku
B Content/Isi
7 Persiapkan alat yang diperlukan
8 Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun, keringkan dengan
kain bersih
9 Lampu periksa dipasang dan dinyalakan
10 Pakai sarung tangan baru (sekali pakai) atau sarung tangan
(pakai ulang) yang steril atau DTT, dengan cara aseptik
11 Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks
12 Usap vagina dan serviks dengan antiseptik 2 sampai 3 kali
13 Jepit benang yang dekat serviks dengan klem
14 Tarik keluar benang IUD dengan perlahan untuk
mengeluarkan IUD
15 Tunjukkan IUD tersebut pada klien
16 Keluarkan spekulum dengan hati-hati
Score
20
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING

Revisi : 00
DAFTAR TILIKKONSELING
PUTARAN : ----------------
PEMASANGAN IMPLANT NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK KONSELING PEMASANGAN IMPLANT

A SIKAP DAN PERILAKU Y T
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Menjelaskan maksud dan tujuan
4 Percaya diri
5 Menjaga privasi klien
B CONTENT
6 Melakukan apersepsi dengan menanyakan pengetahuan ibu tentang AKBK
(pengertian dan manfaat)
7 Menjelaskan pengertian AKBK
8 Menjelaskan efektifitas AKBK
9 Menjelaskan macam-macam jenis AKBK
1. Norplant : terdiri dari 6 batang dan lama kerja 5 th.
2. Implanon : terdiri dari 1 batang dan lama kerja 3 tahun.
3. Indoplan dan Jadena : terdiri dari 2 batang dengan lama kerja 3 tahun.
10 Menjelaskan tentang cara kerja AKBK
Cara Kerja :
1. Mengentalkan lendir cerviks, sehingga mengurangi transfortasi sperma.
2. Mengganggu proses pembentukan endometrium sehingga sulit terjadi
implantasi, dan
3. Menekan ovulasi.
11 Menjelaskan tempat pemasangan AKBK pada lengan atas yang jarang
digunakan yaitu daerah medial tepatnya di bawah kulit di atas lipat siku.
12 Menjelaskan keuntungan pemasangan AKBK
1. Daya guna tinggi.
2. Perlindungan jangka panjang (norplant :5 th, implanon, jadena dan
indoplan : 3 tahun)
3. Pengembalian tingkat kesuburan cepat setelah pencabutan.
4. Tidak memerlukan pemeriksaan dalam
5. Bebas dari pengaruh estrogen
6. Tidak mengganggu senggama
7. Tidak mengganggu ASI
8. Klien hanya perlu kembali ke klinik bila ada keluhan
9. Dapat dicabut setiap saat sesuai dengan kebutuhan
13 Menjelaskan kerugian AKBK
1. Dapat menyebabkan perubahan pola haid berupa perdarahan bercak
(spotting), hipermenorhoe, atau meningkatnya jumlah darah haid, serta
amenorhoe.
2. Timbulnya keluhan-keluhan :
- Nyeri kepala atau pening
- Peningkatan/penurunan BB
- Nyeri payudara,
- Perasaan mual,
- Perubahan perasaan (mood) atau kegelisahan (nervosnes),
3. Membutuhkan tindakan pembedahan minor untuk insersi dan pencabutan.
4. Tidak memberikan efek proteksi terhadap IMS termasuk AIDS,
5. Tidak dapat menghentikan sendiri pemakaian kontrasepsi sesuai dengan
keinginan
6. Efektifitas akan menurun bila menggunakan obat tuberculosis (rifamfisin)
atau obat epilepsy (fenitoin dan barbiturat
7. Terjadinya kehamilan ektopik sedikit lebih tinggi (1,3/100.000 perempuan
per tahun)
14 Menjelaskan indikasi AKBK
1. Usia reproduksi 19-39 tahun
2. Pasca persalinan(Menyusui dan tidak menyusui)
3. Pasca keguguran
4. Tidak menginginkan anak lagi tetapi menolak sterilisasi.
5. Riwayat kehamilan ektopik
6. Tekanan darah < 180/110 mmHg, dengan masalah pembekuan darah atau
anemia bulan sabit (sickle cell)
7. Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal yang mengandung
estrogen.
8. Sering lupa menggunakan pil.
15 Menjelaskan kontra indikasi AKBK
1. Hamil atau diduga hamil,
2. Perdarahan pervagina yang belum jelas penyebabnya,
3. Benjolan/kanker payudara atau riwayat kanker payudara,
4. Tidak dapat menerima perubahan pola haid yang terjadi,
5. Mioma uterus
6. Gangguan toleransi glukosa
16 Menjelaskan efek samping AKBK
1. Amenorhoe
2. Perdarahan bercak (spotting) ringan
3. Ekspulsi
4. Infeksi pada daerah insersi
5. Berat badan naik/turun
17 Menjelaskan kunjungan ulang AKBK
1. Klien tidak perlu ke klinik
2. Dianjurkan kembali ke klinik bila terdapat keluhan seperti amenorea yang
disertai nyeri perut bagian bawah, perdarahan yang banyak dari
kemaluan, rasa nyeri pada lengan, luka bekas insisi mengeluarkan darah
atau nanah, ekspulsi dari batang implant, sakit kepala hebat atau
penglihatan menjadi kabur, nyeri dada hebat dan dugaan adanya
kehamilan
18 Menanyakan kembali tentang konseling yang telah dilakukan
C TEKHNIK PELAKSANAAN
Melaksanakan langkah-langkah sesuai prosedur secara sistematis
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
Memberikan perhatian pada setiap jawaban
Memberi kesempatan pada setiap jawaban
NILAI

DAFTAR TILIK PEMASANGAN Revisi : 00
IMPLANT PUTARAN : ----------------

NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK PEMASANGAN IMPLANT

TUGAS/LANGKAH NILAI
NO YA TIDAK
P. PERSIAPAN.
2 Jaga privacy ibu.
4 Berikan salam dengan ramah dan akrab sehingga ibu merasa nyaman dan
tidak canggung.
5 Persiapan Alat:
a. Tensi
b. Stethoskop
c. Tempat Tidur Periksa
d. Alat Penyangga Lengan (Tambahan)
e. Perlak dan pengalas
f. Bak instrument yang berisi:
- 1 pasang hand schone steril
- Kasa steril/doek
- Kom steril
g. Batang norplant 6 (buah) dalam kantong
h. Kom berisi cairan bethadin
i. Anastesi local konsentrasi 1 %
j. Epinefrin untuk renjatan anafilaktik
k. Semprit 5 cc dan jarum no 22
l. Trokart no 10
m. Skapel no 11/15
n. Plaster/band aid
o. Klem penjepit
p. Pinset
q. Bengkok
r. Larutan chlorine 0,5%
s. Sabun dan handuk tangan
6 Persiapan pasien:
a. Pastikan klien benar-benar memilih metode kontrasepsi implant
sebagai pilihannya
b. Jelaskan pada klien prosedur yang akan dilakukan
c. Mempersilahkan klien untuk mengajukan pertanyaan bila kurang
mengerti
d. Sampaikan kepada klien kemungkinan akan merasa sedikit sakit pada
beberapa langkah waktu pemasangan dan nanti akan diberitahukan
bila sampai pada langkah-langkah tersebut
e. Minta klien untuk mencuci daerah yang akan dipasang implant
Q. MEKANISME KERJA
7 Memberi salam pada klien dan sapa dengan ramah dan hangat
8 Dekatkan alat-alat kepasien:
@ alat-alat untuk pemeriksaan fisik dan pemasangan implat
@ siapkan ruangan dengan cahaya yang cukup
9 Pasang sampiran
10 Cuci tangan
@ Dibawah air mengalir dengan sabun dan keringkan dengan handuk
11 Timbang berat badan klien
12 Ukur tekanan darah
13 Lakukan pemeriksaan payudara:
@ Ajari klein cara memeriksa payudara sendiri
14 Pasang penyangga lengan
15 Letakkan perlak dan alas perlak pada bagian bawah lengan
16 Tentukan tempat pemasangan yang optimal
@ 8 cm dari atas lipatan siku
@ Gunakan pola dan spidol untuk menandai tempat insisi
17 Siapkan batang implant
@ Buka bungkus steril tanpa penyentuhnya
Letakkan pada ko steril
R. PEMASANGAN IMPLANT
18 Atur alat dan bahan sehingga mudah di capai
19 Pakai 1 sarung tangan steril
20 Hitung jumlah kapsul untuk memastikan jumlahnya
21 Persiapkan tempat insisi dengan larutan antiseptic
@ Gunakan klem steril untuk memegang kassa beranti septic
@ Mulai mengusap dari tempat yang akan dilakukan insisi keluar engan
gerakan melingkar sekitar 8-13 cm dan biarkan kerig sekitar 2 menit
22 Pasang doek bolong steril
23 Pastikan klien tidak alergi terhadap anastesi
24 Lakukan anastesi local
@ Masukkan jarum tepat dibawah kulit pada tempat insisi
@ Pastikan tidak masuk dalam pembuluh darah
@ Tanpa memindahkan jarum masukkan kebawah kulit sekitar 4 cm
@ Suntikan masing-masing 1 cc di antara pola pemasanga 1&2, 3&4, 5&6
25 Uji efek anastesinya
26 Buat insisi dangkal selebar 2 mm dengan skapel
27 Sambil mengungkit kulit, tusuk trokart dengan tangan atau dengan pinset
28 Masukkan kembali pendorong dan dorong kapsul sampai ada makanan
29 Tarik trokart dan pendorongnya bersama-sama sampai batas ujung
trokart
@ ujung trokart harus tetap berada di bawah kulit
30 Fiksasi ujung kapsul implant yang telah dipasang
31 Arahkan ujung trokart untuk memasang kapsul berikutnya sesuai dengan
pola
32 Cabut trokart setelah kapsul terakhir dipasang
33 Raba kapsul untuk mengetahui enam kapsul implant telah terpasang
dengan deretan seperti kipas
34 Periksa daerah insisi untuk mengetahui seluruh kapsul berada jauh dari
insisi
35 Dekatkan ujung-ujung insisi
36 Pasang plaster/band aid pada luka insisi
S. TINDAKAN PASCA PEMASANGAN
37 Buang bahan-bahan habis pakai yang terkontaminasi
38 Rendam seluruh peralatan yang sudah terpakai dengan larutan chlorine
0,5% 10 menit
39 Cuci tangan denganlarutan chlorine 0,5% kemudian lepaskan sarung
tangan dalam posisi terbalik
T. KONSELING PASCA TINDAKAN
40 Lengkapi rekam medic
41 Minta klien menunggu di klinik 15-20 menit setelah pemasangan
42 Berikan petunjuk pada klien tentang perawatan luka insisi di rumah
43 Bila terdapat tanda-tanda infeksi segera kembali ke klinik
44 Yakinkan bahwa klien dapat datang ke klinik setiap saat bila memerlukan
konslutasi
U. TEHNIK
Score
48
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
PELEPASAN IMPLANT
PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------

DAFTAR TILIK PELEPASAN IMPLANT

A PERSIAPAN Y T
1 Persiapan Alat
a. Meja periksa untuk tempat tidur klien
b. Penyangga lengan atau meja samping
c. Sabun untuk mencuci tangan
d. Kain penutup operasi steril (bersih) yang kering
e. Tiga mangkok steril atau DTT
f. Sepasang sarung tangan steril/DTT
g. Larutan antiseptik
h. Anastesi lokal
i. Tabung suntik (5 atau 10 ml) dan jarum suntik dengan panjang
2,5-4 cm (nomor 22)
j. Skalpel No. 11
k. Klem lengkung dan lurus (mosquito dan Crile)
l. Band aid atau kasa steril dengan plester
m. Kassa pembalut
n. Epinefrin untuk syok anafilaktik (harus tersedia untuk keadaan
darurat)
2 Persipan Klien
a. Persilahkan klien untuk mencuci seluruh lengan dan tangan
dengan sabun dan air yang mengalir.
b. Tutup tempat tidur klien dengan kain bersih yang kering.
c. Persilahkan klien berbaring dengan lengan yang lebih jarang
digunakan (lengan yang terpasang implant).
d. Raba keenam kapsul untuk menentukan lokasinya.
e. Pastikan posisi dari setiap kapsul dengan membuat tanda pada
kedua ujung setiap kapsul dengan menggunakan spidol.
f. Siapkan tempat alat-alat dan buka bungkus steril tanpa menyentuh
alat-alat di dalamnya.
3 Tindakan Sebelum Pencabutan
a. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
b. Pakai sarung tangan steril atau DTT
c. Atur alat dan bahan-bahan sehingga mudah dicapai
d. Usap tempat pencabutan dengan kasa berantiseptik, gunakan klem
steril atau DTT untuk memegang kasa tersebut
e. Gunakan doek bolong untuk menutupi lengan
f. Sekali lagi raba seluruh kapsul untuk menentukan lokasinya.
g. Setelah memastikan klien tidak alergi terhadap obat anastesi, isi
alat suntik dengan 3 ml obat anastesi.
B TINDAKAN PENCABUTAN KAPSUL

4 Metode Standar
a. Tentukan lokasi insisi yang mempunyai jarak sama dari ujung
bawah semua kapsul (dekat siku), kira-kira 5 mm dari ujubawah
kapsul
b. Pada lokasi yang sudah dipilih, buat insisi mellintang yang kecil ± 4
mm dengan menggunakan scalpel
c. Mulai mencabut kapsul yang mudah diraba daru luar atau yang
terdekat luka insisi
d. Dorong ujung kapsul kea rah insisi dengan jari tangn sampai ujung
kapsul tampak pada luka insisi
e. Masukkan klem lengkung melalui luka insisi lengkungan jepitan
mengarah ke kulit.
f. Dorong ujung kapsul pertama sedekat mungkin pada luka insisi
dengan lengkungan jepitan mengarah ke kulit, teruskan sampai
berada di bawah ujung kapsul dekat siku.
g. Dorong ujungkapsul pertama sedekat mungkin pada luka insisi.
h. Bersihkan dan buka jaringan ikat yang mengelilingi kapsul.
i. Jepit kapsul yang sudah terpapar dengan menggunakan klem
kedua
j. Pilih kapsul berikutnya yang tampak paling mudah dicabut.
5 Metode Pencabutan Teknik “U”
a. Tentukan lokasi insisi pada kulit di antara kapsul 3 dan 4 ±5 mm
dari ujung kapsul dekat siku.
b. Buat insisi kecil (4 mm) memanjang sejajar di antara sumbu
panjang kapsul dengan menggunakan scalpel.
c. Masukkan ujung klem pemegang implant secara hati-hati melalui
luka insisi
d. Fiksasi kapsul yang letaknya paling dekat luka insisi dengan jari
telunjuk sejajar panjang kapsul
e. Masukkan klem lebih dalam sampai ujungnya menyentuh kapsul,
buka klem dan jepit kapsul dengan sudut yang tepat pada sumbu
panjang kapsul ±5 mm di atas ujung bawah kapsul.
f. Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya dengan
menggosok-gosok menggunakan kasa steril
g. Gunakan klem lengkung untuk menjepit kapsul yang sudah
terpapar
h. Lepaskan pemegang norplant dan cabut kapsul dengan pelan-
pelan dan hati-hati.
h. Taruh kapsul yang telah dicabut dalam mangkok kecil yang berisi
klorin 0,5% untuk dekontaminasi sebelum dibuang.
i. Pencabutan kapsul berikutnya adalah yang tampak paling mudah
dicabut.
5 Metode Pencabutan Teknik “Pop Out”
a. Raba ujung-ujung kapsul di daerah dekat siku untuk memilih
salahg satu kapsul yang lokasinya terletak di tengah-tengah dan
mempunyai jarak yang sama dengan ujung kapsul lainnya.
b. Lakukan penekanan dengan menggunakan ibu jari dan jari tangan
lainnya pada ujung bagian bawah kapsul untuk membuat ujung
kapsul tersebut tepat beradda di bawah tempat insisi.
c. Masukkan ujung tajam scalpel ke dalam luka insisi sampai terasa
menyentuh ujung kapsul.
d. Tekan jaringan ikat yang sudah terpotong tadi dengan kedua ibu
jari sehingga ujung bawah kapsul terpapar keluar.
e. Tekan sedikit ujung kapsul (dekat bahu) sehingga kapsul muncul
(Pop Out) pada luka insisi dan dengan mudah dapat dipegang dan
dicabut.
C TINDAKAN PASCA PENCABUTAN
6 a. Menutup luka insisi
Bila klien tidak ingin menggunakan implant lagi, bersihkan tempat
insisi dan sekitarnya dengan menggunakan kasa berantiseptik.
b. Dekatkan kedua tepi luka insisi kemudian tutup dengan band aid .
7 Buang bahan-bahan habis pakai yang terkontaminasi
8 Rendam seluruh peralatan yang sudah terpakai dengan larutan chlorin
0,5% selama 10 menit
9 Cuci tangan dengan larutan chlorin 0,5% kemudian lepaskan sarung
tangan dalam posisi terbalik
D KONSELING PASCA TINDAKAN
10 Lengkapi rekam medic
11 Beritahu klien mungkin akan timbul memar, pembengkakan dan kulit
kemerahan pada daerah pencabutan selama beberapa hari, keadaan ini
normal.
12 Berikan petunjuk pada klien tentang perawatan luka insisi di rumah
13 Klien tetap segera melakukan pekerjaan rutin.
14 Bila terdapat tanda-tanda infeksi segera kembali ke klinik
15 Yakinkan bahwa klien dapat datang ke klinik setiap saat bila
memerlukan konsultasi
16 Beritahu klien bahwa jaringan ikat di lengan mungkin masih tetap
terasa dan akan menghilang setelah beberapa bulan kemudian.
NILAI
Balikpapan,……………………………2017
Penguji
(……………………………………………………………………..)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI

Y T
A PERSIAPAN
4 Bersikap spontan pada klien selama tindakan
B CONTENT
7 Menyiapkan alat
-Cermin
-Penerangan
-Bantal tipis/lipatan handuk
8 Mencuci tangan
9 Menanggalkan pakaian dan juga bra yang digunakan sehingga bertelanjang
dada
10 Berdiri tepat di depan cermin dengan penerangan yang baik
11 Posisikan tangan lurus di samping badan perhaatikan kesimetrisankedua
payudara, pembengkakan, benjolan atau lekukan pada payudara. Perhatikan
juga perubahan pada kulit dan puting payudara
12 Posisi kedua tangan diangkat lurus ke atas, dan perhatikan hal yangsama
yaitu kesimetrisan kedua payudara, pembengkakan, benjolanatau lekukan
pada payudara! Perhatikan juga perubahan pada kulitdan puting payudara
13 Posisi kedua tangan di pinggang dan kencangkan otot-otot dada sambil
menekan kuat pinggang, dan perhatikan perubahan pada payudara
14 Masih dengan posisi kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak
condong ke arah cermin, tekan bahu dan sikut kearah depan dan perhatikan
perubahan pada payudara
15 (angkat lengan kiri! )engan menggunakan 3 atau 4 jaritangan kanan, telusuri
payudara kiri. Gerakkan jari-jaritangan secara memutar membentuk
lingkaran kecil, di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu
bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu. -Tekan secara perlahan
rasakan setiap benjolan atau massa di ba.ah kulit
16 Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat
lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri. Amati perubahan pada
payudara
17 Letakkan bantal tipis atau lipatan handuk di bawah bahu kanan (Pemeriksaan
payudara kanan)
18 Letakkan tangan kanan di bawah kepala
19 Periksa seluruh bagian payudara menggunakan telapak jari telunjuk, tengah
dan jari manis tangan kiri
20 Pemeriksaan dilakukan dengan meraba dan menekan dengan gerakan
membentuk lingkaran kecil-kecil. Pada setiap tempat, lakukan penekanan
ringan dan sedang dan kuat untuk merasakan adanya benjolan
21 Letakkan bantal tipis atau lipatan handuk di bawah bahu kanan (Pemeriksaan
payudara kanan)
22 Pemeriksaan dimulai dari dekat ke arah bawah sampai bra line, lalu geser
sekitar 2 cm ke arah selangka dan lanjutkan pemeriksaan keatas. Setelahnya
geser lagi dan ke arah bawah dan seterusnya. Gerakan geser, naik daan turun
ini dimaksudkan agar jangan sampai ada bagian yang terlewat
23 Setelahnya dilanjutkan dengan gerakan melingkari puting sampai ke bagian
luar payudara. Lakukan dengan tekanan ringan dan kuat
24 Periksa juga ketiak untuk meraba adanya benjolan
25 Pada wanita yang tidak sedang menyusui, tekan lembut puting susu dengan
jaritelunjuk dan ibu jari untuk melihat ada tidaknya pengeluaran puting
26 Ulangi langkah 18-25 untuk memeriksa payu dara kiri
menggunakan tangankanan
27 Mencuci tangan
28 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada klien
C TEKNIK
32
Revisi : 00
DAFTAR TILIKPEMERIKSAAN IVA
PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN IVA

NO NILAI
TUGAS/LANGKAH
Y T
A PERSIAPAN
B CONTENT
7 Menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan
a. Handscoon: 1 pasang
b. Speculum Cocor bebek : 1 buah
c. Tampon tang : 1 buah
d. Lidi Wotten : 1 buah
e. Asam asetat 3-5% dalam botol
f. Kasa steril
g. Kapas DTT
h. Bengkok
i. Cairan Klorin 0,5%
j. Lampu sorot
k. Short/celemek
l. Ember
m. Tempat sampah
8 Menyiapkan ibu dengan posisi lithotomi pada tempat tidur gynekologi
9 Mengatur lampu sorot kearah vagina ibu
10 Mencuci tangan
11 Memasang handscoon
12 Lakukan vulva Hiegine
13 Memasang spekulum
14 Melihat ke leher rahim apakah dicurigai adanya kanker Leher rahim/tidak
(jika ada rujuk untuk dilakukan pemeriksaan biopsi oleh Obgyn)
15 Lihat apakah SSK tampak/tidak (jika tidak tampak maka dilakukan
papsmear)
16 Memasukkan lidi wotten yang telah diberi asam asetat 3-5% kedalam
vagina sampai menyentuh portio
17 Mengoleskan lidi wotten keseluruh permukaan porsio. Oleskan secara
memutar searah jarum jam
18 Tunggu selama 1 menit
19 Lihat perubahan yang terjadi pada portio/serviks:
Tidak terdapat epitel putih pada daerah trasformasi (IVA Negatif) serviks
yang normal akan tetap berwarna merah muda kadang tampak lebih putih,
namun warna putih ini amat halus dan cepat menghilang.
Terdapat epitel putih pada daerah transformasi (IVA positif)
mendekati/bersinggungan dengan SSK
20 Membersihkan portio dengan kasa steril menggunakan tampon tang
21 Mengeluarkan spekulum dari vagina
22 Merapikan ibu dan merendam alat dalam larutan klorin 0,5%
23 Membuka handscoon secara terbalik dan memasukkan kedalam cairan
clorin 0,5%
24 Mencuci tangan
C TEKNIK
29
Revisi : 00
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN PAP SMEAR
PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK PAP SMEAR

A PERSIAPAN Y T
B CONTENT
7 Menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan
a. Handscoon: 1 pasang
b. Speculum Cocor bebek : 1 buah
c. Spatel Ayre
d. Sikat endoservikal
e. Gelas objek
f. Botol khusus berisi etil alkohol 95%
g. Tampon tang/Fenster klem
h. Kassa Steril pada tempatnya
i. Kapas DTT
j. Formulis pemeriksaan sitologi
k. Lampu sorot
l. Tempat sampah
m. Waskom berisi larutan klorin
8 Menyiapkan ibu dengan posisi lithotomi pada tempat tidur
gynekologi
9 Mengatur lampu sorot kearah vagina ibu
10 Mencuci tangan
11 Memasang handscoon
12 Memeriksa vulva dan vagina bila terdapat tanda-tanda infeksi
13 Melakukan vulva hygiene dengan kapas DTT
14 Masukkan speculum kedalam vagina
15 Masukkan sikat kedalam lubang mulut rahim bagian dalam
(endoservikal), ambil bahan dengan memutar sikat
16 Menghapuskan specimen objek glass yang telah diberi nomor dan
nama masing-masing pasien. ”apuskan secara merata tidak
terlalu tebal atau terlalu tipis”dengan cara menggulirkan sikat di
atas objeck glass
17 Masukkan spatel arye ke dalam lubang mulut rahim dan ambil
spesimen bagian luar (ektoservikal), ambil bahan dengan memutar
spaatula kekanan 180° dan kembali kekiri 180°
Keluarkan dengan hati-hati”
18 Menghapuskan kembali specimen objek glass yang telah diberi
nomor dan nama masing-masing pasien.
”Hapuskan secara merata terlalu tebal atau terlalu tipis”
19 Semprotkan/rendamdalam larutan Etil Alkohol 95%
” tunggu sampai kering”
20 Membersihkan portio dengan kassa steril dengan menggunakan
tampon tang/frenser klem
21 Mengeluarkan spekulum dari dalam vagina
22 Merapikan ibu dan merendam alat-alat kedalam larutan klorin 0,5%
23 Melepas sarung tangan secara terbalik dan memasukkannya
kedalam larutan clorin 0,5%
24 Mencuci tangan
25 Menemui klien kembali
Beritahu klien rencana selanjutnya dengan jelas dan lengkap”
(mengirim spesimen dan jadwal pemeriksaanulang)
C TEKNIK
28 Melaksanakan tindakan dengan cara percaya diri dan tidak ragu-
ragu
NILAI
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
PUTARAN : ----------------
PEMERIKSAAN PAYUDARA KLINIS NOMOR:----------------
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI

Y T
A PERSIAPAN ALAT
1 Meja periksa
2 Bantal
3 1 Lembar kain
B PERSIAPAN PETUGAS
6 Mencuci tangan
PERSIAPAN KLIEN
7 Memberitahu ibu untuk membuka pakaian bagian atas
8 Meminta ibu untuk duduk disisi meja periksa dengan kedua lengan di
sisi tubuhnya.
INSPEKSI
9 Lihatlah bentuk dan ukuran payudara. Perhatikan apakah ada
perbedaan ukuran, bentuk, putting atau kerutan atau lekukan pada
kulit
10 Lihat putting susu dan perhatikan ukuran dan bentuknya serta arah
jatuhnya (apakah kedua payudara menggantung secara seimbang)
11 Apakah terdapat ruam atau nyeri pada kulit
12 Apakah keluar cairan dari puting
13 Minta ibu untuk mengangkat kedua tangan ke atas kepala kemudian
menekan kedua tangan di pinggang untuk mengencangkan otot
dadanya
14 Periksa ukuran, bentuk dan simetri, lekukan putting atau kulit
payudara dan lihat apakah ada kelainan (apakah terlihat jeruk atau
lekukan pada kulit)
15 Minta ibu untuk membungkukkan badannya kedepan untuk melihat
apakah kedua payudara tergantung secara seimbang
PALPASI
16 Minta klien untuk berbaring di meja periksa
17 Dengan meletakkan sebuah bantal di bawah punggung pada sisi yang
akan diperiksa akan membuat jaringan ikat payudara menyebar,
sehingga dapat membantu pemeriksaan payudara
18 Letakkan kain bersih diatas perut ibu
19 Letakkan lengan kiri ibu diatas kepala ibu.
20 Perhatikan payudaranya untuk melihat apakah tampak sama dengan
payudara sebelah kanan
21 Apakah terdapat lipatan atau lekukan
22 Gunakan permukaan tiga jari tengah anda, lakukan palpasi payudara
dengan menggunakan tekhnik spiral. Mulai pada sisi terluar payudara.
Tekan jaringan ikat payudara dengan kuat pada tulang rusuk setelah
selesai tiap satu putaran dan secara bertahap pindahkan jari-jari anda
menuju areola. Lanjutkan sampai semua bagian selesai diperiksa.
Perhatikan apakah terdapat benjolan atau nyeri.
23 Dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk tekan putting payudara
dengan lembut. Lihat apakah keluar cairan: bening, keruh atau
berdarah (cairan keruh dari salah satu atau kedua payudara dianggap
normal sampai selama 1 tahun setelah melahirkan atau
berhenti menyusui).
24 Ulangi langkah tersebut pada payudara kiri
25 Minta ibu duduk dan mengangkat lengan kirinya setinggi bahu atau
minta ibu meletakkan tangannya di bahu anda
26 Tekan sisi luar dari otot pektoralis sampai bertahap menggerakkan
jari-jari kepangkal ketiak untuk memeriksa apakah terdapat
pembesaran kelenjar getah bening atau kekenyalan
27 Ulangi langkah tersebut untuk payudara kiri
28 Mencuci tangan
C TEKNIK
33
Revisi : 00
DAFTAR TILIK STIMULASI DETEKSI INTERVENSI DINI
TUMBUH KEMBANG KPSP (SDIDTK) PUTARAN : ----------------
NOMOR:----------------
dihadapi.
STIMULASI DETEKSI INTERVENSI DINI

TUMBUH KEMBANG KPSP (SDIDTK)
Y T
Isi/Content
4 Memanggil balita dan orang tua masuk ke ruang periksa
5 memperkenalkan diri dan menyapa pasien dan orang tua atau
keluarga yang menemani pasien
6 Menjelaskan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan dan
mengatur posisi pasien senyaman mungkin
7 Menyiapkan alat:
1.Timbangan
2. Pengukur Tinggi Badan
3. Pita Ukur
4. Buku KIA
5. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) sesuai umur anak
6. Instrumen Tes Daya Dengar (TDD) :
- Instrumen TDD menurut umur anak
- Gambar binatang (ayam, anjing, kucing, manusia)
- Mainan (boneka, kubus, cangkir, bola)
7. Instrumen Tes Daya Lihat :
- Ruangan yang bersih, tenang, penyinaran baik
- 2 buah kursi, 1 untuk anak, 1 untuk pemeriksa
- Poster “E” untuk digantung dan kartu “E” untuk dipegang
- Alat penunjuk
8. Kuesioner Masalah Mental Emosional (KMME)
9. Check list for autism in toddlers (CHAT)
10.Check list Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas
(GPPH)
8 Mencuci tangan
9 Menyiapkan bayi/anak dan lingkungan
10 Menanyakan kepada ibu mengenai masalah yang dihadapi anak
jawabannya
14 Mencatat hasil pemeriksaan kedalam lembar hasil KPSP dan
Kohort SDIDTK atau status anak
15 Menanyakan kepada ibu mengenai empat keluhan utama:
 Batuk atau sukar bernafas
 Diare
 Demam
 Masalah telinga
Apabila ada keluhan utama:
 Melakukan penilaian lebih lanjut gejala lain yang berhubungan
dengan keluhan utama
 Membuat klasifikasi penyakit anak berdasarkan gejala yang
ditemukan
16 Melakukan skrining perkembangan anak dengan melakukan
wawancara orang tua dengan menggunakan formulir kuesioner
Pra Skrining Perkembangan (KPSP) sesuai umur anak dan
mencatat hasilnya di formulir kuesioner tersebut
17 Melakukan Tes Daya Dengar (TDD) pada anak usia 0-3 tahun (lihat
SOP Tes Daya Dengar) dan mencatat hasilnya di buku KIA
18 Melakukan Tes Daya Lihat (TDL) pada anak usia 36-72 bulan (lihat
SOP Tes Daya Lihat) dan mencatat hasilnya di buku KIA
19 Melakukan deteksi dini penyimpangan mental emosional pada
anak usia 36-72 bulan dengan menggunakan Kuesioner Masalah
Mental Emosional (KMME) dan mencatat hasilnya di buku KIA
20 Melakukan test CHAT pada anak usia 18-36 bulan dengan
menggunakan check list CHAT dan mencatat hasilnya di buku KIA
(jika perlu)
21 Melakukan test GPPH pada usia 36 bulan ke atas dengan
menggunakan check list GPPH dan mencatat hasilnya di buku KIA
(jika perlu)
22 Merangkum seluruh hasil pemeriksaan dalam rekam medis
23 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada orang tua atau keluarga
pasien
24 Segera merujuk pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
memiliki layanan terapi tumbuh kembang anak apabila ditemukan
kelainan tumbuh kembang
25 Mencatat hasil pemeriksaan di buku register pasien
26 Mencuci tangan
Tekhnik
Score
30
Tanggal
Paraf Pembimbing

FORMAT PENILAIAN
Revisi : 00
Nama Mahasiswa :
NIM :
Unit Kompetensi :
Sub Kompetensi :
Tingkat/Semester/Jalur :
Tempat :
RESPONSI INDIVIDU (PRE DAN POST CONFERENCE)
NO RESPONSI INDIVIDU Nilai NO KOMPETENSI UNTUK ASPEK Nilai

(PRE DAN POST Absulut SIKAP Absulut
CONFERENCE) (0-100) (0-100)
1 Kemampuan menalar 1 Bekerja Sistematis
pertanyaan
2 Kejelasan menjawab 2 Hati – hati dalam bekerja
3 Sistematika jawaban 3 Berkomunikasi dengan

pendekatan yang tepat dan
sesuai dengan kondisi
4 Jawaban benar/sesuai 4 Mempertahankan prinsip
kerja
5 Penampilan 5 Kerjasama
(Performance)
6 Tanggap terhadap respon
Total Total
Nilai rata – rata aspek Nilai Rata – rata Aspek Sikap
pengetahuan
FORMAT
PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI
ASPEK BOBOT NILAI PERSENTASE JUMLAH

(0 – 100)
Pengetahuan Kerja : 20%
Keterampilan 60%
Sikap Kerja 20%
NILAI AKHIR 100%
…………………………………….., 2011
PENGUJI
(……………………………………………..)

Daftar Tilik PL Ii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik PL Ii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.Form : Form.Pudir I.

DAFTAR TILIK No.Form : Form.Pudir I.25

1. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)

No.Form : Form.Pudir I.25

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN Revisi : 00

PALPASI ABDOMEN PADA IBU HAMIL PUTARAN : ----------------

No.Form : Form.Pudir I.25

No.Form : Form.Pudir I.25

DAFTAR TILIK PUTARAN : ----------------

No.Form : Form.Pudir I.25

MENGHITUNG TAKSIRAN PERSALINAN

DAFTAR TILIK PUTARAN : ----------------

No.Form : Form.Pudir I.25

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

No.Form : Form.Pudir I.25

DAFTAR TILIK PENYULUHAN KESEHATAN IBU

DAFTAR TILIK PENYULUHAN KESEHATAN

DAFTAR TILIK ANAMNESE IBU BERSALIN PUTARAN : ----------------

IDENTIFIKASI TANDA DAN GEJALA PUTARAN : ----------------

DAFTAR TILIK PENILAIAN AWAL TANDA PUTARAN : ----------------

Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)

DAFTAR TILIK MANAJEMEN PERSALINAN MENGGUNAKAN PARTOGRAF

No.Form : Form.Pudir I.25

DAFTAR TILIK MEMFASILITASI POSISI PASIEN PUTARAN : ----------------

DAFTAR TILIK MEMBANTU IBU DALAM

DAFTAR TILIK MEMBANTI IBU DALAM MENGURANGI RASA NYERI

No.Form : Form.Pudir I.25

DAFTAR TILIK PENYULUHAN KESEHATAN PUTARAN : ----------------

DAFTAR TILIK PENYULUHAN KESEHATAN

No.Form : Form.Pudir I.25

Berikan nilai kinerja setiap langkah/kegiatan yang dilakukan dengan

N BUTIR YANG DINILAI NILAI

No.Form : Form.Pudir I.25

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN KONTRAKSI

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN KONTRAKSI UTERUS DAN TINGGI FUNDUS UTERUS

No.Form : Form.Pudir I.25

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN LOCHEA DAN

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN LOCHEA DAN LUKA PERINEUM

No.Form : Form.Pudir I.25

Nilailah setiap kinerja langkah yang dengan menggunakan skala sbb :

DAFTAR TILIK MANAJEMEN LAKTASI YANG BAIK

 Posisi muka bayi menghadap ke payudara (chin to breast)

14  Dagu menyentuh payudara

Mendekapkan bayi ke tubuh dengan lengan kiri sehingga ujung hidung

No.Form : Form.Pudir I.25

DAFTAR TILIK SENAM NIFAS PUTARAN : ----------------

Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)

1 Persiapkan ruangan dan alas/matras/kasur .

10 Lakukan secara perlahan, Ulangi gerakan sebanyak 8 kali

1 Perhatikan KU ibu serta adanya keluhan dan ukur vital sign

No.Form : Form.Pudir I.25

DAFTAR TILIK KONSELING PADA IBU PUTARAN : ----------------

DAFTAR TILIK KONSELING PADA IBU NIFAS (KEBUTUHAN DASAR NIFAS)

No.Form : Form.Pudir I.25

DAFTAR TILIK KONSELING PADA IBU PUTARAN : ----------------

3. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)

DAFTAR TILIK KONSELING PADA IBU NIFAS (TANDA BAHAYA NIFAS)

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

DAFTAR TILIK PIJAT BAYI PUTARAN : ----------------

DAFTAR TILIK PIJAT BAYI

No.Form : Form.Pudir I.25

DAFTAR TILIK IMUNISASI POLIO

No.Form : Form.Pudir I.25