Lampiran 1

KUISIONER
PENGARUH DUKUNGAN SUAMI DALAM PROSES
PERSALINAN TERHADAP NYERI PERSALINAN
DI RSIA BUNDA ARIF PURWOKERTO
TAHUN 2013

A. Identitas Responden (Diisi oleh responden):

1. Nama Ibu : ………………………………….

2. Umur Ibu : ………………………………….

3. Alamat : ………………………………….

B. Kuisioner

1. Dukungan suami dalam proses persalinan (Diisi oleh responden):

Berilahtanda √ padakolom yang menurutandasesuai:

No Pernyataan Ya Tidak
1. Suami ibu selalu berada di samping ibu selama
proses persalinan
2. Kehadiran suami ibu atas keinginan suami sendiri
3. Pihak RS memberikan waktu luas bagi suami untuk
menemani ibu di ruang bersalin
4. Suami ibu selalu membantu ibu memenuhi
kebutuhan saat persalinan, seperti memberikan
minuman, makanan, ketenangan dll.
Lampiran 1

No Pernyataan Ya Tidak
5 Ketika kenceng-kenceng ibu memegang tangan
suami
6 Suami ibu menggunakan suara yang lemah lembut
saat berkomunikasi dengan ibu
7 Suami ibu selalu memberikan keyakinan bahwa ibu
mampu menjalani proses persalinan
8 Suami ibu membantu meringankan nyeri ibu dengan
cara memijat bagian tubuh ibu atau mengelus bagian
tubuh ibu
9 Suami ibu ikut membantu ibu ketika ibu ingin
berpindah posisi
10 Suami ibu terlihat tegang dan bingung saat
menemani ibu di ruang persalinan
11 Suami ibu menjadi pendengar yang baik ketika ibu
mengeluh
12 Suami ibu selalu menghibur saat ibu putus asa
13 Suami ibu selalu mengingatkan untuk relaksasi,
seperti tarik nafas misalnya
14 Suami ibu selalu mendukung saran dari bidan, dan
menyampaikan kembali pada ibu
15 Suami ibu mengharapkan kelahiran ini
16 Suami ibu selalu berusaha memenuhi keinginan ibu
Lampiran 1

No Pernyataan Ya Tidak
17. Suami ibu sebelumnya sudah mengetahui info
persalinan dari saudara atau pengalaman orang lain
18. Suami ibu sudah banyak membaca tentang
persalinan baik dari buku atau media lain
19. Ibu dan suami sering membicarakan tentang proses
persalinan sebelumnya
20. Suami ibu memberikan pujian pada setiap tindakan
ibu saat bersalin

2. Nyeri persalinan (Diisi oleh responden)

Lingkari jawaban yang menurut ibu sesuai:

Jika nyeri persalinan ini memiliki tingkatan nilai 0 s/d 10 ibu akan

memberkan nilai?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10