FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya telah mengerti dan memahami tujuan penelitian ini dan saya bersedia
dengan sukarela untuk menjadi responden pada penelitian yang berjudul “HUBUNGAN
DUKUNGAN SUAMI, DUKUNGAN NAKES DAN TINGKAT PENGETAHUAN
TERHADAP KEPATUHAN IBU HAMIL MELAKUKAN ANC DI UPTD PUSKESMAS
SUKMAJAYA TAHUN 2023 “
Peneliti Responden Saksi

(Syafitri Apriliani) ( ) ( )
 KUISIONER

HUBUNGAN DUKUNGAN SUAMI, DUKUNGAN NAKES DAN TINGKAT

PENGETAHUAN TERHADAP KEPATUHAN IBU HAMIL MELAKUKAN ANC
DI UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA TAHUN 2023

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah basmallah terlebih dahulu sebelum anda mulai menjawabnya

2. Isilah identitas saudari secara lengkap dan benar
3. Bacalah dengan teliti pertanyaan di bawah ini sebelum saudari menjawab
4. Berilah jawaban yang benar dan sejujurnya menurut pendapat Ibu agar di peroleh data
yang benar,akurat dan objektif
5. Bacalah hamdallah setelah menyelesaikannya

A. Biodata Responden
1. Nama (Inisial) :
2. Umur :
B. Variabel Dukungan Suami
Petunjuk Pengisian pertanyaan tentang Dukungan Suami :
Berilah tanda ceklis (√ ) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat saudari.
5 = Sangat Setuju (SS).
4 = Setuju (S).
3 = Ragu-ragu (RG).
2 = Tidak Setuju (TS).
1 = Sangat Tidak Setuju (STS).
No. Pernyataan SS S RG TS STS
Emosional
1 Suami saya menunjukkan wajah yang
menyenangkan saat membantu atau
melayani saya
2 Suami menjaga dan merawat saya dengan
kasih sayang
3 Suami saya percaya jika melakukan
pemeriksaan kehamilan dengan rutin maka
janin dan saya akan baik baik saja
4 Suami saya mengetahui jadwal
pemeriksaan kehamilan saya
5 Suami saya selalu membantu pekerjaan
saya agar saya tidak terlalu capek dengan
kehamilan saya sehingga saya bersemangat
untuk melakukan pemeriksaan kehamilan
instrumental
6 Suami saya mengantarkan untuk
melakukan pemeriksaan kehamilan
7 Suami saya membelikan buku kehamilan
agar saya semangat melakukan
pemeriksaan kehamilan
8 Suami saya menyempatkan membantu
perkerjan rumah agar saya tetap bisa
melakukan pemeriksaan kehamilan
9 Suami saya memberikan saya ruang jika
saya mau berkonsultasi lebih lama dengan
bidan di puskesmas
10 Suami saya selalu mendukung keputusan
saya terkait kehamilan ini
Informasional
11 Suami saya menjelaskan tentang
 pentingnya pemeriksaan kehamilan pada
saya
12 Suami saya menasehati saya untuk rajin
memeriksakan kehamilan
13 Suami memberikan informasi ke saya
bahwa pemeriksaan kehamilan sangat
penting saya dan buah hati kami
14 Suami saya membantu saya jika saya
membutuhkan informasi seputar kehamilan
saya
15 Suami menyarankan kepada saya untuk
melakukan pemeriksaan kehamilan secara
rutin

C. Petunjuk Pengisian ( Pertanyaan untuk Dukungan Nakes)

Berilah tanda ceklis (√ ) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat saudari.
5 = Sangat Setuju (SS).
4 = Setuju (S).
3 = Ragu-ragu (RG).
2 = Tidak Setuju (TS).
1 = Sangat Tidak Setuju (STS).
Berilah tanda ceklis ( √ ) pada setiap pernyataan yang paling tepat
No. Pertanyaan SS S RG TS STS

Edukator
Bidan memberikan informasi mengenai
1
pemeriksaan kehamilan
Bidan memberitahu tentang bahaya
2 kehamilan jikan tidak melakukan
pemeriksaan
Bidan memberitahu manfaat melakukan
3
kehamilan
bidan bertanya jika bulan lalu tidak
4
melakukan pemeriksaan kehamilan
Bidan memberikan informasi mengenai
5 pemeriksaan kehamilan dengan lengkap
dan jelas
Motivator
Bidan selalu memberikan semangat saya
6 untuk melakukan pemeriksaan kehamilan
rutin
Bidan selalu memperhatikan saya jika
7 saya lagi ada masalah terhadap kehamilan
saya
Bidan selalu bersemangat jika
8
memberikan informasi terkait kehamilan
9 Bidan selalu membrikan saya semangat
 jika saya tidak lagi semangat
Bidan selalu memperhatikan yang saya
10
butuhka terkait kehamilan saya
Fasilitator
Bidan selalu mengadakan pemeriksaan
11
kehamilan
Bidan secara rutin mencatat setiap hasil
12
pemeriksaan kehamilan
Bidan selalu menyiapkan tempat yang
13
nyaman pada saya berkunjung
Bidan selalu menggunakan alat untuk
14 memberikan informasi ke saya seperti
lembar bolak balik, video dan foto foto
Bidan memberikan tempat melakukan
15
konsultasi mengenai kehamilan

D . Kuisoner Tentang Pengetahuan ANC

Petunjuk Berilah tanda checklist (√ ) pada kolom jawaban yang menggambarkan
keadaan diri anda sesuai pernyataan yang tersedia
No. Pertanyaan SS S RG TS STS
1. Antenatal Care adalah pemeriksaan
kehamilan yang dilakukan untuk
memeriksa keadaan ibu dan janin
secara berkala, yang diikuti dengan
upaya koreksi terhadap
penyimpangan yang ditemukan
2. Pelayanan antenatal care pada
kehamilan normal minimal 6x
dengan rincian 2x di trimester I,
1x di trimester II, dan 3x di
trimester III
3. Pelayanan kesehatan diberikan
kepada ibu hamil yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
pelayanan Kesehatan.
4. Zat besi (Fe) dapat mencegah
terjadinya anemia kehamilan pada
ibu
5. Apakah melakukan ANC baik
menurut anda ?
6. Penyakit anemia hanya bisa diobati
melalui pemberian tablet penambah
darah
7. Apakah pada saat awal kehamilan
 melakukan pemeriksaan ukur LILA.
8. Selama hamil apakah kenaikan berat
badan dalam batas normal?
9. Pengukuran tinggi fundus
bertujuan untuk mendeteksi
pertumbuhan janin sesuai atau
tidak dengan umur kehamilan
10. Skrining imunisasi TT bertujuan
untuk mencegah terjadinya tetanus
neonatorum dan mendapatkan
perlindungan terhadap infeksi
tetanus, pemberian imunisasi harus
sesuai status ibu

E. Kuisioner Tentang Kepatuhan Ibu Dalam Melakukan ANC

Petunjuk :
Berilah tanda checklist (√ ) pada kolom jawaban yang menggambarkan keadaan diri
anda sesuai pernyataan yang tersedia.

positif negatif
1 2 3 4 5
1. Sangat patuh
2. patuh
3. Kadang-kadang
4. Tidak patuh
5. Sangat tidak patuh

Konformitas (conformity).
1 2 3 4 5
Saya harus melakukan Saya tidak melakukan
kunjungan rutin agar kunjungan rutin agar
kehamilan saya terpantau kehamilan saya terpantau
Saya ke puskesmas untuk Saya tidak ke puskesmas
melakukan pemeriksan untuk melakukan pemeriksan
kehamilan secara rutin kehamilan secara rutin
Saya mengukuti jadwal Saya tidak mengukuti jadwal
kunjungan kehamilan sesuai kunjungan kehamilan sesuai
arahan arahan
Saya mengikuti melakukan Saya tidak mengikuti
pemeriksaan agar kehamilan melakukan pemeriksaan agar
saya sehat kehamilan saya sehat
Saya mengikuti arahan dokter Saya tidak mengikuti arahan
untuk melakkan pemeriksaan dokter untuk melakkan
kehamilan di pelayanan pemeriksaan kehamilan di
kesehatan pelayanan kesehatan
Penerimaan (compliance).
1 2 3 4 5
Saya melakukan pemeriksaan Saya tidak melakukan
kehamilan karena dorongan pemeriksaan kehamilan karena
suami saya dorongan suami saya
Saya melakukan pemeriksaan Saya tidak melakukan
kehamilan karena dorongan pemeriksaan kehamilan karena
bidan dorongan bidan
Saya melakukan pemeriksaan Saya tidak melakukan
kehamilan karena dorongan pemeriksaan kehamilan karena
keluarga saya dorongan keluarga saya
Saya melakukan peemeriksaan Saya tidak melakukan
karena dorongan dari hati saya peemeriksaan karena
dorongan dari hati saya
Ketaatan (obedience).
1 2 3 4 5
Saya mengikuti aturan dari Saya tidak mengikuti aturan
orantua saya untuk melakukan dari orantua saya untuk
pemeriksaan kehamilan melakukan pemeriksaan
kehamilan
Saya melakukan pemeriksaan Saya tidak melakukan
kehamilan karena anjuran dari pemeriksaan kehamilan karena
pemerintah anjuran dari pemerintah
Saya melakukan pemeriksaan Saya tidak melakukan
kehamilan sesuai anjuran bidan pemeriksaan kehamilan sesuai
di puskesmas anjuran bidan di puskesmas
Saya melakukan pemeriksaan Saya tidak melakukan
kehamilan selalu didampingi pemeriksaan kehamilan selalu
dan dorongan kader didampingi dan dorongan
kader
Saya melakukan pemeriksaan Saya tidak melakukan
kehamilan sesuai jadwal yang pemeriksaan kehamilan sesuai
telah diberikan oleh dokter jadwal yang telah diberikan
oleh dokter