KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN MOTIVASI TERHADAP PEMERIKSAAN INSPEKSI

VISUAL ASAM ASETAT (IVA) PADA WANITA USIA SUBUR
(WUS) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ABIANSEMAL III

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER:

1. Pertanyaan mohon diisi semua jangan ada nomor yang terlewatkan.
2. Tuliskan sesuai dengan pilihan anda pada kotak jawaban yang telah
disediakan.
3. Bacalah pertanyaan sebelum menjawab.
4. Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan untuk jawaban yang dipilih.
Pada salah satu jawaban yang anda rasa sesuai dengan kondisi anda, terdiri
dari :
SS : Sangat setuju
S : Setuju
RR : Ragu-ragu
TS : Tidak setuju
STS : Sangat tidak setuju
IDENTITAS RESPONDEN
Tanggal Pengisian Data :
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Status Pendidikan :
5. Lama Menikah :
6. Pekerjaan :

A. Motivasi WUS dalam Pemeriksaan IVA

No Pernyataan SS S RR TS STS
Saya menganggap pemeriksaan IVA penting
1
dilakukan untuk deteksi dini kanker serviks
 Setiap ibu yang sudah menikah perlu
2 melakukan pemeriksaan IVA

Saya melakukan pemeriksaan IVA atas

keinginan sendiri tanpa adanya paksaan
3 karena ingin mengetahui kesehatan
Reproduksi
Menurut saya tidak rugi apabila meluangkan

4 waktu untuk melakukan pemeriksaan IVA

Test sebagai deteksi kanker serviks pada diri
Menurut saya wanita yang sudah melakukan
5 hubungan seksual harus mendapatkan
sosialisasi tentang pemeriksaan IVA Test
Deteksi dini kanker serviks sejak awal,

6 menurut saya penting untuk meningkatkan

kesehatan reproduksi
Dengan pemeriksaan IVA Test secara rutin,
7 menurut saya dapat mendeteksi kondisi
serviks yang tidak normal
Bagi saya kesehatan reproduksi itu sangat
8 penting bagi seorang wanita

Saya tertarik dengan apapun yang terkait

9 upaya deteksi dini kanker serviks salah

satunya dengan pemeriksaan IVA Test
Saya meluangkan waktu untuk mengikuti
10 penyuluhan agar mengetahui info tentang
kanker serviks
Suami mendukung dengan mengantarkan ibu
11
melakukan pemeriksaan IVA
Saya diberi kebebasan oleh suami untuk
12 datang ke fasilitas kesehatan untuk
melakukan pemeriksaan IVA
 Menurut saya, Suami memberikan
13 perhatian/dukungan saat saya mengikuti
kegiatan penyuluhan tentang kanker serviks
Menurut saya, Suami dapat menenangkan
14 ketika saya takut mengetahui tentang kanker
serviks
Dalam kegiatan PKK ada kader yang
mengadakan penyuluhan mengenai kanker
15
serviks

Saya mengikuti pemeriksaan IVA jika ibu-ibu

16
yang lain melakukan pemeriksaan IVA
Di lingkungan diadakan pemeriksaan IVA
17
secara gratis pada kegiataan PKK
Menurut saya, melalui buku dan internet
18 dapat membantu saya saat mengalami
keluhan pada organ kewanitaan
Menurut saya, membaca informasi mengenai

19 kanker serviks dan IVA Test dari media cetak

(majalah, koran, leaflet, pamflet) sudah cukup
Menurut saya, mendapatkan brosur tentang
kanker serviks dan IVA test dari puskesmas
20
sangat membantu dalam penyampaian
informasi
B. Keikutsertaan Ibu Pada Pemeriksaan IVA
Pililhlah dengan cara memberi tanda chek list (√) pada salah
satu jawaban yang ibu rasa sesuai dengan kondisi ibu.
No Pernyataan Ya Tidak
Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan
1
IVA dalam 3 tahun terakhir ini ?
Alasan :