KUESIONER

Nomor Kode Responden :

Hari/ Tanggal Pengambilan Data :

Petunjuk Umum Pengisian Kuesioner.

1. Bacalah pernyataan yang diberikan dengan baik sehingga dimengerti

2. Mengisi seluruh pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini, pastikan tidak ada yang terlewat

3. Setiap pertanyaan berlaku untuk satu jawaban

4. Pada kuesioner, berilah tanda cheklist (V) pada pilihan yang sesuai dengan pengetahuan

tentang pencegahan kanker serviks

5. Jika ingin mengganti jawaban, cukup dengan mencoret jawaban pertama dengan tanda (=),

kemudian beri tanda cheklist (V) pada jawaban yang menurut anda tepat.

6. Bila mengalami kesulitan dalam menjawab, dapat menanyakan langsung pada peneliti

A. Data Demografi

Petunjuk Pengisian :

Isilah pertanyaan berikut secara langsung dan dengan mengisi titik-titik, memberi tanda

cheklist (V) pada kotak yang disediakan

1. Nama/ Inisial Responden :

2. Usia Responden : … tahun

3. Status Pernikahan tahun : Menikah/Belum Menikah (coret yang tidak perlu)

4. Pendidikan : SD/ SMP/ SMA/Lainnya (Coret yang tidak perlu)

5. Pekerjaan : IRT/ PNS/ Wiraswasta/ Pegawai Swasta (Coret yang tidak perlu)

6. Riwayat kanker serviks : Tidak ada/ Ada, Tahun:

B. Pengetahuan Tentang Kanker Serviks

Berilah tanda checklist (V) pada jawaban yang menurut anda paling sesuai :

1. Kanker serviks adalah penyakit yang menyerang pada serviks atau leher

rahim.

2. Tanda gejala awal dari kanker serviks adalah keputihan dan nyeri pada

vagina

3. Salah satu tanda gejala kanker serviks tahap lanjut adalah berat badan

bertambah drastis.

4. Kanker serviks/leher rahim disebabkan oleh Human Papilloma Virus

5. Perempuan yang sering berganti-ganti pasangan tidak berisiko terkena

kanker serviks.

6. Perempuan yang menikah/ berhubungan seksual dibawah usia 20 tahun

tidak berisiko terkena kanker serviks.

7. Salah satu upaya yang dilakukan untuk mencegah kanker serviks adalah

berganti-ganti pasangan.

8. Upaya yang dilakukan untuk mencegah dan mengetahui adanya kanker

serviks adalah melakukan deteksi dini kanker serviks.

9. Kanker serviks dapat menyebabkan kematian jika tidak ditangani dengan

tepat

10. Dampak psikologis/ mental pada penderita kanker serviks adalah cemas

dan depresi

11. Dampak ekonomi yang muncul akibat kanker serviks adalah biaya

pengobatan yang tinggi.

C. Pengetahuan Tentang Deteksi Dini Kanker Serviks

Berilah tanda checklist (V) pada jawaban yang menurut anda paling sesuai :

1. Deteksi dini kanker serviks adalah pemeriksaan untuk mengetahui kelainan

pada perempuan yang sudah terkena kanker serviks

2. Perempuan yang sudah menikah tidak wajib melakukan deteksi

3. Perempuan yang berusia 30 tahun keatas idealnya melakukan deteksi 3 tahun

sekali

4. Deteksi dini kanker serviks dapat dilakukaan saat sudah mengalami kanker

serviks.

5. Menggunakan sabun antiseptik vagina sebelum melakukan deteksi dini

kanker serviks sangat dianjurkan

6. Perempuan yang sudah berhubungan seksual wajib melakukan deteksi dini

kanker serviks

7. Biaya melakukan deteksi lebih murah bila dibandingkan dengan biaya

pengobatan kanker serviks 8. IVA dan Pap Smear merupakan beberapa metode

deteksi dini kanker serviks.

9. Dengan melakukan deteksi, kualitas hidup penderita kanker serviks dapat

meningkat dan lebih baik.

10. Dengan melakukan deteksi kanker serviks, kita dapat mengetahui stadium

kanker serviks.

11. Perempuan yang banyak anak (sering melahirkan) tidak wajib melakukan

deteksi kanker serviks.

12. Deteksi dini kanker serviks bertujuan untuk mengetahui adanya gangguan

pada serviks.

13. Boleh melakukan deteksi dini kanker serviks ketika sedang haid.

14. Keterlambatan dalam mendeteksi kanker serviks dapat memperparah

kondisi penderita kanker serviks 15. IVA dan Pap smear dapat mengobati

kanker serviks 16. Perempuan yang sudah sembuh dari kanker serviks tidak

perlu melakukan deteksi kanker serviks lagi.

17. Kanker serviks tidak dapat dicegah meskipun sudah melakukan deteksi

18. Perempuan yang akan melakukan deteksi kanker serviks tidak

diperbolehkan melakukan hubungan seksual 48 jam sebelum melakukan tes

19. Salah satu tempat untuk melakukan deteksi dini kanker serviks adalah di

Puskesmas.