KUISIONER DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN IVA TEST

Hari / Tanggal
IDENTITAS
Nama
Umur tahun
Alamat
RT.. RW..
Pendidikan Terakhir Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Sekolah Menengah Atas (SMA)
Akademi/Perguruan Tinggi
Pekerjaan PNS
Wiraswasta
Ibu Rumah Tangga
Lainnya..............................(sebutkan)
Status Perkawinan Klien dan Usia pertama kali menikah : ............tahun
Suami Pernikahan ke- .......
Usia suami pertama kali menikah : ....tahun
Suami pernikahan ke-.
Riwayat Kehamilan Usia pertama kali hamil : tahun
Jumlah melahirkan :
Normal.............kali
Caesarkali
Keguguran.kali
Jumlah anak................orang
Riwayat Kesehatan Merokok
Ya, batang/hari
Tidak
Suami merokok
Ya,..batang/hari
Tidak
Kontrasepsi (KB) yang sekarang
Pil, .. tahun
Suntik, ... tahun
Spiral, tahun
Tidak / lainnya ....(sebutkan)
Pernah periksa IVA Test / PAP Smear
Ya, IVA Test / PAP Smear, tahun..
Tidak
BAGIAN I
1. Apa yang dimaksud dengan
kanker leher rahim (serviks)?
2. Apa saja yang menjadi faktor
risiko kanker serviks?
(boleh jawab lebih dari 1)
3. Bagaimana gejala kanker
serviks?
4. Mengapa berganti-ganti
pasangan seksual dapat
memperbesar risiko untuk
terkena kanker serviks?
5. Bagaimana cara mendeteksi
dini kanker serviks?
a. Tumbuhnya sel-sel yg tidak normal pada leher
rahim disebabkan oleh bakteri Human
Papilloma Virus (HPV)
b. Tumbuhnya sel-sel yg tidak normal pada leher
rahim serta merusak jaringan sekitarnya
disebabkan oleh virus Human Papilloma Virus
(HPV)
c. Tumbuhnya sel-sel yg tidak normal pada leher
rahim yg tak terkendali
Mulai aktifitas seksual pada usia muda
(< 18 tahun)
Berganti-ganti pasangan seksual
Berhubungan seksual dgn pria yg sering
berganti-ganti pasangan
Sering menderita infeksi / penyakit kelamin
Merokok / terpapar asap rokok
Riwayat melahirkan banyak anak
Keturunan
a. Gejala awal kanker serviks sering tidak
menunjukkan gejala / tanda yg khas
b. Keputihan dan pendarahan setelah
melakukan senggama
c. Terasa nyeri di sekitar vagina
a. Karena virus HPV ditularkan melalui
hubungan seksual
b. Karena dgn berganti-ganti pasangan
seksual dapat meningkatkan risiko
tertularnya virus HPV
c. Karena dgn berganti-ganti pasangan
seksual dapat mengakibatkan infeksi
kelamin
a. Mulai deteksi jika sudah memiliki anak
b. Periksa bila muncul keluhan saja
c. Melakukan skrining sejak dini dgn melakukan
pemeriksaan tanpa menunggu keluhan
6. Apakah yang dimaksud a. Pemeriksaan untuk mendeteksi dini adanya
dengan IVA Test? perubahan pada sel leher rahim
b. Pemeriksaan dgn cara mengoleskan langsung
asam asetat/cuka dapur encer pada leher
rahim
c. Pemeriksaan yang wajib dilakukan oleh
wanita yang sudah menikah

7. Apa manfaat pemeriksaan a. Mencegah kanker leher rahim

IVA Test? b. Deteksi awal kanker leher rahim
c. Mencegah kemandulan

8. Menurut anda, kapan seorang a. Jika sudah melakukan hubungan seksual

wanita wajib melakukan b. Setelah dewasa
pemeriksaan IVA Test ? c. Setelah memiliki anak

9. Kapan hasil IVA Test a. Serviks berubah menjadi warna merah

dikatakan positif (+) ? b. Serviks berubah menjadi warna/bercak
putih
c. Serviks tidak tampak perubahan apapun

10. Dimana sajakah anda dapat Praktek bidan

memperoleh pemeriksaan Praktek dokter
IVA Test ? Laboratorium
Puskesmas
(boleh jawab lebih dari 1) Rumah sakit

BAGIAN II

1. Untuk mencegah kanker Setuju

serviks, sebaiknya tidak Kurang Setuju
berganti- ganti pasangan Tidak Setuju
seksual

2. Merokok merupakan salah Setuju

satu faktor risiko terkena Kurang Setuju
kanker serviks Tidak Setuju
3. Pemeriksaan IVA Test penting Setuju
dilakukan sebagai deteksi dini Kurang Setuju
kanker serviks Tidak Setuju

4. Wanita yang sudah aktif

melakukan hubungan
seksual sebaiknya Setuju
melakukan pemeriksaan IVA Kurang Setuju
Test secara rutin 2 tahun Tidak Setuju
sekali atau minimal 1 kali
seumur hidup

5. Jika puskesmas memiliki

pelayanan / kegiatan Ya
pemeriksaan IVA Test Tidak
secara gratis, apakah anda
berminat untuk
memeriksakan diri anda?