DISUSUN OLEH:
……………………….
NIM. ……………….
Samarinda,…Desember 2021
Mahasiswa,
……………………..
NIM. P07224318026
Mengetahui
…………………………… …………………………………
NIP. NIP.
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan kebidanan di
komunitas.dengan pemberdayaan keluarga
2. Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan praktik asuhan kebidanan di komunitas.dengan
pemberdayaan keluarga mahasiswa dapat:
a. Melakukan pengkajian kepada keluarga …….
b. Menginterpretasikan masalaj apa saja yang terjadi pada keluarga ……..
c. Menentukan diagnosis potensial apa yang terjadi pada keluarga binaan
d. Menentukan antisipasi masalah
e. Melakukan perencanaan terhadap masalah yang terjadi
f. Melaksanakan perencanaan yang telah dibuat
g. Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilaksanakan
I. IDENTITAS KELUARGA
1. Nama KK :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur/tgl lahir :
4. Agama :
5. Suku :
6. Pendidikan :
7. Status Pernikahan : Usia menikah suami : ……... Istri ………
Lama pernikahan :
8. Alamat :
7. Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara
teratur?
Ya ( ) Tidak ( )
V. KETERANGAN INDIVIDU
1. Identitas Anggota Keluarga
Nama :
No.Urut KK :
NIK :
Usia anggota keluarga : (tuliskan dalam bulan jika usia < 5 tahun atau dalam tahun jika
usia ≥ 5 tahun)
2. Gangguan Kesehatan
a. Berlaku untuk semua umur
1. Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
Ya ( ) Tidak ( )
4. Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
Ya ( ) Tidak ( )
5. Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih
gejala: dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat
malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
Ya ( ) Tidak ( )
c. Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun)
1. Apakah Saudara sedang hamil?
Ya ( ) Tidak ( )
d. Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan
tidak hamil atau anggota keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
1. Apakah Saudara atau pasangan Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut
program Keluarga Berencana?
Ya ( ) Tidak ( )
e. Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan
1. Apakah saat Ibu melahirkan bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?
Ya ( ) Tidak ( )
2
3
4
8. Riwayat kontrasepsi
9. Pola fungsional kesehatan
Pola Sebelum …… Saat Ini
Nutrisi
Eliminasi
Aktivitas
Istirahat
Seksualitas
2. Pemeriksaan fisik
Kepala :
Wajah :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut ` :
Leher :
Dada :
Payudara :
Abdomen :
Genetalia :
Anus :
Ekstremitas : Bawah :
Atas :
3. Pemeriksaan penunjang
Tidak ada
A
Diagnosis :
Masalah :
Diagnosis potensial :
Masalah potensial :
Kebutuhan segera :
1. ……….
Peran Suami :………...
Peran Anak 1 :…………
Peran Mertua (Ibu) :…………
Peran Mertua (Ayah ) : ………….
BAB IV
PEMBAHASAN
Membandingkan teori dan kasus, disertai dengan jurnal pendukung kasus yg diambil
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA