CONTOH KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA KESEHATAN REPRODUKSI

Nn. Y UMUR 19 TAHUN DENGAN DESMINORE
DI BPM SUTARTI PURWOREJO
Tgl.Masuk       : 22 Nov 2012                         jam                  : 16.00 WIB
No Register     : 2346                                      dirawat ruang  : Pemeriksaan
                   I.            PENGKAJIAN DATA tanggal: 23/11/2012 pukul: 16.00 WIB  oleh: bidan

A.    DATA SUBJEKTIF
1.      Identitas
Nama               : Nn. Y
Umur               : 19 Tahun
Agama             :Islam
Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia
Pendidikan      : SMA
Pekerjaan         : Mahasiswi
Alamat                        : Keburuhan, Purworejo
No Telp           : 081327446533

2.      Alasan Kunjungan
Ingin konsultasi dan memeriksakan diri mengenai menstruasi.
3.      Keluhan Utama
Nn. Y mengatakan Nyeri saat haid/ menstruasi.
4.      Riwayat Menstruasi
Menarche        :12 Tahun                    Konsistensi      : cair
Siklus              : 28 hari                       Teratur             : ya
Lama               : 6 hari                         Jumlah             :± 100 cc
Warna              : Merah kecoklatan.     Keluhan           : Nyeri haid

5.      Riwayat pernikahan
Status pernikahan        : belum menikah          lama                 :  --
Menikah ke                 : --                                Usia menikah ke-1: --

6.      Riwayat Obstetri
G..P...A..Ah...
Hamil persalinan nifas
ke tgl Umur Jenis komplikasi laktasi komplikasi
kehamilan persalinan
Belum pernah hamil dan melahirkan

7.      Riwayat Kontrasepsi Yang digunakan

n Jenis pasang lepas
 o kontrasepsi tg oleh tempat keluhan tgl Oleh tempat Alasan
l
Belum pernah menggunakan kontrasepsi

8.      Data Kesehatan
a.       Riwayat penyakit yang sedang diderita: menurun(DM, Asma), menular (TBC, HIV),
menahun (Jantung, ginjal).
Nn. Y mengatakan tidak pernah / sedang menderita penyakit menular (TBC, HIV/AIDS),
penyakit menahun (jantung, ginjal), dan Penyakit Menurun (DM, Asma, Hipertensi).

b.      Riwayat penyakit keluarga: menurun(DM, Asma), menular (TBC, HIV), menahun (Jantung,
ginjal).
Nn. Y mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit / sedang menderita penyakit
menular (TBC, HIV/AIDS), penyakit menahun (jantung, ginjal), dan Penyakit Menurun
(DM, Asma, Hipertensi).

c.       Riwayat operasi
Nn. Y mengatakan tidak pernah operasi.
d.      Riwayat alergi obat
Nn. Y mengatakan tidak alergi obat.

e.       Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a.       Pola Nutrisi
Makan                                     Minum
Frekuensi         : 3 kali/hari                              5_6 kali/hari
Jenis                : nasi, lauk, sayur                     air putih, susu, jus
Porsi                : 1 piring                                  1 gelas
Pantangan       :  tidak ada                              tidak ada
Keluhan           :  tidak ada                              tidak ada

b.      Pola Eliminasi
BAB                                        BAK
Frekuensi         : 1 kali/ hari                             ± 4_5 kali/hari
Konsistensi      : lunak                                     cair
Bau                  : khas                                       khas
Warna              : kuning kecoklatan                 kuning jernih
Keluhan           : tidak ada                               tidak ada

c.       Istirahat
Tidur siang                              Tidur malam
Lama               :  2 jam /hari                            ±7 jam /hari
 Keluhan           :  tidak ada                              tidak ada

d.      Personal Hygiene

Mandi              : 2 kali/ hari                 Gosok gigi      : 3 kali/hari

Keramas          : 3 kali / mingg            Ganti baju       : 2 kali/hari

e.       Pola Seksualitas
Coitus              : tidak ada
Keluhan           : tidak ada

f.       Data Psikologi (berkaitan dengan psikis klien, hubungan antar keluarga, tetangga, kegiatan
ibadah)
–        Nn. Y mengatakan mudah tersinggung atau mudah marah
–        Hubungan dengan keluarga
Nn. Y mengatakan hubungan dengan keluarga baik.
–        Hubungan dengan tetangga
Nn. Y mengatakan hubungan dengan ttangga baik.
–        Ketaatan dalam beribadah
Nn. Y mengatakan beribadah sesuai dengan keyakinannya.

B.     DATA  OBYEKTIF
1.      Pemeriksaan Umum
Keadaan umum           : baik
Kesadaran                   : composmentis
Tanda vital

TD       :110/70mmHg
R         : 19 x/menit
BB       : 45 kg
Suhu    :36,8 ºC
Nadi    : 84 x/menit
TB       :150 cm

2.      Pemeriksaan fisik
Kepala                         : bentuk mesochepal, tidak ada masa, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, kulit
kepala bersih.
Rambut           : bersih, tidak berketombe, warna hitam.
Wajah             : bentuk oval, tidak ada bekas luka, tidak oedema, tidak ada cloasma.
Telinga            : simetris, ada lubang telinga, ada gendang telinga, tidak ada serumen atau sekret, reflek
pendengaran baik.
Mata                : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada infeksi, penglihatan baik.
Hidung           : simetris, bentuk hidung biasa, tidak ada polip, tidak ada secret.
Mulut               : simetris, tidak ada sariawan, bibir tidak pecah-pecah, gigi bersih dan tidak terjadi caries,
gusi tidak bengkak, tidak ada pembekakan kelenjar tonsil, tidak ada tanda infeksi pada
tenggorokan.
Leher               : tidak ada pembengkakan kelenjar parotis, tiroit, getah bening dan vena jugularis.
Dada                : dada simetris, terdapat payudara, tidak terdengar mengi saat bernafas, denyut jantung
teratur, tidak tredapat retraksi dinding dada.
Mamae            :  simetris, puting susu mulai tampak (menonjol), tidak ada cekungan, masa, benjolan pada
payudara, tidak terjadi hiperpigmentasi.
Abdomen        : tidak ada bekas operasi, tidak ada masa.
Genetalia        :bersih, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, tidak oedema, tidak ada varises, tidak
terdapat secret.
Anus                : tidak ada hemoroid, ada lubang anus, anus bersih

Ekstermitas    
Atas                 : simetris, kuku tidak anemis, jari lengkap, tidak ada kelainan, reflek patela baik.
Bawah             : simetris, kuku tidak anemis, jari lengkap, tidak ada kelainan, reflek patela baik.
3.      Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

II.            INTERPRETASI DATA
                

a)        Diagnosa Kebidanan
Seorang Nn. Y umur 19 tahun haid hari kedua dengan desminore.
Data dasar:
Data Subjektif
–        Nn. Y mengatakan berumur 19 tahun
–        Nn. Y mengatakan ini haid hari yang kedua.
–        Nn. Y mengatakan nyeri saat haid
Data Objektif
Keadaan umum           : baik
Kesadaran                   : composmentis
Tanda vital

TD       :110/70mmHg
 R         : 19 x/menit
BB       : 45 kg
Suhu    :36,8 ºC
Nadi    : 84 x/menit
TB       :150 cm

b)        Masalah
Nn. Y mengatakan merasa cepat lelah, mudah tersinggung dan menjadi ceroboh.
Data dasar:
Data Subjektif
–Nn. Y mengatakan merasa cepat lelah serta mudah tersinggung

Data Objektif
–        Nn. Y terlihat lemas, lelah dan mudah tersinggung.

              III.            TINDAKAN ANTISIPASI

Tidak ada.

              IV.            TINDAKAN SEGERA

Tidak ada.

                 V.            PERENCANAAN              tgl:23/11/2012 Pukul: 16.15 WIB oleh: bidan

1.      Beritahu Nn. Y hasil pemeriksaan
2.      Jelaskan proses menstruasi (haid) pada Nn. Y
3.      Beritahu cara mengurangi rasa nyeri pada Nn. Y
4.      Beri KIE nutrisi seimbang pada Nn.Y
5.      Beri support dan dukunganmental pada Nn.Y
6.      Berikan terapi
7.      Sarankan klien untuk istirahat
8.      dokumentasi

              VI.             PELAKSANAAN           tgl:23/11/2012 pukul:16.18 WIB oleh: bidan

1.      Memberitahu klien bahwa pemeriksaan sudah dilakukan dan keadaan klien baik
Keadaan umum           : baik
Kesadaran                   : composmentis
Tanda vital

TD       :110/70mmHg
R         : 19 x/menit
BB       : 45 kg
Suhu    :36,8 ºC
Nadi    : 84 x/menit
TB       :150 cm
 2.      Menjelaskan proses menstruasi kepada klien, bahwa menstruasi merupakan suatu proses
yang normal yanga akan dialami setiap wanita subur. Hal ini biasanya diikuti oleh
ketidaknyamanan yang timbul akibat perubahan kadar hormonal dalam tubuh.
3.      Memberitahu klien tentang cara mengurangi rasa nyeri dan ketegangan selama proses
menstruasi berlangsung, yaitu:
–        Istirahat yang cukup, dengan tidur siang 2 jam dan tidur malam 7_8 jam serta perbanyak
minum air putih.
–        Menggunakan heating pad (bantal pemanas), kompres handuk atau botol berisi air panas
diperut dan punggung bawah, serta minum minuman yang hangat. Atau dengan mandi air
hangat.
–        Mengurangi rasa nyeri dengan aroma terapi dan pemijatan juga dapat mengurangi rasa tidak
nyaman. Pijatan yang ringan dan melingkar dengan mengguankantelunjuk pada perut bagian
akan membantui mengurangi nyeri haid.
4.      Memberitahu klien tentang kebutuhan nutrisi yang butuhkan dengan cara meningkatkan pola
makan, memakan makanan yang bergizi dan seimbang, seperti: nasi, sayur, lauk, buah jika
perlu ditambah dengan susu serta perbanyak konsumsi makanan tinggi protein selama
menstruasi.
5.      Memberikan support mental dan dukungan pada klien, agar lebig percaya diri dan tidak
merasa takut dalam menghadapi masa mentruasi.
6.      Memberikan obat analgetik (asam mefenamad tablet diminum 3 kali sehari per-oral, atau jika
sakit saja.
7.      Menganjurkan klien istirahat dan tidur yang cukup, serta olahraga dengan teratur (dengan
memperbanyak jalan kaki). Beberapa wanita mencapai keringanan melalui olahraga, yang
tidak hanya mengurangi stres tapi juga meningkatkan produksi endorfin otak, penawar
sakitalami tubuh. Tidakada pembatasan aktivitas selama haid.
8.      Mendokumentasikan semua tindakan yang sudah di lakukan pada buku register, dan pada
askeb.

VII.            EVALUASI         tgl:23/11/2012 pukul: 16.25 WIB oleh: bidan

          

1.      Sudah dilakukan pemeriksaan dan Nn. Y mengerti dengan hasil pemeriksaan bahwa
keadaannya baik.
2.      Nn. Y sudah mengerti tentang fisiologi menstruasi.
3.      Nn. Y sudah mengerti dan tahu tentang cara mengurangi rasa nyeri yang dialaminya dan
bersedia melakukannya.
4.      Nn. Y sudah mengerti dan paham tentang nutrisi yang dibutuhkan selama menstruasi.
5.      Klien dapat menerima saran dan masukan yang bidan berikan dan klien sudah sedikit
termotivasi.
6.      Sudah diberi obat analgetik (asam mefenamad) dan klien bersedia meminumnya 3 kali sehari
per-oral atau jika sakit saja.
7.      Nn. Y bersedia untuk istirahat yang cukup
8.      Semua tindakan sudah didokumentasikan dibuku register bidan dan aske
 ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI
PADA Nn. R DENGAN KELUHAN SAKIT HAID
I.     PENGKAJIAN

DATA SUBJEKTIF
1.    Identitas                                
Nama                      : Nn. R                                                
Umur                      : 18 Tahum                                          
Suku/ bangsa          : Jawa/ Indonesia                                 
Agama                    : Islam                                                 
Pendidikan             : SMA                                                 
Pekerjaan                : Belum Bekerja
Alamat                    : Rajabasa
2.    Keluhan utama
Sakit saat haid
3.    Riwayat kesehatan/penyakit sekarang
Nn. R datang tanggal 26-12-2007 pukul 17.00 WIB dengan keluhan sakit perut pada saat haid
yang dirasakan pada hari-hari pertama. Sakit yang dirasakan pada perut bagian bawah selama
3 bulan terakhir.
4.    Riwayat kesehatan yang lalu
Tidak pernah mengalami sakit yang serius sehingga memerlukan perawatan di rumah sakit.
5.    Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, anemia berat,dll.
6.    Riwayat fungsi reproduksi
a.    Riwayat menstruasi
- Menarche                     : 12 tahun
- Siklus                           : 28 hari
- Lamanya                      : ± 7 hari
- Banyaknya                  : 2-3 x ganti pembalut
- Warna/ bau                  : Merah/ Normal
- Dismenorhea               : Ya sejak 3 bulan terakhir
- HPHT                          : 28 November 2007
b.    Kebiasaan seksual
Tidak ada
c.    Riwayat kehamilan , persalinan, dan nifas yang lalu
Tidak ada
d.   Tumor                            : Tidak ada
e.    Infeksi                           : Tidak ada
f.     Gangguan KB               : Tidak ada
g.    Riwayat perkawinan      : Belum menikah
7.    Pola kegiatan sehari-hari
a.    Makan/ Minum
Freukensi                       : 3 x sehari
Macam                           : Nasi, lauk-pauk, sayur, kadang buah
Pantangan                      : Tidak ada
Minum                           : ± 2 Liter/ hari
b.    Eliminasi
BAK
Freukensi                       : 4-6 x/ hari
Warna                            : Jernih
Konsistensi                    : Cair
Bau                                : Normal
BAB
Freukensi                       : 1 x/ hari
Warna                            : Kuning
Konsistensi                    : Lembik
Bau                                : Khas
c.    Personal hygiene
Mandi                          : 2 x/ hari
Sikat Gigi                     : 3 x/ hari
Ganti pakaian               : 2 x/ hari

d.   Ketergantungan
Alergi                             : Tidak ada
Merokok                        : Tidak ada
Obat-obatan/ alcohol     : Tidak ada
Jamu                              : Tidak ada
e.    Keadaan psikologis,social dan spiritual
Status emosional            : Stabil
Status social                   : Baik
Komunikasi dengan keluarga: Baik
Status ekonomi              : Cukup
DATA OBJEKTIF
1.      Pemeriksaan umum
Keadaan umum                  : Baik
Kesadaran                          : Composmentis
Keadaan emosional            : Stabil
Tanda-tanda vital
-         TD                   : 110/60 mmHg
-         Nadi                 : 84 x/ menit
-         Pernafasan        : 22 x/ menit
-         Suhu                 : 36.5ºC
BB                                     : 48 Kg
 TB                                     : 155 cm

2.      Pemeriksaan fisik
a.       Kepala
Rambut                  : Bersih, tidak rontok dan tidak berketombe
Konjungtiva            : Merah muda ( an anemis )
Sclera                     : Putih   ( an ikterik )
Kelopak mata         : Tidak ada oedema
b.      Mulut dan gigi         : Bersih dan tidak ada caries
c.       Leher
o   Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran
o   Kelenjar getah benig     : Tidak ada pembesaran
o   Vena jungularis : Tidak ada pembesaran
d.      Dada
o   Jantung             : Normal ( lup, dup )
o   Paru-paru                     : Suara jernih( tidak ada wheezing, dan ronchi )
e.       Payudara
o   Pembesaran                  : Tidak ada
o   Putting susu                  : Menonjol
o   Benjolan                       : Tidak ada
o   Simetris                        : Ya, kanan dan kir
o   Nyeri                            : Tidak ada
o   Pengeluaran                  : Tidak ada
f.        Punggung dan pinggang
o   Posisi punggung            : Lordosis
o   Nyeri ketuk                  : Tidak ada

g.       Extremitas
o   Oedema                       : Tidak ada
o   Kekakuan otot             : Tidak ada
o   Kemerahan                   : Tidak ada
o   Varises                         : Tidak ada
h.       Abdomen
o   Bekas luka operasi                   : Tidak ada
o   Acites                                       : Tidak ada
o   Konsistensi                               : Kenyal
o   Tumor                                      : Tidak ada
o   Pembesaran lien den limpha      : Tidak ada
i.         Anogenitalia
o   Vulva dan vagina          : Warna normal
o   Oedema                       : Tidak ada
o   Pengeluaran                  : Darah, bau khas
o   Banyaknya                   : 2-3 x ganti pembalut
 o   Anus                            : Tidak ada hemoroid
o   Inspekulo                     : Tidak di lakukan
o   Periksa Dalam              : Tidak di lakukan

3.      Pemeriksaan penunjang
a.       Laboratorium
Hb                         : 10 gr%
Protein Urine          : (-)
Glukosa Urine        : (-)
b.      USG                      : Tidak dilakukan
c.       Papsmear               : Tidak dilakukan
d.      Dll                          : Tidak dilakukan

II.                IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

Diagnosa          : Nn. R usia 18 tahun dengan Dismenorhea
Dasar               :
        Belum menikah
        Pasien mengeluh sakit perut bagian bawah saat haid hari-hari     pertama.
Masalah           : Nyeri
Dasar               : Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah
Kebutuhan        : Konseling tentang dismenorhea

III.             ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

TIDAK ADA
IV.              TINDAKAN SEGERA
TIDAK ADA

V.                 PERENCANAAN
1.      Menganjurkan mengurangi makanan tinggi kadar garam, tinggi kafein, coklat, penyedap,
pengawet, pewarna dan berlemak tinggi
Rasional     : Dengan menganjurkan mengurangi makanan tinggi kadar garam dsb maka
fungsi tubuh dapat berfungsi dengan baik sehingga keluhan-keluhan menjelang menstruasi
dan saat menstruasi dapat dihindari/ dikurangi.
2.      Berikan obat tambah darah yang mengandung Fe, asam folat, B12 1x/hari terutama saat
menstruasi.
Rasional     : Dengan memberikan obat tambah darah maka kadar Hb bisa normal sehingga
pasokan nutrisi ke jaringan nterutama uterus dapat berlangsung baik terutama saat
menstruasi.
3.      Berikan analgetik
Rasional     : Dengan memberi analgetik dapat mengurangi rasa nyeri sehingga pasien merasa
tidak nyeri lagi atau berkurang rasa nyerinya.
4.      Anjurkan untuk banyak minum air putih dan makan buah-buahan yang tinggi vitamin.
 Rasional     : Dengan menganjurkan banyak minum air putih dan makan buah-buahan maka
kebutuhan oksidan cukup dalam mengatasi stress fisik,
sehingga pasien tidak merasa depresi.
5.      Anjurkan untuk mengompres perut yang terasa nyeri dengan kompres air hangat.
Rasional     : Dengan kompres air hangat maka dapat membantu mengurangi rasa nyeri
sehingga pasien tidak merasa nyeri lagi.

VI.              PELAKSANAAN
1.      Menganjurkan mengurangi makanan tinggi kadar garam, tinggi kafein, coklat, penyedap,
pengawet, pewarna dan berlemak tinggi
2.      Memberikan obat tambah darah yang mengandung Fe, asam folat, B12 1x/hari terutama saat
menstruasi.
3.      Memberikan analgetik 3x1 /hari.
4.      Menganjurkan untuk banyak minum air putih dan makan buah-buahan yang tinggi vitamin.
5.      Menganjurkan untuk mengompres perut yang terasa nyeri dengan kompres air hangat.

VII.           EVALUASI
1.      Pasien memahami tentang penjelasan yang diberikan
2.      Pasien berjanji akan melaksanakan anjuran-anjuran yang telah diberikan
3.      Pasien berjanji akan mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan.
4.      Pasien berjanji akan mengompres perutnya yang sakit.

SUMBER
http://www.detikhealth.com/read/2012/01/02/173645/1804882/766/10-cara-alami-
redakan-nyeri-haid
http://www.detikhealth.com/read/2012/01/02/173645/1804882/766/10-cara-alami-
redakan-nyeri-haid
Diposkan oleh Esty Ayunita Antika di 06.47