Anda di halaman 1dari 80

FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN


ANAK USIA PRASEKOLAH

DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG BALITA USIA`13-24 BULAN

No. Registrasi : 01
Tanggal Pengkajian : 31 / 08 / 2022
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : Klinik Pratama An-Najah
Pengkaji : Nani Rohaeni

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. R
Tanggal lahir : 29/05 /2021
Umur : 15 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke- : Ke empat

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. N Nama Ayah : Tn. J
Umur : 32 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumahtangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Ciwalen, Rt 002/008, Ds. Babakancaringin,
Kec. Karangtengah

3. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan tumbuh kembang anak nya.

4. Keluhan utama
Ibu mengatakan anak nya tidak ada keluhan, tapi ingin memeriksakan
tumbuh kembang anak nya.

5. Riwayat kesehatan Anak


a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan anak nya tidak memiliki atau mengalami penyakit
keturunan seperti DM, Jantung, Asma atau prnyakit menular seperti TBC,
HIV/AIDS, Hepatitis dll.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini anak nya dalam keadaan sehat.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga


Ibu mengatakan dalam l keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, jantung ataupun penyakit menular seperti HIV/AIDS,
Hepatitis.

6. Riwayat pertumbuhan
Ibu mengatakan pertumbuhan anak nya baik berat badan dan tinggi badan
bertambah

7. Riwayat perkembangan
Ibu mengtakan perkembangan anak nya pernah di periksa di posyandu terdekat
sejak anak usia satu tahun dan hasil nya baik.

8. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan bayinya sudah mendapatkan imunisasi
HB0 : Usia 6 jam setelah lahir, tanggal: 29 /05 / 2021
BCG , POLIO I : Usia satu bulan tgl: 30/06/2021
DPT - HB - Hib I, POLIO 2 : Usia dua bulan tgl : 28 /07/2021
DPT - HB - Hib 2, POLIO 3 : Usia tiga bulan tgl : 30/08/2021
DPT - HB - Hib 3, POLIO 4 : Usia empat bulan tgl :30 /09 /2021
CAMPAK di dapatkan pada usia sembilan bulan tanggal :28/02/2022

9. Pola kebiasaan sehari-hari


a) Pola istirahat
Ibu mengatakan anak nya tidur siang 2-3 jam dan malam 8-9 jam.

b) Pola aktivitas
Anak bermain dengan ibunya atau kadang dengan pengasuh nya

c) Pola eliminasi
Ibu mengatakan bayinya BAB 2 -3 kali sehari, tekstur lembek, bau khas, BAK
4-6 kali sehari.
d) Pola nutrisi
Ibu mengatakan makan 3x sehari teratur pagi, siang, sore.( nasi, sayur, lauk ),
dan minum susu, juice/ buah- buahan juga ada cemilan biskui atau kue.

e) Pola personal hygiene


Ibu mengatakan bayinya dimandikan sehari 2 kali dengan air hangat dan ganti
baju serta celana 3x sehari atau setiap kali basah atau kotor keramas 3x dalam
seminggu.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : bayi baik
Kesadaran :Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 98[ kali/menit
Frekuensi nafas :26 kali/menit
Suhu tubuh : 36,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan :11,5 kg
Tinggi badan : 82 cm
IMT : 17,1 Kg/m2

Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √ ] Gizi baik;
[ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ √ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk;
[ ] Obesitas
Lingkar kepala : 48 cm; [ √ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat.
Mata : Simetris,konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada
strabismus.
Telinga : Simetris, terletak sejajar dengan sudut mata, terdapat lubang
telinga, tidak ada pengeluaran cairan abnormal, tidak ada
serumen, fungsi pendengsrsn baik.

Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping


hidung.

Mulut : Simetris,tidak pucat, tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak


ada palatoskiziz maupun labioskizis, lidah bersih, mukosa
lembab, gusi kemerahan.

Leher : Tidak teraba benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar


limfe.

Dada : Bentuk dada normal dan simetris, puting susu kecoklatan


dan menonjol, bunyi nafas dan jantung teratur, tidak ada
bunyi ronchi atau wheezing.

Abdomen : Tidak teraba benjolan, tidak ada penonjolan umbilicalis,


tidak ada perdarahan maupun tanda- tanda infeksi pada
umbilikalis.

Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
sindaktil dan polidaktil.
Ekstremitas Bawah: Kaki kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
polidakti dan sindaktil.
Anogenitalia : Testis dan scrotum normal dan terdapat lubang uretra.
Anus : Bersih tidak ada atresia ani

5. Skrining Perkembangan Anak


a. KPS : Formulir usia 15 bulan ; Skor 10

Perkembangan anak
 √ Sesuai
(1) Motorik kasar :
 Anak sudah dapat berjalan sendiri tanpa bantuan.

 Anak dapat berdiri tanpa pegangan.

 Anak dapat berdiri tanpa pegangan selama kurang lebih 5 detik.

 Anak dapat berdiri tanpa berpegangan selama 30 detik bahkan lebih.

 Anak dapat memungut mainan dilantai dengan posisi membungkuk

lalu bangun kembali sendiri tanpa bantuan.


 Anak dapat berjalan sendiri tanpa bantuan di sepanjang ruangan

dengan stabil tanpa berjatuh

(2) Motorik halus :


 Anak sudah dapat mempertemukan dua kubus yang dipegangnya
tanpa bantuan.
 Anak dapat mengambil benda kecil dengan menggunakan ibu jari

dan jari telunjuknya.

(3) Bicara dan Bahasa:


 Anak sudah dapat mengatakan “papa” dan “Mama” jika meliha ibu
dan bapak nya.

(4) Sosial - kemandirian :


 Anak dapat bertepuk tangan dan melambai- lambaikan tangan nya.

 Anak dapat menunjukan apa yang dia inginkan tanpa menangis

ataupun merengek.

 Meragukan: Tidak ada


(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian

 Penyimpangan : Tidak ada


(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian

b. TDD : Formulir usia 15 bulan ; Jumlah jawaban TIDAK __0__


Daya dengar
 √ Normal
 × Curiga ada gangguan
c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

d. KMME : Jumlah jawaban YA ____


Mental emosional
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi


a.M-CHAT :
 × Risiko tinggi autis
 × Risiko rendah autis
 × Gangguan lain
b. GPPH :
 × Kemungkinan GPPH
 × Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

C. Analisis Data
An.R usia 15 bulan pertumbuhan normal dan perkembangan anak normal sesuai usia.

D. Penatalaksanaan
1. Membuat imformed consent pada ibu dan keluarga serta menjalin hubungan baik
dengan keduanya.
Evaluasi : Ibu menyetujui nya.
2. Memberitahu hasil pemeriksaan anak nya pada ibu dan asuhan yang diberikan.
Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa bayinya sehat.
3. Menganjurkan pada ibu untuk tetap memperhatikan pertumbuhan dan
perkembangan anak nya dengan baik serta ajari anak dengan cara menstimulasi
ajak si kecil berbicara sedikit demi sedikit dengan bahasa yang sederhana, sering
memberi pelukan dan ciuman, ambil banyak kesempatan untuk bicara,
mendengarkan, merespon bayinya saat melakukan mandi atau sedang memberi
makan atau sedang mengganti popoknya.Mengajak membaca buku ( melatih
gerakan tangan anak untuk membuka halaman, melatih indra pendengaran nya,
indra penglihatan nya, melatih daya ingat sedikit demi sedikit terhadap cerita
yang dibacakannya), Lihat dan arahkan yang ibu bicarakan dengan objek
sehingga anak dapat mengikuti pandangan kita. Ekspresikan dengan kata-kata
apa yang bayi tunjukan dalam ekspresi wajah nya.
Evaluasi : Ibu merasa senang dan mengerti semua penjelasan nya dan akan
memperhatikan anak nya dengan baik.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pada anak nya sampai usia dua
tahun dan perhatikan pemberian makanan tambahan dengan gizi yang baik. Agar
anak tetap sehat dan tumbuh kembang dengan baik sesuai usianya.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasanya dan akan memberikan gizi yang
baik untuk anak nya.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan anak nya dengan baik agar
terhindar dari kuman penyakit yang dapat membahayakan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
6. Menganjurkan ibu untuk segera periksakan anak nya ke fasilitas kesehatan jika
sakit.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dianjurkan.
7. Menganjurkan ibu untuk kontrol kembali memeriksakan tumbuh kembang anak
nya setelah 6 bulan, apakah tumbuh kembang anak meningkat atau tidak.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan kontrol ulang untuk memeriksakan tumbuh
kembang anak nya.
8. Melakukan pendokumentasian tindakan yang dilakukan
Evaluasi : Dokumentasi dilakukan

Cianjur, 31/08/2022
Pengkaji,

NANI ROHAENI
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN
ANAK USIA PRASEKOLAH

DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG BALITA USIA`13-24 BULAN

No. Registrasi : 02
Tanggal Pengkajian : 31/08/2022
Waktu Pengkajian : 09.20 WIB
Tempat Pengkajian :Klinik Pratama An-Najah
Pengkaji : Nani Rohaeni

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. NU
Tanggal lahir :28 / 05 / 2021
Umur : 15 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke- : Pertama

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. F Nama Ayah : Tn. E
Umur : 28 tahun Umur : 32 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Ciwaru , Rt 01/03, Ds. Babakancaringin,
Kec. Karangtengah
3. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan tumbuh kembang anak nya.

4. Keluhan utama
Ibu mengatakan anak nya tidak ada keluhan, tapi ingin memeriksakan
tumbuh kembang anak nya.

5. Riwayat kesehatan Anak


a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan anak nya tidak memiliki atau mengalami penyakit keturunan
seperti DM,Jantung, Asma atau prnyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS,
Hepatitis dll.

b. Riwayat kesehatan sekarang


Ibu mengatakan saat ini anak nya dalam keadaan sehat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam l keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, jantung ataupun penyakit menular seperti
HIV/AIDS, Hepatitis.

6. Riwayat pertumbuhan
Ibu mengatakan pertumbuhan anak nya baik dan berat badan bertambah

7. Riwayat perkembangan
Ibu mengatakan anak nya belum pernah di periksa perkembangan nya oleh tenaga
kesehatan.

8. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan bayinya sudah mendapatkan imunisasi
HB0 : Usia 6 jam setelah lahir, tanggal:28 /05 / 2021
BCG , POLIO I : Usia satu bulan tgl: 28 / 06 / 2021
DPT - HB - Hib I, POLIO 2 : Usia dua bulan tgl : 31/07 /2021
DPT - HB - Hib 2, POLIO 3 : Usia tiga bulan tgl : 30 / 08 /2021
DPT - HB - Hib 3, POLIO 4 : Usia empat bulan tgl :28 /09/2021
CAMPAK didapatkan usia sembilan bulan pada tanggal :28/02/2022

9. Pola kebiasaan sehari-hari


a) Pola istirahat
Ibu mengatakan anak nya tidur siang 2-3 jam dan malam 8-9 jam.

b). Pola aktivitas


Anak bermain dengan ibunya atau kadang dengan pengasuh nya

c). Pola eliminasi


Ibu mengatakan bayinya BAB 2 -3 kali sehari, tekstur lembek, bau khas, BAK
4-6 kali sehari.

d). Pola nutrisi


Ibu mengatakan makan 3x sehari teratur pagi, siang, sore.( nasi, sayur, lauk ),
dan minum susu, juice/ buah- buahan juga ada cemilan biskui atau kue.

e). Pola personal hygiene


Ibu mengatakan bayinya dimandikan sehari 2 kali dengan air hangat dan ganti
baju serta celana 3x sehari atau setiap kali basah atau kotor keramas 3x dalam
seminggu.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : bayi baik
Kesadaran :Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 96 kali/menit
Frekuensi nafas :28 kali/menit
Suhu tubuh : 36,7 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan :11,5 kg
Tinggi badan : 81 cm
IMT : 17,5 Kg/M2
Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √ ] Gizi baik;
[ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ √ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB: [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk;
[ ] Obesitas
Lingkar kepala : 47 cm; [ √ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat.
Mata : Simetris,konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada
strabismus.
Telinga : Simetris, terletak sejajar dengan sudut mata, terdapat lubang
telinga, tidak ada pengeluaran cairan abnormal, tidak ada
serumen, fungsi pendengsrsn baik.

Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping


hidung.

Mulut : Simetris,tidak pucat, tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak


ada palatoskiziz maupun labioskizis, lidah bersih, mukosa
lembab, gusi kemerahan.

Leher : Tidak teraba benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar


limfe.

Dada : Bentuk dada normal dan simetris, puting susu kecoklatan


dan menonjol, bunyi nafas dan jantung teratur, tidak ada
bunyi ronchi atau wheezing.

Abdomen : Tidak teraba benjolan, tidak ada penonjolan umbilicalis,


tidak ada perdarahan maupun tanda- tanda infeksi pada
umbilikalis.

Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
sindaktil dan polidaktil.
Ekstremitas Bawah: Kaki kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
polidakti dan sindaktil.

Anogenitalia : Labio mayora dan labio minora normal, dan terdapat lubang
uretra.

Anus : Bersih tidak ada atresia ani

5. Skrining Perkembangan Anak


a. KPSP : Formulir usia 15 bulan ; Skor 10
Perkembangan anak
 √ Sesuai
(1) Motorik kasar :
 Anak sudah dapat berjalan sendiri tanpa bantuan.
 Anak dapat berdiri tanpa pegangan.
 Anak dapat berdiri tanpa pegangan selama kurang lebih 5 detik.
 Anak dapat berdiri tanpa berpegangan selama 30 detik bahkan lebih.
 Anak dapat memungut mainan dilantai dengan posisi membungkuk
lalu bangun kembali sendiri tanpa bantuan.
 Anak dapat berjalan sendiri tanpa bantuan di sepanjang ruangan dengan
stabil tanpa berjatuh
(2) . Motorik halus :
 Anak sudah dapat mempertemukan dua kubus yang dipegangnya tanpa
bantuan.
 Anak dapat mengambil benda kecil dengan menggunakan ibu jari dan
jari telunjuknya.

(3) Bicara dan Bahasa:


 Anak sudah dapat mengatakan “papa” dan “Mama” jika meliha ibu dan
bapak nya.

(4) Sosial - kemandirian :


 Anak dapat bertepuk tangan dan melambai - lambaikan tangan nya.
 Anak dapat menunjukan apa yang dia inginkan tanpa menangis ataupun
merengek.

 Meragukan: Tidak ada


(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian

 Penyimpangan : Tidak ada


(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
b. TDD : Formulir usia 15 bulan ; Jumlah jawaban TIDAK __0__
Daya dengar
 √ Normal
 × Curiga ada gangguan

c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___

Daya lihat
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

d. KMME : Jumlah jawaban YA ____


Mental emosional
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi


a.M-CHAT :
 × Risiko tinggi autis
 × Risiko rendah autis
 × Gangguan lain
b. GPPH :
 × Kemungkinan GPPH
 × Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

C. Analisis Data
An. NU usia 15 bulan pertumbuhan normal dan perkembangan anak normal sesuai
usia.

D. Penatalaksanaan
1. Membuat imformed consent pada ibu dan keluarga serta menjalin hubungan baik dengan
keduanya.
Evaluasi : Ibu menyetujui nya.
2. Memberitahu hasil pemeriksaan anak nya pada ibu dan asuhan yang diberikan.
Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa bayinya sehat.
3. Menganjurkan pada ibu untuk tetap memperhatikan pertumbuhan dan perkembangan
anak nya dengan baik serta ajari anak dengan cara menstimulasi ajak si kecil berbicara
sedikit demi sedikit dengan bahasa yang sederhana, sering memberi pelukan dan ciuman,
ambil banyak kesempatan untuk bicara, mendengarkan, merespon bayinya saat
melakukan mandi atau sedang memberi makan atau sedang mengganti popoknya.
Mengajak membaca buku ( melatih gerakan tangan anak untuk membuka halaman,
melatih indra pendengaran nya, indra penglihatan nya, melatih daya ingat sedikit demi
sedikit terhadap cerita yang dibacakannya), Lihat dan arahkan yang ibu bicarakan
dengan objek sehingga anak dapat mengikuti pandangan kita. Ekspresikan dengan kata-
kata apa yang bayi tunjukan dalam ekspresi wajah nya.
Evaluasi : Ibu merasa senang dan mengerti semua penjelasan nya dan akan
memperhatikan anak nya dengan baik.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pada anak nya sampai usia dua tahun
dan perhatikan pemberian makanan tambahan dengan gizi yang baik. Agar anak tetap
sehat dan tumbuh kembang dengan baik sesuai usianya.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasanya dan akan memberikan gizi yang baik untuk
anak nya.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan anak nya dengan baik agar terhindar
dari kuman penyakit yang dapat membahayakan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
6. Menganjurkan ibu untuk segera periksakan anak nya ke fasilitas kesehatan jika sakit.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dianjurkan.
7. Menganjurkan ibu untuk kontrol kembali memeriksakan tumbuh kembang anaknya
setelah 6 bulan, apakah tumbuh kembang anak meningkat atau tidak.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan kontrol ulang untuk memeriksaka tumbuh kembang
anak nya.
8. Melakukan pendokumentasian tindakan yang sudah dilakukan.
Evaluasi : Dokumentasi sudah dilakukan.

Cianjur, 31/08/2022
Pengkaji,

NANI ROHAENI
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN
ANAK USIA PRASEKOLAH

DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG BALITA USIA`13-24 BULAN

No. Registrasi : 03
Tanggal Pengkajian : 31/08/2022
Waktu Pengkajian : 14.15 WIB
Tempat Pengkajian : Klinik Pratama An-Najah
Pengkaji : Nani Rohaeni

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. NI
Tanggal lahir : 24 / 05 / 2021
Umur : 15 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke- : Pertama

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. F Nama Ayah : Tn. E
Umur : 28 tahun Umur : 32 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Ciwaru , Rt 01/03, Ds. Babakancaringin,
Kec. Karangtengah

3. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan tumbuh kembang anak nya.

4. Keluhan utama
Ibu mengatakan anak nya tidak ada keluhan, tapi ingin memeriksakan
tumbuh kembang anak nya.
5. Riwayat kesehatan Anak
a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan anak nya tidak memiliki atau mengalami penyakit keturunan
seperti DM,Jantung, Asma atau prnyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS,
Hepatitis dll.

b. Riwayat kesehatan sekarang


Ibu mengatakan saat ini anak nya dalam keadaan sehat.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga


Ibu mengatakan dalam l keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, jantung ataupun penyakit menular seperti HIV/AIDS,
Hepatitis.

6. Riwayat pertumbuhan
Ibu mengatakan pertumbuhan anak nya baik dan berat badan bertambah

7. Riwayat perkembangan
Ibu mengatakan anak nya pernah di periksa perkembangan nya di puskesmas sejak
usia anak sembilan bulan dan hasil nya baik.

8. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan bayinya sudah mendapatkan imunisasi
HB0 : Usia 6 jam setelah lahir, tanggal:24 / 05/ 2021
BCG , POLIO I : Usia satu bulan tgl: 24 /06 / 2021
DPT - HB - Hib I, POLIO 2 : Usia dua bulan tgl : 24 /07 /2021
DPT - HB - Hib 2, POLIO 3 : Usia tiga bulan tgl : 24 / 08 /2021
DPT - HB - Hib 3, POLIO 4 : Usia empat bulan tgl : 26 /09/2021
CAMPAK didapatkan usia sembilan bulan pada tanggal : 24/02/2022

9. Pola kebiasaan sehari-hari


a). Pola istirahat
Ibu mengatakan anak nya tidur siang 2-3 jam dan malam 8-9 jam.

b). Pola aktivitas


Anak bermain dengan ibunya atau kadang dengan pengasuh nya

c). Pola eliminasi


Ibu mengatakan bayinya BAB 2 -3 kali sehari, tekstur lembek, bau khas, BAK
4-6 kali sehari.

d). Pola nutrisi


Ibu mengatakan makan 3x sehari teratur pagi, siang, sore.( nasi, sayur, lauk ),
dan minum susu, juice/ buah- buahan juga ada cemilan biskui atau kue.
e). Pola personal hygiene
Ibu mengatakan bayinya dimandikan sehari 2 kali dengan air hangat dan ganti
baju serta celana 3x sehari atau setiap kali basah atau kotor keramas 3x dalam
seminggu.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Bayi baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 88 kali/menit
Frekuensi nafas :28 kali/menit
Suhu tubuh : 36,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan :11,5 kg
Tinggi badan : 83 cm
IMT : 16,7 Kg/M2
Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √ ] Gizi baik;
[ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ √ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB: [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk;
[ ] Obesitas
Lingkar kepala : 47 cm; [ √ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat.
Mata : Simetris,konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada
strabismus.
Telinga : Simetris, terletak sejajar dengan sudut mata, terdapat lubang
telinga, tidak ada pengeluaran cairan abnormal, tidak ada
serumen, fungsi pendengsrsn baik.

Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping


hidung.

Mulut : Simetris,tidak pucat, tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak


ada palatoskiziz maupun labioskizis, lidah bersih, mukosa
lembab, gusi kemerahan.

Leher : Tidak teraba benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar


limfe.
Dada : Bentuk dada normal dan simetris, puting susu kecoklatan
dan menonjol, bunyi nafas dan jantung teratur, tidak ada
bunyi ronchi atau wheezing.

Abdomen :Tidak teraba benjolan, tidak ada penonjolan umbilicalis,


tidak ada perdarahan maupun tanda - tanda infeksi pada
umbilikalis.

Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
sindaktil dan polidaktil.

Ekstremitas Bawah: Kaki kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
polidakti dan sindaktil.

Anogenitalia : Labium mayor dan minor normal dan terdapat lubang uretra.
Anus : Bersih tidak ada atresia ani

5. Skrining Perkembangan Anak


a. KPSP : Formulir usia 15 bulan ; Skor 10

Perkembangan anak
 √ Sesuai
(1) Motorik kasar :
 Anak sudah dapat berjalan sendiri tanpa bantuan.
 Anak dapat berdiri tanpa pegangan.
 Anak dapat berdiri tanpa pegangan selama kurang lebih 5 detik.
 Anak dapat berdiri tanpa berpegangan selama 30 detik bahkan lebih.
 Anak dapat memungut mainan dilantai dengan posisi membungkuk lalu
bangun kembali sendiri tanpa bantuan.
 Anak dapat berjalan sendiri tanpa bantuan di sepanjang ruangan dengan stabil
tanpa berjatuh

(2) Motorik halus :


 Anak sudah dapat mempertemukan dua kubus yang dipegangnya tanpa
bantuan.
 Anak dapat mengambil benda kecil dengan menggunakan ibu jari dan jari
telunjuknya.

(3) Bicara dan Bahasa:


 Anak sudah dapat mengatakan “papa” dan “Mama” jika meliha ibu dan
bapak nya.

(4) . Sosial - kemandirian :


 Anak dapat bertepuk tangan dan melambai-lambaikan tangan nya.
 Anak dapat menunjukan apa yang dia inginkan tanpa menangis ataupun
merengek.
 Meragukan: Tidak ada
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian

 Penyimpangan : Tidak ada


(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian

b. TDD : Formulir usia 15 bulan ; Jumlah jawaban TIDAK __0__


Daya dengar
 √ Normal
 × Curiga ada gangguan

c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

d. KMME : Jumlah jawaban YA ____


Mental emosional
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi


a.M-CHAT :
 × Risiko tinggi autis
 × Risiko rendah autis
 × Gangguan lain

b. GPPH :
 × Kemungkinan GPPH
 × Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

C. Analisis Data
An.NI usia 15 bulan pertumbuhan normal dan perkembangan anak normal sesuai
usia.

D. Penatalaksanaan
1. Membuat imformed consent pada ibu dan keluarga serta menjalin hubungan baik
dengan keduanya.
Evaluasi : Ibu menyetujui nya.
2. Memberitahu hasil pemeriksaan anak nya pada ibu dan asuhan yang diberikan.
Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa bayinya sehat.
3. Menganjurkan pada ibu untuk tetap memperhatikan pertumbuhan dan
perkembangan anak nya dengan baik serta ajari anak dengan cara menstimulasi
ajak si kecil berbicara sedikit demi sedikit dengan bahasa yang sederhana, sering
memberi pelukan dan ciuman, ambil banyak kesempatan untuk bicara,
mendengarkan, merespon bayinya saat melakukan mandi atau sedang memberi
makan atau sedang mengganti popoknya.Mengajak membaca buku ( melatih
gerakan tangan anak untuk membuka halaman, melatih indra pendengaran nya,
indra penglihatan nya, melatih daya ingat sedikit demi sedikit terhadap cerita
yang dibacakannya), Lihat dan arahkan yang ibu bicarakan dengan objek
sehingga anak dapat mengikuti pandangan kita. Ekspresikan dengan kata-kata
apa yang bayi tunjukan dalam ekspresi wajah nya.
Evaluasi : Ibu merasa senang dan mengerti semua penjelasan nya dan akan
memperhatikan anak nya dengan baik.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pada anak nya sampai usia dua
tahun dan perhatikan pemberian makanan tambahan dengan gizi yang baik. Agar
anak tetap sehat dan tumbuh kembang dengan baik sesuai usianya.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasanya dan akan memberikan gizi yang
baik untuk anak nya.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan anak nya dengan baik agar
terhindar dari kuman penyakit yang dapat membahayakan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
6. Menganjurkan ibu untuk segera periksakan anak nya ke fasilitas kesehatan jika
sakit.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dianjurkan.
7. Menganjurkan ibu untuk kontrol kembali memeriksakan tumbuh kembang
anaknya setelah 6 bulan, apakah tumbuh kembang anak meningkat atau tidak.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan kontrol ulang untuk memeriksakan tumbuh
kembang anak nya.
8. Melakukan pendokumentasian tindakan yang dilakukan.
Evaluasi : Dokumentasi sudah dilakukan.

Cianjur, 31/08/2022
Pengkaji,

NANI ROHAENI
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN
ANAK USIA PRASEKOLAH

DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG BALITA USIA`13-24 BULAN

No. Registrasi : 04
Tanggal Pengkajian : 31/08/2022
Waktu Pengkajian : 14.35WIB
Tempat Pengkajian : Klinik Pratama An-Najah
Pengkaji : Nani Rohaeni

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. MG
Tanggal lahir : 20/02 / 2021
Umur : 18 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke- : Pertama

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. N Nama Ayah : Tn. J
Umur : 22 tahun Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumahtangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Ciselang Rt 04/01, Ds. Sukasirna, Kec. Sukaluyu.

3. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan tumbuh kembang anak nya.

4. Keluhan utama
Ibu mengatakan anak nya tidak ada keluhan, tapi ingin memeriksakan
tumbuh kembang anak nya.

5. Riwayat kesehatan Anak


a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan anak nya tidak memiliki atau mengalami penyakit keturunan
seperti DM,Jantung, Asma atau prnyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS,
Hepatitis dll.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini anak nya dalam keadaan sehat.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga


Ibu mengatakan dalam l keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, jantung ataupun penyakit menular seperti HIV/AIDS,
Hepatitis.

6. Riwayat pertumbuhan
Ibu mengatakan pertumbuhan anak nya baik dan berat badan bertambah

7. Riwayat perkembangan
Ibu mengatakan anak nya pernah di periksa perkembangan nya di posyandu oleh
tenaga kesehatan sejak anak usia satu tahun dan hasil nya baik.

8. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan bayinya sudah mendapatkan imunisasi
HB0 : Usia 6 jam setelah lahir, tanggal:24 / 02 / 2021
BCG , POLIO I : Usia satu bulan tgl: 24 /03 / 2021
DPT - HB - Hib I, POLIO 2 : Usia dua bulan tgl : 25 /04 /2021
DPT - HB - Hib 2, POLIO 3 : Usia tiga bulan tgl : 25/ 05 /2021
DPT - HB - Hib 3, POLIO 4 : Usia empat bulan tgl : 24 / 06 /2021
CAMPAK didapatkan usia sembilan bulan pada tanggal : 24/11/2021
Imunisasi Booster DPT belum di dapatkan.

9. Pola kebiasaan sehari-hari


a). Pola istirahat
Ibu mengatakan anak nya tidur siang 2-3 jam dan malam 8-9 jam.

b). Pola aktivitas


Anak bermain dengan ibunya atau kadang dengan pengasuh nya

c). Pola eliminasi


Ibu mengatakan bayinya BAB 2 -3 kali sehari, tekstur lembek, bau khas, BAK
4-6 kali sehari.

d). Pola nutrisi


Ibu mengatakan makan 3x sehari teratur pagi, siang, sore.( nasi, sayur, lauk ),
dan minum susu, juice/ buah- buahan juga ada cemilan biskui atau kue.

e). Pola personal hygiene


Ibu mengatakan bayinya dimandikan sehari 2 kali dengan air hangat dan ganti
baju serta celana 3x sehari atau setiap kali basah atau kotor keramas 3x dalam
seminggu.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Bayi baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 86 kali/menit
Frekuensi nafas : 26 kali/menit
Suhu tubuh : 36,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan :12,5 kg
Tinggi badan : 84 cm
IMT : 17,7 Kg/M2
Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √ ] Gizi baik;
[ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ √ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk;
[ ] Obesitas
Lingkar kepala : 48 cm; [ √ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat.

Mata : Simetris,konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada


strabismus.

Telinga : Simetris, terletak sejajar dengan sudut mata, terdapat lubang


telinga, tidak ada pengeluaran cairan abnormal, tidak ada
serumen, fungsi pendengsrsn baik.

Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping


hidung.

Mulut : Simetris,tidak pucat, tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak


ada palatoskiziz maupun labioskizis, lidah bersih, mukosa
lembab, gusi kemerahan.

Leher : Tidak teraba benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar


limfe.

Dada : Bentuk dada normal dan simetris, puting susu kecoklatan


dan menonjol, bunyi nafas dan jantung teratur, tidak ada
bunyi ronchi atau wheezing.

Abdomen :Tidak teraba benjolan, tidak ada penonjolan umbilicalis,


tidak ada perdarahan maupun tanda- tanda infeksi pada
umbilikalis.

Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
sindaktil dan polidaktil.
Ekstremitas Bawah: Kaki kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
polidakti dan sindaktil.

Anogenitalia : Labio mayora dan labio minora normal dan terdapat lubang
uretra.
Anus : Bersih tidak ada atresia ani

5. Skrining Perkembangan Anak


a. KPSP : Formulir usia 18 bulan ; Skor 10

Perkembangan anak
 √ Sesuai
1) Motorik kasar :
 Anak dapat berdiri tanpa pegangan selama kurang lebih 5 detik.
 Anak dapat berdiri tanpa berpegangan selama 30 detik bahkan lebih.
 Anak dapat memungut mainan dilantai dengan posisi membungkuk
lalu bangun kembali sendiri tanpa bantuan.
 Anak dapat berjalan sendiri tanpa bantuan di sepanjang ruangan dengan
stabil tanpa berjatuh
 Anak dapat mengambil benda kecil dengan menggunakan ibu jari dan
jari telunjuknya.

2) Motorik halus :
 Anak dapat menggelindingkan atau melemparkan bola yang sama

3) Bicara dan Bahasa:


 Anak sudah dapat mengatakan “papa” dan “Mama” jika melihat ibu
dan bapak nya.

4) Sosial - kemandirian :
 Anak dapat bertepuk tangan dan melambai - lambaikan tangan nya.
 Anak dapat menunjukan apa yang dia inginkan tanpa menangis ataupun
merengek.
 Anak dapat menggelindingkan atau melemparkan bola yang sama
 Anak dapat memegang cangkir sendiri dan minum dari tempat tersebut
tanpa tumpah.

 Meragukan: Tidak ada


(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian

 Penyimpangan : Tidak ada


(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
b. TDD : Formulir usia 18 bulan ; Jumlah jawaban TIDAK __0__
Daya dengar
 √ Normal
 × Curiga ada gangguan

c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

d. KMME : Jumlah jawaban YA ____


Mental emosional
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi


a.M-CHAT :
 × Risiko tinggi autis
 × Risiko rendah autis
 × Gangguan lain

b. GPPH :
 × Kemungkinan GPPH
 × Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

C. Analisis Data
An. MG usia 18 bulan pertumbuhan normal dan perkembangan anak normal sesuai
usia.

D. Penatalaksanaan
1. Membuat imformed consent pada ibu dan keluarga serta menjalin hubungan baik
dengan keduanya.
Evaluasi : Ibu menyetujui nya.
2. Memberitahu hasil pemeriksaan anak nya pada ibu dan asuhan yang diberikan.
Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa bayinya sehat.
3. Menganjurkan pada ibu untuk tetap memperhatikan pertumbuhan dan
perkembangan anak nya dengan baik. Dan stimulasi anak dengan belajar berjalan
dalam pengawasan karena anak belum memiliki kekuatan untuk jalan naik turun
tangga. Perhatikan anak pada saat ada dalam box tempat tidurnya dia mampuh
untuk keluar dari box nya sendiri, pastikan area kamar aman dan bebas dari
barang-barang yang bisa membuat anak jatuh atau tersandung. Ajari anak agar
mampuh melepas pakaian nya sendiri,melepas kaus kakinya sendiridan belajar
paham toilet training, belajar lebih banyak bicara, belajar mengenali anggota
tubuh nya, dan mengenal dirinya sendiri
Evaluasi : Ibu merasa senang dan mengerti semua penjelasan nya dan akan
memperhatikan anak nya dengan baik.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pada anak nya sampai usia dua
tahun dan perhatikan pemberian makanan tambahan dengan gizi yang baik.misal
tercukupi zat besi, kalsium, perbanyak lemak sehat, dan proten, nutrisi terpenting
untuk pertumbuhan dan perkembangan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasanya dan akan memberikan gizi yang
baik untuk anak nya.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan anak nya dengan baik agar
terhindar dari kuman penyakit yang dapat membahayakan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
6. Menganjurkan ibu untuk segera periksakan anak nya ke fasilitas kesehatan jika
sakit.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dianjurkan.
7. Menganjurkan ibu untuk kontrol kembali memeriksakan tumbuh kembang anak
nya setelah 6 bulan, apakah tumbuh kembang anak meningkat atau tidak.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan kontrol ulang untuk memeriksakan tumbuh
kembang anak nya.
8. Melakukan pendokumentasian tindakan yang sudah dilakukan.
Evaluasi : Dokumentasi sudah dilakukan.

Cianjur, 31/08/2022
Pengkaji,

NANI ROHAENI
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN
ANAK USIA PRASEKOLAH

DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG BALITA USIA`13-24 BULAN

No. Registrasi : 05
Tanggal Pengkajian : 31/08/2022
Waktu Pengkajian : 14.50 WIB
Tempat Pengkajian :Klinik Pratama An-Najah
Pengkaji : Nani Rohaeni

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. N
Tanggal lahir : 25/02/ 2021
Umur : 18 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke- : Pertama

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny.L Nama Ayah : Tn. A
Umur : 24 Tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kp.Cibuntu Rt 002 /002 Desa Sukasirna,
Kecamatan Sukaluyu

3. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan tumbuh kembang anak nya.

4. Keluhan utama
Ibu mengatakan anak nya tidak ada keluhan, tapi ingin memeriksakan
tumbuh kembang anak nya.
5. Riwayat kesehatan Anak
a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan anak nya tidak memiliki atau mengalami penyakit keturunan
seperti DM,Jantung, Asma atau prnyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS,
Hepatitis dll.

b. Riwayat kesehatan sekarang


Ibu mengatakan saat ini anak nya dalam keadaan sehat.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga


Ibu mengatakan dalam l keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, jantung ataupun penyakit menular seperti HIV/AIDS,
Hepatitis.

6. Riwayat pertumbuhan
Ibu mengatakan pertumbuhan anak nya baik dan berat badan bertambah

7. Riwayat perkembangan
Ibu mengatakan anak nya pernah di periksa perkembangan nya di posyandu oleh
tenaga kesehatan sejak usia anak satu tahun.

8. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan bayinya sudah mendapatkan imunisasi
HB0 : Usia 6 jam setelah lahir, tanggal: 25 /02 / 2021
BCG , POLIO I : Usia satu bulan tgl: 25 /03 / 2021
DPT - HB - Hib I, POLIO 2 : Usia dua bulan tgl :24 /04 /2021
DPT - HB - Hib 2, POLIO 3 : Usia tiga bulan tgl : 24 /05 /2021
DPT - HB - Hib 3, POLIO 4 : Usia empat bulan tgl : 23 /06 /2021
CAMPAK di dapatkan pada usia sembilan bulan tanggal : 25/11/2021
Imunisasi Booster DPT sudah di dapatkan di posyandu..

9. Pola kebiasaan sehari-hari


a). Pola istirahat
Ibu mengatakan anak nya tidur siang 2-3 jam dan malam 8-9 jam.

b). Pola aktivitas


Anak bermain dengan ibunya atau kadang dengan pengasuh nya

c). Pola eliminasi


Ibu mengatakan bayinya BAB 2 -3 kali sehari, tekstur lembek, bau khas, BAK
4-6 kali sehari.

d). Pola nutrisi


Ibu mengatakan makan 3x sehari teratur pagi, siang, sore.( nasi, sayur, lauk ),
dan minum susu, juice/ buah- buahan juga ada cemilan biskui atau kue.
e). Pola personal hygiene
Ibu mengatakan bayinya dimandikan sehari 2 kali dengan air hangat dan ganti
baju serta celana 3x sehari atau setiap kali basah atau kotor keramas 3x dalam
seminggu.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Bayi baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 88 kali/menit
Frekuensi nafas : 28 kali/menit
Suhu tubuh : 36,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan :12 kg
Tinggi badan : 85 cm
IMT : 16,6 Kg/M2
Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √ ] Gizi baik;
[ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ √ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk;
[ ] Obesitas
Lingkar kepala : 48 cm; [ √ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat.

Mata : Simetris,konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada


strabismus.

Telinga : Simetris, terletak sejajar dengan sudut mata, terdapat lubang


telinga, tidak ada pengeluaran cairan abnormal, tidak ada
serumen, fungsi pendengsrsn baik.

Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping


hidung.

Mulut : Simetris,tidak pucat, tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak


ada palatoskiziz maupun labioskizis, lidah bersih, mukosa
lembab, gusi kemerahan.
Leher : Tidak teraba benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar
limfe.

Dada : Bentuk dada normal dan simetris, puting susu kecoklatan


dan menonjol, bunyi nafas dan jantung teratur, tidak ada
bunyi ronchi atau wheezing.

Abdomen : Tidak teraba benjolan, tidak ada penonjolan umbilicalis,


tidak ada perdarahan maupun tanda- tanda infeksi pada
umbilikalis.

Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
sindaktil dan polidaktil.

Ekstremitas Bawah: Kaki kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
polidakti dan sindaktil.

Anogenitalia : Labio mayora dan labio minora normal dan terdapat lubang
uretra.

Anus : Bersih tidak ada atresia ani

5. Skrining Perkembangan Anak


a. KPSP : Formulir usia 18 bulan ; Skor 10

Perkembangan anak
 √ Sesuai
1) Motorik kasar :
 Anak dapat berdiri tanpa pegangan selama kurang lebih 5 detik.
 Anak dapat berdiri tanpa berpegangan selama 30 detik bahkan lebih.
 Anak dapat memungut mainan dilantai dengan posisi membungkuk
lalu bangun kembali sendiri tanpa bantuan.
 Anak dapat berjalan sendiri tanpa bantuan di sepanjang ruangan dengan
stabil tanpa berjatuh
 Anak dapat mengambil benda kecil dengan menggunakan ibu jari dan
jari telunjuknya.

2) Motorik halus :
 Anak dapat menggelindingkan atau melemparkan bola yang sama

3) Bicara dan Bahasa:


 Anak sudah dapat mengatakan “papa” dan “Mama” jika melihat ibu
dan bapak nya.

4) Sosial - kemandirian :
 Anak dapat bertepuk tangan dan melambai - lambaikan tangan nya.
 Anak dapat menunjukan apa yang dia inginkan tanpa menangis ataupun
merengek.
 Anak dapat menggelindingkan atau melemparkan bola yang sama
 Anak dapat memegang cangkir sendiri dan minum dari tempat tersebut
tanpa tumpah.
 Meragukan: Tidak ada
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian

 Penyimpangan : Tidak ada


(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian

b. TDD : Formulir usia 15 bulan ; Jumlah jawaban TIDAK __0__


Daya dengar
 √ Normal
 × Curiga ada gangguan

c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

d. KMME : Jumlah jawaban YA ____


Mental emosional
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi


a.M-CHAT :
 × Risiko tinggi autis
 × Risiko rendah autis
 × Gangguan lain
b. GPPH :
 × Kemungkinan GPPH
 × Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

C. Analisis Data
An. N usia 18 bulan pertumbuhan normal dan perkembangan anak normal sesuai
usia.

D. Penatalaksanaan
1. Membuat imformed consent pada ibu dan keluarga serta menjalin hubungan baik
dengan keduanya.
Evaluasi : Ibu menyetujui nya.
2. Memberitahu hasil pemeriksaan anak nya pada ibu dan asuhan yang diberikan.
Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa bayinya sehat.
3. Menganjurkan pada ibu untuk tetap memperhatikan pertumbuhan dan
perkembangan anak nya dengan baik. Dan stimulasi anak dengan belajar berjalan
dalam pengawasan karena anak belum memiliki kekuatan untuk jalan naik turun
tangga. Perhatikan anak pada saat ada dalam box tempat tidurnya dia mampuh
untuk keluar dari box nya sendiri, pastikan area kamar aman dan bebas dari
barang-barang yang bisa membuat anak jatuh atau tersandung. Ajari anak agar
mampuh melepas pakaian nya sendiri,melepas kaus kakinya sendiridan belajar
paham toilet training, belajar lebih banyak bicara, belajar mengenali anggota
tubuh nya, dan mengenal dirinya sendiri
Evaluasi : Ibu merasa senang dan mengerti semua penjelasan nya dan akan
memperhatikan anak nya dengan baik.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pada anak nya sampai usia dua
tahun dan perhatikan pemberian makanan tambahan dengan gizi yang baik.misal
tercukupi zat besi, kalsium, perbanyak lemak sehat, dan proten, nutrisi terpenting
untuk pertumbuhan dan perkembangan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasanya dan akan memberikan gizi yang
baik untuk anak nya.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan anak nya dengan baik agar
terhindar dari kuman penyakit yang dapat membahayakan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
6. Menganjurkan ibu untuk segera periksakan anak nya ke fasilitas kesehatan jika
sakit.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dianjurkan
7. Menganjurkan ibu untuk kontrol kembali memeriksakan tumbuh kembang anak
nya setelah 6 bulan, apakah tumbuh kembang anak meningkat atau tidak.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan kontrol ulang untuk memeriksakan tumbuh
kembang anak nya.
8. Melakukan pendokumentasian tindakan yang sudah dilakukan.
Evaluasi : Dokumentasi sudah dilakukan.

Cianjur, 31/08/2022
Pengkaji,

NANI ROHAENI
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN
ANAK USIA PRASEKOLAH

DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG BALITA USIA`13-24 BULAN

No. Registrasi : 06
Tanggal Pengkajian : 31/08/2022
Waktu Pengkajian : 15.15 WIB
Tempat Pengkajian : Klinik Pratama An-Najah
Pengkaji : Nani Rohaeni

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An.AZ
Tanggal lahir : 22/ 02 / 2021
Umur : 18 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke- : Kedua

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. L Nama Ayah : Tn. R
Umur : 30 tahun Umur : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumahtangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pasir parahu Rt 002 /005, Desa Selajambe, Kecamatan
Sukaluyu

3. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan tumbuh kembang anak nya.

4. Keluhan utama
Ibu mengatakan anak nya tidak ada keluhan, tapi ingin memeriksakan
tumbuh kembang anak nya.
5. Riwayat kesehatan Anak
a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan anak nya tidak memiliki atau mengalami penyakit keturunan
seperti DM,Jantung, Asma atau prnyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS,
Hepatitis dll.

b. Riwayat kesehatan sekarang


Ibu mengatakan saat ini anak nya dalam keadaan sehat.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga


Ibu mengatakan dalam l keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, jantung ataupun penyakit menular seperti HIV/AIDS,
Hepatitis.

6. Riwayat pertumbuhan
Ibu mengatakan pertumbuhan anak nya baik dan berat badan bertambah

7. Riwayat perkembangan
Ibu mengatakan anak nya belum pernah di periksa perkembangan nya oleh tenaga
kesehatan.

8. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan bayinya sudah mendapatkan imunisasi
HB0 : Usia 6 jam setelah lahir, tanggal: 22 / 02 / 2021
BCG , POLIO I : Usia satu bulan tgl: 22 /03 / 2021
DPT - HB - Hib I, POLIO 2 : Usia dua bulan tgl : 20 /04 /2021
DPT - HB - Hib 2, POLIO 3 : Usia tiga bulan tgl : 20/ 05 /2021
DPT - HB - Hib 3, POLIO 4 : Usia empat bulan tgl : 22 / 06 /2021
CAMPAK di dapatkan usia sembilan bulan pada tanggal : 22/11/2021
Imunisasi Booster DPT sudah di dapatkan.

9. Pola kebiasaan sehari-hari


a). Pola istirahat
Ibu mengatakan anak nya tidur siang 2-3 jam dan malam 8-9 jam.

b). Pola aktivitas


Anak bermain dengan ibunya atau kadang dengan pengasuh nya

c). Pola eliminasi


Ibu mengatakan bayinya BAB 2 -3 kali sehari, tekstur lembek, bau khas, BAK
4-6 kali sehari.

d). Pola nutrisi


Ibu mengatakan makan 3x sehari teratur pagi, siang, sore.( nasi, sayur, lauk ),
dan minum susu, juice/ buah- buahan juga ada cemilan biskui atau kue
e). Pola personal hygiene
Ibu mengatakan bayinya dimandikan sehari 2 kali dengan air hangat dan ganti
baju serta celana 3x sehari atau setiap kali basah atau kotor keramas 3x dalam
seminggu.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Bayi baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 96 kali/menit
Frekuensi nafas : 28 kali/menit
Suhu tubuh : 36,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan :13 kg
Tinggi badan : 85 cm
IMT : 17,9 Kg/M2
Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √ ] Gizi baik;
[ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ √ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk;
[ ] Obesitas
Lingkar kepala : 48 cm; [ √ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat.

Mata : Simetris,konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada


strabismus.

Telinga : Simetris, terletak sejajar dengan sudut mata, terdapat lubang


telinga, tidak ada pengeluaran cairan abnormal, tidak
ada serumen, fungsi pendengsrsn baik.

Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping


hidung.

Mulut : Simetris,tidak pucat, tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak


ada palatoskiziz maupun labioskizis, lidah bersih, mukosa
lembab, gusi kemerahan.

Leher :Tidak teraba benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar


limfe.
Dada :Bentuk dada normal dan simetris, puting susu kecoklatan
dan menonjol, bunyi nafas dan jantung teratur, tidak ada
bunyi ronchi atau wheezing.

Abdomen :Tidak teraba benjolan, tidak ada penonjolan umbilicalis,


tidak ada perdarahan maupun tanda- tanda infeksi pada
umbilikalis.

Ekstremitas Atas :Tangan kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
sindaktil dan polidaktil.

Ekstremitas Bawah: Kaki kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
polidakti dan sindaktil.

Anogenitalia : Testis dan scrotum normal dan terdapat lubang uretra.

Anus : Bersih tidak ada atresia ani

5. Skrining Perkembangan Anak


a. KPSP : Formulir usia 18 bulan ; Skor 10

Perkembangan anak
 √ Sesuai
1) Motorik kasar :
 Anak dapat berdiri tanpa pegangan selama kurang lebih 5 detik.
 Anak dapat berdiri tanpa berpegangan selama 30 detik bahkan lebih.
 Anak dapat memungut mainan dilantai dengan posisi membungkuk
lalu bangun kembali sendiri tanpa bantuan.
 Anak dapat berjalan sendiri tanpa bantuan di sepanjang ruangan dengan
stabil tanpa berjatuh
 Anak dapat mengambil benda kecil dengan menggunakan ibu jari dan
jari telunjuknya.

2) Motorik halus :
 Anak dapat menggelindingkan atau melemparkan bola yang sama

3) Bicara dan Bahasa:


 Anak sudah dapat mengatakan “papa” dan “Mama” jika meliha ibu dan
bapak nya.

4) . Sosial - kemandirian :
 Anak dapat bertepuk tangan dan melambai-lambaikan tangan nya.
 Anak dapat menunjukan apa yang dia inginkan tanpa menangis ataupun
merengek.
 Anak dapat menggelindingkan atau melemparkan bola yang sama
 Anak dapat memegang cangkir sendiri dan minum dari tempat tersebut
tanpa tumpah.
 Meragukan: Tidak ada
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian

 Penyimpangan : Tidak ada


(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian

b. TDD : Formulir usia 15 bulan ; Jumlah jawaban TIDAK __0__


Daya dengar
 √ Normal
 × Curiga ada gangguan

c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

d. KMME : Jumlah jawaban YA ____


Mental emosional
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi


a.M-CHAT :
 × Risiko tinggi autis
 × Risiko rendah autis
 × Gangguan lain

b. GPPH :
 × Kemungkinan GPPH
 × Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

C. Analisis Data
An. AZ usia 18 bulan pertumbuhan normal dan perkembangan anak normal sesuai
usia.

D. Penatalaksanaan
1. Membuat imformed consent pada ibu dan keluarga serta menjalin hubungan baik
dengan keduanya.
Evaluasi : Ibu menyetujui nya.
2. Memberitahu hasil pemeriksaan anak nya pada ibu dan asuhan yang diberikan.
Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa bayinya sehat.
3. Menganjurkan pada ibu untuk tetap memperhatikan pertumbuhan dan
perkembangan anak nya dengan baik. Dan stimulasi anak dengan belajar berjalan
dalam pengawasan karena anak belum memiliki kekuatan untuk jalan naik turun
tangga. Perhatikan anak pada saat ada dalam box tempat tidurnya dia mampuh
untuk keluar dari box nya sendiri, pastikan area kamar aman dan bebas dari
barang-barang yang bisa membuat anak jatuh atau tersandung. Ajari anak agar
mampuh melepas pakaian nya sendiri,melepas kaus kakinya sendiridan belajar
paham toilet training, belajar lebih banyak bicara, belajar mengenali anggota
tubuh nya, dan mengenal dirinya sendiri
Evaluasi : Ibu merasa senang dan mengerti semua penjelasan nya dan akan
memperhatikan anak nya dengan baik.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pada anak nya sampai usia dua
tahun dan perhatikan pemberian makanan tambahan dengan gizi yang baik.misal
tercukupi zat besi, kalsium, perbanyak lemak sehat, dan proten, nutrisi terpenting
untuk pertumbuhan dan perkembangan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasanya dan akan memberikan gizi yang
baik untuk anak nya.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan anak nya dengan baik agar
terhindar dari kuman penyakit yang dapat membahayakan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
6. Menganjurkan ibu untuk segera periksakan anak nya ke fasilitas kesehatan jika
sakit.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dianjurkan.
7. Menganjurkan ibu untuk kontrol kembali memeriksakan tumbuh kembang anak
nya setelah 6 bulan, apakah tumbuh kembang anak meningkat atau tidak.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan kontrol ulang untuk memeriksakan tumbuh
kembang anak nya.
8. Melakukan pendokumentasian tindakan yang sudah dilakukan.
Evaluasi : Dokumentasi sudah dilakukan.

Cianjur, 31/08/2022
Pengkaji,

NANI ROHAENI
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN
ANAK USIA PRASEKOLAH

DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG BALITA USIA`13-24 BULAN

No. Registrasi : 07
Tanggal Pengkajian : 31/08/2022
Waktu Pengkajian : 15.35 WIB
Tempat Pengkajian :Klinik Pratama An-Najah
Pengkaji : Nani Rohaeni

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. F
Tanggal lahir : 20 / 11 / 2021
Umur : 21 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke- : Pertama

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. E Nama Ayah : Tn. R
Umur : 27 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : S-1 Pendidikan : S-1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Protanmas Rt 01 /06, Desa Ciherang, Kec. Karangtengah

3. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan tumbuh kembang anak nya.

4. Keluhan utama
Ibu mengatakan anak nya tidak ada keluhan, tapi ingin memeriksakan
tumbuh kembang anak nya.

5. Riwayat kesehatan Anak


a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan anak nya tidak memiliki atau mengalami penyakit keturunan
seperti DM,Jantung, Asma atau prnyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS,
Hepatitis dll.

b. Riwayat kesehatan sekarang


Ibu mengatakan saat ini anak nya dalam keadaan sehat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam l keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, jantung ataupun penyakit menular seperti HIV/AIDS,
Hepatitis.

6. Riwayat pertumbuhan
Ibu mengatakan pertumbuhan anak nya baik dan berat badan bertambah

7. Riwayat perkembangan
Ibu mengatakan anak nya pernah di periksa tumbuh kembangnya di posyandu oleh
tenaga kesehatan sejak anak usia 9 bulan dan hasil nya baik.

8. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan bayinya sudah mendapatkan imunisasi
HB0 : Usia 6 jam setelah lahir, tanggal: 20 /11/ 2020
BCG , POLIO I : Usia satu bulan tgl: 20 / 12 / 2020
DPT - HB - Hib I, POLIO 2 : Usia dua bulan tgl : 21 / 01 /2021
DPT - HB - Hib 2, POLIO 3 : Usia tiga bulan tgl : 20 /02 /2021
DPT - HB - Hib 3, POLIO 4 : Usia empat bulan tgl : 22 /03 /2021
CAMPAK diberikan usia sembilan bulan pada tanggal : 20/08/2021
Imunisasi Booster DPT sudah di dapatkan.

9. Pola kebiasaan sehari-hari


a. Pola istirahat
Ibu mengatakan anak nya tidur siang 2-3 jam dan malam 8-9 jam.

b. Pola aktivitas
Anak bermain dengan ibunya atau kadang dengan pengasuh nya

c. Pola eliminasi
Ibu mengatakan bayinya BAB 2 -3 kali sehari, tekstur lembek, bau khas, BAK
4-6 kali sehari.

d. Pola nutrisi
Ibu mengatakan makan 3x sehari teratur pagi, siang, sore.( nasi, sayur, lauk ),
dan minum susu, juice/ buah- buahan juga ada cemilan biskui atau kue.

e. Pola personal hygiene


Ibu mengatakan bayinya dimandikan sehari 2 kali dengan air hangat dan ganti
baju serta celana 3x sehari atau setiap kali basah atau kotor keramas 3x dalam
seminggu.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Bayi baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 98 kali/menit
Frekuensi nafas :26 kali/menit
Suhu tubuh : 36,7 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 13,5 kg
Tinggi badan : 88 cm
IMT : 17,4 Kg/M2

Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √ ] Gizi baik;
[ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ √ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk;
[ ] Obesitas
Lingkar kepala : 49 cm; [ √ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat.

Mata : Simetris,konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada


strabismus.

Telinga : Simetris, terletak sejajar dengan sudut mata, terdapat lubang


telinga, tidak ada pengeluaran cairan abnormal, tidak ada
serumen, fungsi pendengsrsn baik.

Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping


hidung.

Mulut : Simetris,tidak pucat, tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak


ada palatoskiziz maupun labioskizis, lidah bersih, mukosa
lembab, gusi kemerahan.

Leher :Tidak teraba benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar


limfe.

Dada : Bentuk dada normal dan simetris, puting susu kecoklatan


dan menonjol, bunyi nafas dan jantung teratur, tidak ada
bunyi ronchi atau wheezing.

Abdomen :Tidak teraba benjolan, tidak ada penonjolan umbilicalis,


tidak ada perdarahan maupun tanda- tanda infeksi pada
umbilikalis.
Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
sindaktil dan polidaktil.

Ekstremitas Bawah: Kaki kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
polidakti dan sindaktil.

Anogenitalia : Testis dan scrotum normal dan terdapat lubang uretra.

Anus : Bersih tidak ada atresia ani

5. Skrining Perkembangan Anak


a. KPSP : Formulir usia 21 bulan ; Skor 10

Perkembangan anak
 √ Sesuai
1) Motorik kasar :
 Anak dapat memungut mainan dilantai dengan posisi membungkuk
lalu bangun kembali sendiri tanpa bantuan.
 Anak dapat berjalan sendiri tanpa bantuan disepanjang ruangan
dengan stabil tanpa berjatuh
 Anak dapat mengambil benda kecil dengan menggunakan ibu jari
dan jari telunjuknya.
 Anak dapat berjalan mundur 5 langkah bahkann lebih tanpa
kehilangan keseimbangan nya.

2) Motorik halus :
 Anak dapat menggelindingkan atau melemparkan bola yang sama
 Anak dapat meletakan satu kubus di kubus yang lainya tanpa
menjatuhkan kubus itu.

3) Bicara dan Bahasa:


 Anak dapat mengambil benda kecil dengan menggunakan ibu jari
dan telunjuk nya.
 Anak dapak mengucapkan 3 kata selain “ mama-papa”

4) Sosial - kemandirian :
 Anak dapat meniru apa yang ibunya lakukan.
 Anak dapat menunjukan apa yang dia inginkan tanpa menangis
ataupun merengek.
 Anak dapat memegang cangkir sendiri dan minum dari tempat
tersebut tanpa tumpah.

 Meragukan: Tidak ada


(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
 Penyimpangan : Tidak ada
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian

b. TDD : Formulir usia 15 bulan ; Jumlah jawaban TIDAK __0__


Daya dengar
 √ Normal
 × Curiga ada gangguan

c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

d. KMME : Jumlah jawaban YA ____


Mental emosional
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi


a.M-CHAT :
 × Risiko tinggi autis
 × Risiko rendah autis
 × Gangguan lain

b. GPPH :
 × Kemungkinan GPPH
 × Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

C. Analisis Data
An. F usia 21 bulan pertumbuhan normal dan perkembangan anak normal sesuai
usia.

D. Penatalaksanaan
1. Membuat imformed consent pada ibu dan keluarga serta menjalin hubungan
baik dengan keduanya.
Evaluasi : Ibu menyetujui nya.
2. Memberitahu hasil pemeriksaan anak nya pada ibu dan asuhan yang diberikan.
Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa bayinya sehat.
3. Menganjurkan pada ibu untuk tetap memperhatikan pertumbuhan dan
perkembangan anak nya dengan baik. Dan stimulasi anak dengan
mengembankan pemahaman nya mengenai waktu. Ibu bisa berikan bantuan
untuk mempertajam pemahaman waktu dengan menjelaskan mengenai
aktivitas apa saja yang akan ia lakukan sepanjang hari itu, misal: ibu dapat
membantu anaknya harus tidur siang sesudah maka, kemudian setelah bangun
nanti ibu akan mengajaknya jalan santai sore.dengan demikian anak akan
merasa nyaman dan aman saat tahu apa yang akan dihadapi sepanjang
waktunya.
Evaluasi : Ibu merasa senang dan mengerti semua penjelasan nya dan akan
memperhatikan anak nya dengan baik.
4. Menganjurkan ibu untuk memperhatikan mainan apa saja yang boleh anak
mainkan, karena hal ini terkait rasa penasaran anak yang munculdari dalam
dirinya. Sebisa mungkin hindari anak dari jangkauan mainan atau barang yang
terbuat dari logam, seperti : uang logam, batrai kecil, peniti, kelereng,dan lain-
lain yang dapat membahayakan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan semua penjelasan nya.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pada anak nya sampai usia dua
tahun dan perhatikan pemberian makanan tambahan dengan gizi yang
baik.misal tercukupi zat besi, kalsium, perbanyak lemak sehat, dan protein,
nutrisi terpenting untuk pertumbuhan dan perkembangan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasanya dan akan memberikan gizi yang
baik untuk anak nya.
6. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan anak nya dengan baik agar
terhindar dari kuman penyakit yang dapat membahayakan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
7. Menganjurkan ibu untuk segera periksakan anak nya ke fasilitas kesehatan jika
sakit.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dianjurkan.
8. Menganjurkan ibu untuk kontrol kembali memeriksakan tumbuh kembang
anak nya setelah 6 bulan, apakah tumbuh kembang anak meningkat atau tidak
atau segerakontrol dan berkonsultasi jika mendapatkan anak yang awal nya
memiliki keterampianl namun secara tiba-tiba anak berhenti dan tak dapat
melakukannya. Maka ibu harus mencurigainya bisa jadi terjadinya gangguan
dalam perkembangan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan kontrol ulang untuk memeriksakan tumbuh
kembang anak nya.
9. Melakukan pendokumentasian tindakan yang sudah dilakukan.
Evaluasi : Dokumentasi sudah dilakukan.

Cianjur, 31/08/2022
Pengkaji,

NANI ROHAENI
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN
ANAK USIA PRASEKOLAH

DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG BALITA USIA`13-24 BULAN

No. Registrasi : 08
Tanggal Pengkajian : 31/08/2022
Waktu Pengkajian : 16.00 WIB
Tempat Pengkajian : Klinik Pratama An-Najah
Pengkaji : Nani Rohaeni

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. L
Tanggal lahir : 21/11 / 2020
Umur : 21 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke- : Ketiga

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. J Nama Ayah : Tn. B
Umur : 36 tahun Umur : 41 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumahtangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Lingga Kencana 2, Blok 3 Rt 05 /09, Ds. Ciherang,
Kec. Karangtengah

3. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan tumbuh kembang anak nya.

4. Keluhan utama
Ibu mengatakan anak nya tidak ada keluhan, tapi ingin memeriksakan
tumbuh kembang anak nya.

5. Riwayat kesehatan Anak


a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan anak nya tidak memiliki atau mengalami penyakit keturunan
seperti DM,Jantung, Asma atau prnyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS,
Hepatitis dll.

b. Riwayat kesehatan sekarang


Ibu mengatakan saat ini anak nya dalam keadaan sehat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam l keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, jantung ataupun penyakit menular seperti HIV/AIDS,
Hepatitis.

6. Riwayat pertumbuhan
Ibu mengatakan pertumbuhan anak nya baik dan berat badan bertambah

7. Riwayat perkembangan
Ibu mengatakan anak nya belum pernah di periksa perkembangan nya oleh
tenagakesehatan.

8. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan bayinya sudah mendapatkan imunisasi
HB0 : Usia 6 jam setelah lahir, tanggal:21 / 11 / 2020
BCG , POLIO I : Usia satu bulan tgl: 21 /12 / 2020
DPT - HB - Hib I, POLIO 2 : Usia dua bulan tgl :22 /01 /2021
DPT - HB - Hib 2, POLIO 3 : Usia tiga bulan tgl :22 /02/2021
DPT - HB - Hib 3, POLIO 4 : Usia empat bulan tgl : 21 /03 /2021
CAMPAK di dapatkan usia sembilan bulan pada tanggal : 22/08/2021
Imunisasi Booster DPT sudah di dapatkan di PKM

9. Pola kebiasaan sehari-hari


a). Pola istirahat
Ibu mengatakan anak nya tidur siang 2-3 jam dan malam 8-9 jam.

b). Pola aktivitas


Anak bermain dengan ibunya atau kadang dengan pengasuh nya

c). Pola eliminasi


Ibu mengatakan bayinya BAB 2 -3 kali sehari, tekstur lembek, bau khas, BAK
4-6 kali sehari.

d). Pola nutrisi


Ibu mengatakan makan 3x sehari teratur pagi, siang, sore.( nasi, sayur, lauk ),
dan minum susu, juice/ buah- buahan juga ada cemilan biskui atau kue.

e). Pola personal hygiene


Ibu mengatakan bayinya dimandikan sehari 2 kali dengan air hangat dan ganti
baju serta celana 3x sehari atau setiap kali basah atau kotor keramas 3x dalam
seminggu.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Bayi baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 94 kali/menit
Frekuensi nafas :28 kali/menit
Suhu tubuh : 36,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan :13 kg
Tinggi badan : 87 cm
IMT : 17,1 Kg/M2

Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √ ] Gizi baik;
[ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ √ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk;
[ ] Obesitas
Lingkar kepala : 49 cm; [ √ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat.

Mata : Simetris,konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada


strabismus.

Telinga : Simetris, terletak sejajar dengan sudut mata, terdapat lubang


telinga, tidak ada pengeluaran cairan abnormal, tidak ada
serumen, fungsi pendengsrsn baik.

Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping


hidung.

Mulut : Simetris,tidak pucat, tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak


ada palatoskiziz maupun labioskizis, lidah bersih, mukosa
lembab, gusi kemerahan.

Leher : Tidak teraba benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar


limfe.

Dada : Bentuk dada normal dan simetris, puting susu kecoklatan


dan menonjol, bunyi nafas dan jantung teratur, tidak ada
bunyi ronchi atau wheezing.

Abdomen :Tidak teraba benjolan, tidak ada penonjolan umbilicalis,


tidak ada perdarahan maupun tanda- tanda infeksi pada
umbilikalis.
Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
sindaktil dan polidaktil.

Ekstremitas Bawah: Kaki kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
polidakti dan sindaktil.

Anogenitalia : Labio mayora dan labio minora normal dan terdapat lubang
uretra.

Anus : Bersih tidak ada atresia ani

5. Skrining Perkembangan Anak


a. KPSP : Formulir usia 21 bulan ; Skor 10

Perkembangan anak
 √ Sesuai
1. Motorik kasar : :
 Anak dapat memungut mainan dilantai dengan posisi membungkuk
lalu bangun kembali sendiri tanpa bantuan.
 Anak dapat berjalan sendiri tanpa bantuan di sepanjang ruangan dengan
stabil tanpa berjatuh
 Anak dapat mengambil benda kecil dengan menggunakan ibu jari dan
jari telunjuknya.
 Anak dapat berjalan mundur 5 langkah bahkan lebih tanpa kehilangan
keseimbangan nya.

2. Motorik halus :
 Anak dapat menggelindingkan atau melemparkan bola yang sama
 Anak dapat meletakan satu kubus di kubus yang lainya tanpa
menjatuhkan kubus itu.

3. Bicara dan Bahasa:


 Anak dapat mengambil benda kecil dengan menggunakan ibu jari dan
telunjuk nya.
 Anak dapak mengucapkan 3 kata selain “ mama- papa”

4. Sosial - kemandirian :
 Anak dapat meniru apa yang ibunya lakukan.
 Anak dapat menunjukan apa yang dia inginkan tanpa menangis ataupun
merengek
 Anak dapat memegang cangkir sendiri dan minum dari tempat tersebut
tanpa tumpah.

 Meragukan: Tidak ada


(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
 Penyimpangan : Tidak ada
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian

b. TDD : Formulir usia 21 bulan ; Jumlah jawaban TIDAK __0__


Daya dengar
 √ Normal
 × Curiga ada gangguan

c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

d. KMME : Jumlah jawaban YA ____


Mental emosional
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

5. Pemeriksaan atas indikasi


a.M-CHAT :
 × Risiko tinggi autis
 × Risiko rendah autis
 × Gangguan lain

b. GPPH :
 × Kemungkinan GPPH
 × Bukan GPPH

6. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

C. Analisis Data
An. L usia 21 bulan pertumbuhan normal dan perkembangan anak normal sesuai usia.

D. Penatalaksanaan
1. Membuat imformed consent pada ibu dan keluarga serta menjalin hubungan
baik dengan keduanya.
Evaluasi : Ibu menyetujui nya.
2. Memberitahu hasil pemeriksaan anak nya pada ibu dan asuhan yang diberikan.
Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa bayinya sehat.
3. Menganjurkan pada ibu untuk tetap memperhatikan pertumbuhan dan
perkembangan anak nya dengan baik. Dan stimulasi anak dengan
mengembankan pemahaman nya mengenai waktu. Ibu bisa berikan bantuan
untuk mempertajam pemahaman waktu dengan menjelaskan mengenai
aktivitas apa saja yang akan ia lakukan sepanjang hari itu, misal: ibu dapat
membantu anaknya harus tidur siang sesudah maka, kemudian setelah bangun
nanti ibu akan mengajaknya jalan santai sore.dengan demikian anak akan
merasa nyaman dan aman saat tahu apa yang akan dihadapi sepanjang
waktunya.
Evaluasi : Ibu merasa senang dan mengerti semua penjelasan nya dan akan
memperhatikan anak nya dengan baik.
4. Menganjurkan ibu untuk memperhatikan mainan apa saja yang boleh anak
mainkan, karena hal ini terkait rasa penasaran anak yang munculdari dalam
dirinya. Sebisa mungkin hindari anak dari jangkauan mainan atau barang yang
terbuat dari logam, seperti : uang logam, batrai kecil, peniti, kelereng,dan lain-
lain yang dapat membahayakan anak.
Evaluasi : Ibu merasa senang dan mengerti semua penjelasan nya dan akan
memperhatikan anak nya dengan baik.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pada anak nya sampai usia
dua tahun dan perhatikan pemberian makanan tambahan dengan gizi yang
baik.misal tercukupi zat besi, kalsium, perbanyak lemak sehat, dan proten,
nutrisi terpenting untuk pertumbuhan dan perkembangan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasanya dan akan memberikan gizi yang
baik untuk anak nya.
6. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan anak nya dengan baik agar
terhindar dari kuman penyakit yang dapat membahayakan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
7. Menganjurkan ibu untuk segera periksakan anak nya ke fasilitas kesehatan jika
sakit.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dianjurkan.
8. Menganjurkan ibu untuk kontrol kembali memeriksakan tumbuh kembang
anak nya setelah 6 bulan, apakah tumbuh kembang anak meningkat atau tidak
atau segera kontrol dan berkonsultasi jika mendapatkan anak yang awal nya
memiliki keterampianl namun secara tiba-tiba anak berhenti dan tak dapat
melakukannya. Maka ibu harus mencurigainya bisa jadi terjadinya gangguan
dalam perkembangan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan kontrol ulang untuk memeriksakan tumbuh
kembang anak nya.
9. Melakukan pendokumentasian tindakan yang sudah dilakukan.
Evaluasi : Dokumentasi sudah dilakukan.

Cianjur, 31/08/2022
Pengkaji,

NANI ROHAENI
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN
ANAK USIA PRASEKOLAH

DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG BALITA USIA`13-24 BULAN

No. Registrasi : 09
Tanggal Pengkajian : 01/09/2022
Waktu Pengkajian : 14.15 WIB
Tempat Pengkajian : Klinik Pratama An-Najah
Pengkaji : Nani Rohaeni

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. A
Tanggal lahir : 05/ 09/ 2020
Umur : 24 bulan
Jenis kelamin : Laki-Laki
Anak ke- : Pertama

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. A Nama Ayah : Tn. U
Umur : 37 tahun Umur : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Sabandar Kidul Rt001/ Rw 003, Ds. Sabandar,
Kec. Karangtengah

3. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan tumbuh kembang anak nya.

4. Keluhan utama
Ibu mengatakan anak nya tidak ada keluhan, tapi ingin memeriksakan
tumbuh kembang anak nya.

5. Riwayat kesehatan Anak


a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan anak nya tidak memiliki atau mengalami penyakit keturunan
seperti DM,Jantung, Asma atau prnyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS,
Hepatitis dll.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini anak nya dalam keadaan sehat.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga


Ibu mengatakan dalam l keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, jantung ataupun penyakit menular seperti HIV/AIDS,
Hepatitis.

6. Riwayat pertumbuhan
Ibu mengatakan pertumbuhan anak nya baik dan berat badan bertambah

7. Riwayat perkembangan
Ibu mengatakan anak nye belum pernah di periksa perkembangan nya oleh tenaga
kesehatan.

8. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan bayinya sudah mendapatkan imunisasi
HB0 : Usia 6 jam setelah lahir, tanggal: 05 / 09 / 2020
BCG , POLIO I : Usia satu bulan tgl: 05 / 10 / 2020
DPT - HB - Hib I, POLIO 2 : Usia dua bulan tgl :04 /11/2020
DPT - HB - Hib 2, POLIO 3 : Usia tiga bulan tgl : 05 / 12 /2020
DPT - HB - Hib 3, POLIO 4 : Usia empat bulan tgl : 04 /01 /2021
CAMPAK didapatkan pada usia sembilan tahun tanggal : 05/06/2020
Imunisasi Booster DPT dan Campak sudah di dapatkan di PKM

9. Pola kebiasaan sehari-hari


a). Pola istirahat
Ibu mengatakan anak nya tidur siang 2-3 jam dan malam 8-9 jam.

b). Pola aktivitas


Anak bermain dengan ibunya atau kadang dengan pengasuh nya

c). Pola eliminasi


Ibu mengatakan bayinya BAB 2 -3 kali sehari, tekstur lembek, bau khas, BAK
4-6 kali sehari.

d). Pola nutrisi


Ibu mengatakan makan 3x sehari teratur pagi, siang, sore.( nasi, sayur, lauk ),
dan minum susu, juice/ buah- buahan juga ada cemilan biskui atau kue.

e). Pola personal hygiene


Ibu mengatakan bayinya dimandikan sehari 2 kali dengan air hangat dan ganti
baju serta celana 3x sehari atau setiap kali basah atau kotor keramas 3x dalam
seminggu.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Bayi baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 94 kali/menit
Frekuensi nafas : 26 kali/menit
Suhu tubuh : 36,7 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan :14 kg
Tinggi badan : 90 cm
IMT : 17,2 Kg/M2
Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √ ] Gizi baik;
[ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ √ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk;
[ ] Obesitas
Lingkar kepala : 48 cm; [ √ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat.

Mata : Simetris,konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada


strabismus.

Telinga : Simetris, terletak sejajar dengan sudut mata, terdapat lubang


telinga, tidak ada pengeluaran cairan abnormal, tidak ada
serumen, fungsi pendengsrsn baik.

Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping


hidung.

Mulut : Simetris,tidak pucat, tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak


ada palatoskiziz maupun labioskizis, lidah bersih, mukosa
lembab, gusi kemerahan.

Leher : Tidak teraba benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar


limfe.

Dada : Bentuk dada normal dan simetris, puting susu kecoklatan


dan menonjol, bunyi nafas dan jantung teratur, tidak ada
bunyi ronchi atau wheezing.

Abdomen :Tidak teraba benjolan, tidak ada penonjolan umbilicalis,


tidak ada perdarahan maupun tanda- tanda infeksi pada
umbilikalis.

Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
sindaktil dan polidaktil.
Ekstremitas Bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
polidakti dan sindaktil.

Anogenitalia : Scrotum dan Testis normal dan terdapat lubang uretra.

Anus : Bersih tidak ada atresia ani

5. Skrining Perkembangan Anak


a. KPSP : Formulir usia 24 bulan ; Skor 10

Perkembangan anak
 √ Sesuai
1) Motorik kasar :
 Anak dapat dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa
kehilangan keseimbangan..
 Anak dapat naik tangga sendiri dengan posisi tegak /berpegangan
pada dinding./pegangan tangga.
 Anak dapat menendang bola kecil ke depan tanpa berpegangan pada
apapun

2) Motorik halus :
 Anak dapat meletakan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu.
 Anak dapat melepaskan pakaiannya sendiri

3) Bicara dan Bahasa:


 Anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti
selain “ papa dan “ mama “
 Anak dapat menunjukan dengan benar paling sedikit satu bagian
badannya. ( rambut, mata,hidung, mulut, dll)
 Anak dapat membantu memungut mainan nya sendiri atau membantu
mengangkat piring jika diminta.
4) Sosial - kemandirian :
 Anak dapat meniru apa yang ibunya lakukan.
 Anak dapat melepas pakaiannya sendiri.
 Anak dapat makan nasi sendiri tanpa tumpah.

 Meragukan: Tidak ada


(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian

 Penyimpangan : Tidak ada


(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
b. TDD : Formulir usia 24 bulan ; Jumlah jawaban TIDAK __0__
Daya dengar
 √ Normal
 × Curiga ada gangguan

c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

d. KMME : Jumlah jawaban YA ____


Mental emosional
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi


a.M-CHAT :
 × Risiko tinggi autis
 × Risiko rendah autis
 × Gangguan lain

b. GPPH :
 × Kemungkinan GPPH
 × Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

C. Analisis Data
An. A usia 24 bulan pertumbuhan normal dan perkembangan anak normal sesuai
usia.

D. Penatalaksanaan
1. Membuat imformed consent pada ibu dan keluarga serta menjalin hubungan
baik dengan keduanya.
Evaluasi : Ibu menyetujui nya.
2. Memberitahu hasil pemeriksaan anak nya pada ibu dan asuhan yang diberikan.
Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa bayinya sehat.
3. Menganjurkan pada ibu untuk tetap memperhatikan pertumbuhan dan
perkembangan anak nya dengan baik. Dan stimulasi anak dengan cara belajar
membaca bersama anak, jadikan membaca dongeng untuk anak sebagai
rutinitas setiap harinya. Selain itu ibu juga harus dapat memilih mainan yang
tepat untuk anak, meningkatkan kreativitas anak dengan cara mewarnai,
melukis, dan lain-lain, karena di usia 2 tahun ini merupakan usia emas, yang
mana orang tua perlu memberikan stimulasi yang tepat untuk anak nya.
Evaluasi : Ibu merasa senang dan mengerti semua penjelasan nya dan akan
memperhatikan anak nya dengan baik.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pada anak nya sampai usia
dua tahun dan perhatikan pemberian makanan tambahan dengan gizi yang
baik.misal tercukupi zat besi, kalsium, perbanyak lemak sehat, dan protein,
nutrisi terpenting untuk pertumbuhan dan perkembangan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasanya dan akan memberikan gizi yang
baik untuk anak nya.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan anak nya dengan baik agar
terhindar dari kuman penyakit yang dapat membahayakan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
6. Menganjurkan ibu untuk segera periksakan anak nya ke fasilitas kesehatan jika
sakit.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dianjurkan
7. Menganjurkan ibu untuk kontrol kembali memeriksakan tumbuh kembang
anak nya setelah 6 bulan, apakah tumbuh kembang anak meningkat atau tidak.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan kontrol ulang untuk memeriksakan tumbuh
kembang anak nya.
8. Melakukan pendokumentasian tindakan yang sudah dilakukan.
Evaluasi : Dokumentasi sudah dilakukan.

Cianjur, 01/09/2022
Pengkaji,

NANI ROHAENI
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN
ANAK USIA PRASEKOLAH

DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG BALITA USIA`13-24 BULAN

No. Registrasi : 10
Tanggal Pengkajian : 02/09/2022
Waktu Pengkajian : 14.20 WIB
Tempat Pengkajian : Klinik Pratama An-Najah
Pengkaji : Nani Rohaeni

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. R
Tanggal lahir : 03/09/ 2020
Umur : 24 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke- : Kedua

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. I Nama Ayah : Tn. J
Umur : 29 tahun Umur : 33 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Plamboyan Rt 04 /03, Kel. Sayang, Kec. Cianjur

3. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan tumbuh kembang anak nya.

4. Keluhan utama
Ibu mengatakan anak nya tidak ada keluhan, tapi ingin memeriksakan
tumbuh kembang anak nya.

5. Riwayat kesehatan Anak


a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan anak nya tidak memiliki atau mengalami penyakit keturunan
seperti DM,Jantung, Asma atau prnyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS,
Hepatitis dll.

b. Riwayat kesehatan sekarang


Ibu mengatakan saat ini anak nya dalam keadaan sehat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam l keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, jantung ataupun penyakit menular seperti HIV/AIDS,
Hepatitis.

6. Riwayat pertumbuhan
Ibu mengatakan pertumbuhan anak nya baik dan berat badan bertambah

7. Riwayat perkembangan
Ibu mengatakan anak nya belum pernh di periksa perkembangan nya di tenaga
kesehatan.

8. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan bayinya sudah mendapatkan imunisasi
HB0 : Usia 6 jam setelah lahir, tanggal: 03 /09 /2020
BCG , POLIO I : Usia satu bulan tgl: 03 / 10 / 2020
DPT - HB - Hib I, POLIO 2 : Usia dua bulan tgl :04 /11/2020
DPT - HB - Hib 2, POLIO 3 : Usia tiga bulan tgl : 03 / 12/2020
DPT - HB - Hib 3, POLIO 4 : Usia empat bulan tgl : 03 / 01 /2021
CAMPAK di dapatkan pada usia sembilan bulan tanggal : 03/06/2021
Imunisasi Booster DPT dan Campak sudah di dapatkan di posyandu

9. Pola kebiasaan sehari-hari


a). Pola istirahat
Ibu mengatakan anak nya tidur siang 2-3 jam dan malam 8-9 jam.

b). Pola aktivitas


Anak bermain dengan ibunya atau kadang dengan pengasuh nya

c). Pola eliminasi


Ibu mengatakan bayinya BAB 2 -3 kali sehari, tekstur lembek, bau khas, BAK
4-6 kali sehari.

d). Pola nutrisi


Ibu mengatakan makan 3x sehari teratur pagi, siang, sore.( nasi, sayur, lauk ),
dan minum susu, juice/ buah- buahan juga ada cemilan biskui atau kue.

e). Pola personal hygiene


Ibu mengatakan bayinya dimandikan sehari 2 kali dengan air hangat dan ganti
baju serta celana 3x sehari atau setiap kali basah atau kotor keramas 3x dalam
seminggu.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Bayi baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 98 kali/menit
Frekuensi nafas :28 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 14,5 kg
Tinggi badan : 90 cm
IMT : 17,9 Kg/M2
Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √ ] Gizi baik;
[ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ √ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk;
[ ] Obesitas
Lingkar kepala : 48 cm; [ √ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat.

Mata : Simetris,konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada


strabismus.

Telinga : Simetris, terletak sejajar dengan sudut mata, terdapat lubang


telinga, tidak ada pengeluaran cairan abnormal, tidak ada
serumen, fungsi pendengsrsn baik.

Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping


hidung.

Mulut : Simetris,tidak pucat, tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak


ada palatoskiziz maupun labioskizis, lidah bersih, mukosa
lembab, gusi kemerahan.

Leher : Tidak teraba benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar


limfe.

Dada : Bentuk dada normal dan simetris, puting susu kecoklatan


dan menonjol, bunyi nafas dan jantung teratur, tidak ada
bunyi ronchi atau wheezing.

Abdomen :Tidak teraba benjolan, tidak ada penonjolan umbilicalis,


tidak ada perdarahan maupun tanda- tanda infeksi pada
umbilikalis.
Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
sindaktil dan polidaktil.
Ekstremitas Bawah: Kaki kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, tidak ada
polidakti dan sindaktil.

Anogenitalia : Testis dan scrotum normal dan terdapat lubang


uretra.
Anus : Bersih tidak ada atresia ani

5. Skrining Perkembangan Anak


a. KPSP : Formulir usia 24 bulan ; Skor 10

Perkembangan anak
 √ Sesuai
1) . Motorik kasar :
 Anak dapat dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa
kehilangan keseimbangan..
 Anak dapat naik tangga sendiri dengan posisi tegak/ berpegangan pada
dinding./pegangan tangga.
 Anak dapat menendang bola kecil ke depan tanpa berpegangan pada
apapun.

2) . Motorik halus :
 Anak dapat meletakan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu.
 Anak dapat melepaskan pakaiannya sendiri

3) . Bicara dan Bahasa:


 Anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti
selain “ papa dan “ mama “
 Anak dapat menunjukan dengan benar paling sedikit satu bagian
badannya. (rambut, mata,hidung, mulut, dll)
 Anak dapat membantu memungut mainan nya sendiri atau membantu
mengangkat piring jika diminta.

4) . Sosial - kemandirian :
 Anak dapat meniru apa yang ibunya lakukan.
 Anak dapat melepas pakaiannya sendiri.
 Anak dapat makan nasi sendiri tanpa tumpah.

 Meragukan: Tidak ada


(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian

 Penyimpangan : Tidak ada


(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
b. TDD : Formulir usia 24 bulan ; Jumlah jawaban TIDAK __0__
Daya dengar
 √ Normal
 × Curiga ada gangguan

c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

d. KMME : Jumlah jawaban YA ____


Mental emosional
 x Normal
 × Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi


a.M-CHAT :
 × Risiko tinggi autis
 × Risiko rendah autis
 × Gangguan lain

b. GPPH :
 × Kemungkinan GPPH
 × Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

C. Analisis Data
An. R usia 24 bulan pertumbuhan normal dan perkembangan anak normal sesuai
usia.

D. Penatalaksanaan
1. Membuat imformed consent pada ibu dan keluarga serta menjalin hubungan baik
dengan keduanya.
Evaluasi : Ibu menyetujui nya.
2. Memberitahu hasil pemeriksaan anak nya pada ibu dan asuhan yang diberikan.
Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa bayinya sehat.
3. Menganjurkan pada ibu untuk tetap memperhatikan pertumbuhan dan
perkembangan anak nya dengan baik. Dan stimulasi anak dengan cara belajar
membaca bersama anak, jadikan membaca dongeng untuk anak sebagai rutinitas
setiap harinya. Selain itu ibu juga harus dapat memilih mainan yang tepat untuk
anak, meningkatkan kreativitas anak dengan cara mewarnai, melukis, dan lain-
lain, karena di usia 2 tahun ini merupakan usia emas, yang mana orang tua perlu
memberikan stimulasi yang tepat untuk anak nya.
Evaluasi : Ibu merasa senang dan mengerti semua penjelasan nya dan akan
memperhatikan anak nya dengan baik.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pada anak nya sampai usia dua
tahun dan perhatikan pemberian makanan tambahan dengan gizi yang baik.misal
tercukupi zat besi, kalsium, perbanyak lemak sehat, dan protein, nutrisi
terpenting untuk pertumbuhan dan perkembangan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasanya dan akan memberikan gizi yang
baik untuk anak nya.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan anak nya dengan baik agar
terhindar dari kuman penyakit yang dapat membahayakan anak.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
6. Menganjurkan ibu untuk segera periksakan anak nya ke fasilitas kesehatan jika
sakit.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dianjurkan.
7. Menganjurkan ibu untuk kontrol kembali memeriksakan tumbuh kembang anak
nya setelah 6 bulan, apakah tumbuh kembang anak meningkat atau tidak.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan kontrol ulang untuk memeriksakan tumbuh
kembang anak nya.
8. Melakukan pendokumentasian tindakan yang sudah dilakukan.
Evaluasi : Dokumentasi sudah dilakukan.

Cianjur, 02/09/2022
Pengkaji,

NANI ROHAENI

Anda mungkin juga menyukai