1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDONO

SMF OBSTETRI GINEKOLOGI
Jl. Dr. Soetomo 59. Telp. 0351-464326 pswt.150

LAPORAN KASUS
No. Rekam Medis : 6490882
I. IDENTITAS
Nama : Ny. Karlina
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds Cabean RT 04 RW 01 Sawahan Kab Madiun
Nama Suami : Tn. Sidik Jainun
Umur Suami : 26 tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Karyawan Toko
II. RUJUKAN
Nama : dr. Suwardi, SpOG
Alasan : G
1
P
0-0
40/41 minggu PER + letsu
III. MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT
Masuk : 26 Juni 2012 pukul 16.35
Keluar : 29 Juni 2012
IV. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Perut terasa kenceng-kenceng
2. Riwayat Haid : Pertama saat usia 14 tahun, Siklus 28 hari, Teratur.
Lama Haid 7 hari, Jumlah biasa, Nyeri selama haid (-).
2

Hari Pertama Haid Terakhir 17-09-2011
3. Riwayat Perkawinan :
Status ; kawin
Banyak ; 1 kali
Usia kawin ; 26 tahun
Lama kawin ; 10 bulan

4. Riwayat Perawatan Antenatal
Bidan : 10 kali tensi tinggi?
Dokter SpOG : 2 kali tensi tinggi?

5. Riwayat Persalinan
No. A/P/I/Ab/E/M BBL Cara Lhr Penolong L/P Umur H/M
1. Hamil ini

HPMT : 17-09-2011
Hari Perkiraan Lahir : 24 -06- 2012
Umur Kehamilan : 40-41 minggu

6. Pemeriksaan Fisik Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Baik
Vital sign :
o Tensi : 150/90
o Temp(Ax) : 36,2
o Nadi : 68 x/menit
o RR : 20 x/menit
3

Kepala / Leher : Anemis (-), Ikterik (-), Sianosis (-), Dispneu (-)
Respirasi : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Kardiovaskuler : S1 S2 Tunggal, Bising (-)
Muskuloskeletal : Edema (+/+)
7. Pemeriksaan Fisik Obstetri
TFU : 33 cm
DJJ : + (12-11-12)
HIS : -
Letak : Bujur Sungsang
Pemeriksaan Dalam :
Pembukaan 0 cm, eff 25 %, Ketuban (-), Bagian Terendah Janin;
Kepala/ Bokong
Lakmus ; biru biru
8. Pemeriksaan penunjang
USG : Tunggal hidup Intra uterin , DJJ: +/+, letak: sungsang
NST : Normal NST
Lab : Hb 9,8 g/dl UL : Protein (+)
Hct 30,5 % Glukosa (-)
Eritrosit 3,66 jt Urobilinogen/Bilirubin (-)/(-)
Leukosit 10.000 Sedimen eritrosit 0-1
Trombosit 199.000 leukosit 2-3
Albumin 3,1 epitel 1-2
GDA 97 Kristal (-)
Bun 15,5 Bakteri (-)
Cret 0,92 Silinder (-)
SGOT 16
SGPT 25
Na 137
K 4
9. Diagnosis
4

G
1
P
0-0
UK 40-41 minggu TH + PER + letsu TBJ 3300 gram
10. Penatalaksanaan
KIE Informed Concent pro elektif SC
FOLLOW UP
Tanggal : 26 Juni 2012 16.35
SUBJECTIVE ;
Pasien G
1
P
0-0
datang rujukan dari SpOG UK 40/41 minggu + PER + letsu, perut
kenceng-kenceng (-), ketuban pecah (-), keluar lendir darah (-). HPHT 17/9/2011 -
HPL 24/6/2012. Riwayat pernikahan: 10 bulan. Riwayat persalinan: hamil ini.
Riwayat ANC: Bidan 10x, SpOG 2x. Riwayat Kontrasepsi (-).
OBJECTIVE ;
STATUS UMUM
Keadaan umum ; Baik
GCS ; 4 5 6 (Compos Mentis)
Vital Sign
TD ; 150/90 mmHg
Temp ; 36,2 C
Nadi ; 68x/menit
RR ; 20x/menit
Fisik Umum
Anemis -/-, ronkhi -/-, wheezing -/-, edema -/-
STATUS OBSTETRI
TFU ; 33 cm
Letak ; Bujur sungsang
DJJ ; (+) 12-11-12
His ; (-)
VT ; Pembukaan servik 0 cm. Bagian terendah janin masih tinggi. UPD N
TBJ : 3300 gram
ASSESTMENT ;
G
1
P
0-0
UK 40-41 minggu TH + PER + letsu TBJ 3300 gram
5

PLANNING ;
KIE Informed Concent pro elektif SC

Tanggal : 26 Juni 2012 21.30
SUBJECTIVE ;
Pasien merasa perut kencang-kencang, gerak janin (+)
OBJECTIVE ;
STATUS UMUM
Keadaan umum ; Baik
GCS ; 4 5 6 (Compos Mentis)
Vital Sign
TD ; 130/80 mmHg
Temp ; 36 C
Nadi ; 84x/menit
RR ; 20x/menit
Fisik Umum
Anemis -/-, ronkhi -/-, wheezing -/-, edema -/-
STATUS OBSTETRI
DJJ ; + (11-12-11)
His ; + jarang
ASSESTMENT ;
G
1
P
0-0
UK 40-41 minggu TH + PER + letsu TBJ 3300 gram
PLANNING ;
Motivasi, Observasi TTV

Tanggal : 27 Juni 2012 04.30
Persiapan akan operasi (Skirent, Pasang infus, Skintest ceftriaxon + inj. Ceftriaxon 2gr I.V.,
Antasida 30cc) masuk kamar operasi untuk SC

Tanggal : 27 Juni 2012 05.45
6

Lahir bayi laki-laki / SC / 3350gr / 51cm / APGAR Score 5-7 / Lingkar Kepala 35cm /
Lingkar Dada 32cm / Lingkar Abdomen 29cm / Anus (+), Tidak Ada Cacat. Plasenta lahir
lengkap dengan tarikan koker ringan, luka OP dijahit lapis demi lapis kemudian ditutup kasa
steril 20cm, perdarahan 100cc, gastrul 4 tab. Ibu masuk IPI, bayi masuk NICU.
Tanggal : 27 Juni 2012 08.00
SUBJECTIVE ;
Keluhan (-)
OBJECTIVE ;
STATUS UMUM
Keadaan umum ; Baik
GCS ; 4 5 6 (Compos Mentis)
Vital Sign
TD ; 110/70 mmHg
Nadi ; 88x/menit
RR ; 20x/menit
STATUS OBSTETRI
TFU ; Setinggi pusat
CU ; Baik
Fluxus ; (+) sedikit
ASSESTMENT ;
P
1-1
post SC hari I a.i. PER + letsu
PLANNING ;
Pindah Ruangan
MSS Diet TKTP
Infus RD5 1000cc / 24jam
Minum max 1000cc / 24jam
Metildopa 3 x 250mg
Nifedipin 3 x 10mg per oral, bila TD 140/90 mmHg
Inj. Ketorolac 3x1
Inj. Vit C 3x1
Inj. Alinamin F 3x1
7

Monitor : keluhan, VS, fluxus, kontraksi uterus



Tanggal : 28 Juni 2012 06.15
SUBJECTIVE ;
Keluhan (-), BAB (-), flatus (+), BAK menggunakan DC, ASI (-)
OBJECTIVE ;
STATUS UMUM
Keadaan umum ; Baik
GCS ; 4 5 6 (Compos Mentis)
Vital Sign
TD ; 130/80 mmHg
Nadi ; 88x/menit
RR ; 18x/menit
STATUS OBSTETRI
TFU ; 2 JBP
CU ; Baik
Fluxus ; (+) sedikit
ASSESTMENT ;
P
1-1
post SC hari I a.i. PER + letsu
PLANNING ;
Diet TKTP
Amoxicilin tab 3x500mg
As. Mefenamat tab 3x500mg
SF tab 1x1
B comp tab 1x1

Tanggal : 29 Juni 2012 06.10
SUBJECTIVE ;
8

Batuk berdahak, BAB (-), flatus (+), BAK, ASI (+)
OBJECTIVE ;
STATUS UMUM
Keadaan umum ; Baik
GCS ; 4 5 6 (Compos Mentis)
Vital Sign
TD ; 140/90 mmHg
Nadi ; 100x/menit
Suhu , C
RR ; 18x/menit
STATUS OBSTETRI
TFU ; 4 JBP
CU ; Baik
Fluxus ; (+) sedikit
ASSESTMENT ;
P
1-1
post SC hari II a.i. PER + letsu
PLANNING ;
Diet TKTP
Amoxicilin tab 3x500mg
As. Mefenamat tab 3x500mg
SF tab 1x1
B comp tab 1x1
Methyldopa tab 3x250mg
Bromhexine HCl tab 3x1
GG tab 3x1

Tanggal : 29 Juni 2012 06.10
SUBJECTIVE ;
Keluhan (-), BAB (-), flatus (+), BAK, ASI (+)
OBJECTIVE ;
9

STATUS UMUM
Keadaan umum ; Baik
GCS ; 4 5 6 (Compos Mentis)
Vital Sign
TD ; 130/90 mmHg
Nadi ; 84x/menit
Suhu ,5 C
RR ; 20x/menit
STATUS OBSTETRI
TFU ; 4 JBP
CU ; Baik
Fluxus ; (+) sedikit
ASSESTMENT ;
P
1-1
post SC hari III a.i. PER + letsu
PLANNING ;
Diet TKTP
Amoxicilin tab 3x500mg
As. Mefenamat tab 3x500mg
SF tab 1x1
Methyldopa tab 3x250mg
ACC KRS