I. PENGKAJIAN
Tanggal : 10 Februari 2018 Jam : 09.00 WIB
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama bayi : By.Ny. M
Tanggal/jam lahir : 03.00 Wib
BB/PB : 2900/49 cm
Umur : 1 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke : Satu
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. BB/TB : 2900gr/49 cm
d. Lika : 33 cm
e. Lida : 31 cm
f. Tangisan kuat : kuat
g. Gerakan : aktif
h. Warna kulit :kemerahan
i. TTV :S :37,2 C
N : 140 x/menit
RR : 46 x/menit
2. Pemeriksaan fisik khusus
a. Kulit
Kulit normal, halus, terdapat vernic caseosa, terdapat rambut lanugo, warna kemerahan, tidak
ada lesi, tidak odem, turgor kulit bagus, tidak terdapat tanda lahir.
b. Kepala
Bentuk simetris, keadaan UUB membuka berdenyut, tidak cekung dan cembung, tidak terdapat
caput sucsedanium dan chepal hematuma, tidak ada molase.
c. Wajah
Kemerahan, simetris, tidak ada lesi, tidak ada kelainan pada wajah
d. Mata
Mata lengkap, simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, terdapat secret, gerak bola mata
baik, reflek pupil terhadap cahaya baik, tidak ada strabismus, tidak ada pembekakan pada
kelopak mata.
e. Telinga
Lengkap, simetris, tidak ada kelainan, bentuk sesuai.
f. Hidung
Simetris, tidak odem, terdapat dua lubang, tidak terdapat atresia lubang hidung, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung, kemampuan bernafas melalui hidung baik.
g. Mulut
Warna kemerahan, mukosa bibir lembab, tidak ada labioskisis, labiopalatoskisis, lidah bersih,
tidak tumbuh gigi, bibir tidak sianosis, ovula garis tenggah sesuai.
h. Leher
Simetris, tidak ada kaku kuduk, tidak terdapat bendungan vena jugularis, tidak terdapat kelenjar
tyroid, tidak terdapat pembesaran kelenjar bull neck.
i. Dada
Simetris, bentuk dada peagen chess, tidak terdapat tarikan dinding dada, gerakan nafas baik,
putig susu dan areola simetris.
j. Jantung dan Paru-paru
- Palpasi : tidak ada fraktur klavikula
- Auskultasi : suara jantung : S1 dan S2 tunggal
Tidak ada ronchi pada akhir inspirasi
Frekuensi dan bunyi nafas : normal
k. Abdomen / perut
- Inspeksi : bentuk / kesimetrisan : simetris
Ukuran dan kontur abdomen : normal
Keadaan tali pusat : segar basah
- Palpasi : besarnya hepar : teraba 1 jari
- Perkusi : tidak dilakukan
- Auskultasi : bising usus, gerakan peristaltik : normal
Tidak ada metorismus
l. Genetalia
- Perempuan : labia mayora sudah menutupi labia minor, terdapat klitoris, terdapat lubang vagina
dan uretra
m. Anus
- Tidak ada ateresia ani
n. Ekstermitas
- Atas
Simetris, tidak ada fraktur, tidak ada polydaktili dan sindaktily, akral hangat, tidak odem.
- Bawah
Simetris, tonus otot normal, tidak ada kelainan pada kaki, tidak ada kelainan bentuk pes
ekufagus dan pesuagus, tidak odem, tidak ada polydaktily dan sindaktily.
o. Punggung
- Spina utuh, tidak ada lubang, tidak ada massa, tidak ada ( kurva menonjol ) : sesuai
- Keadaan tulang punggun, bahu, skapula, crista iliaka, pangkal tulang : normal
p. Reflek
- Reflek moro : baik, dibuktikan dengan gerakan tangan yang simetris apabila kepala tiba-tiba
digerakkan
- Reflek rooting : baik, dibuktikan dengan bayi menoleh saat pipinya disentuh
- Reflek sucking ( menghisap ) : baik, dibuktikan dengan bayi menelan saat menyentuh lehernya
- Reflek walking ( berjalan ) : baik, dibuktikan dengan bayi mengangkat kaki saat kaki ditempel
ditempat tidur
- Reflek grapsh / plantar : baik, dibuktikan dengan bayi memegang bila jari pemeriksaan
menyentuh sisi luar menuju telapak dengan cepat telapak tangan bayi akan ditekan
- Reflek tonic neck : baik, dibuktikan dengan gerakan spontan dari otot duduk bila bayi
ditengkurapkan spontan akan memiringkan kepalanya ke samping
- Reflek menjulurkan lidah : baik, dibuktikan dengan kontraksi otot disekitar bila dilakukan
perkusi
- Reflek babinski : baik, dibuktikan dengan dengan bila bayi telapak kakinya digores dengan jari
pemeriksa maka jari kaki bayi berusaha untuk menggenggam
- Placing respon : baik
- Reflek galant : baik
3. Pemeriksaan penunjang
a. Riwayat natal
- Umur kehamilan : 40 minggu
- Penolong persalinan : bidan
- Tempat persalinan : RB
- Kehamilan tunggal / ganda : tunggal
- Lama persalinan
Kala I :9 jam
Kala II : 30 menit
Kala III : 15 menit
Kala IV : 2 jam
- Obat-obatan yang dipakai selama persalinan : oksitosin
- Ketuban
Pecah jam : 02.15 WIB
Warna : jernih
Bau : anyir
Jumlah : ± 250 cc
- Letak bayi : letak kepala
- Cara persalinan : sptB
- Tanda-tanda gawat janin sebelum lahir : tidak ada
- Komplikasi persalinan
Ibu : tidak ada
Janin : tidak ada
V. PLANNING
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 7 jam diharapkan ibu mengerti cara
merawat bayi yang benar dan diharapkan bayi dapat melewati masa transisi
Kriteria hasil
- Bayi dapat melewati masa transisi
- Ibu mengerti penjelasan bidan
Rencana tindakan
1. Jelaskan pada ibu tentang keadaan umum bayinya
R/informasi yang jelas akan memberikan penjelasan kepada ibu sehingga akan
mempermudahkan dalam melakukan suatu tindakan
2. Jaga kehangatan bayi
R/ bayi tidak terjadi hipotermi
3. Jelaskan pada ibu / keluarga tanda bahaya bayi baru lahir
R/ ibu dapat mengantisipasi tanda bahaya pada bayinya
4. Anjurkan pada ibu untuk mengganti popok bayi secara teratur setiap kali kotor
R/ bayi terhindar dari infeksi dan menambah kenyamanan bayi
5. Jelaskan cara memandikan bayi dan perawatan tali pusat
R/ kebersihan bayi terjamin dan mencegah terjadinya perdarahan tali pusat
6. Berikan HE tentang nutrisi, ASI eksklusif, personal hygiene dan cara memakaikan pakaian
R/ untuk menambah pengetahuan keluarga
7. Ajari ibu untuk menyendawakan bayi setelah menyusu
R/ mencegah terjadinya tersedak dan muntah
8. Lakukan observasi selama 6 jam kedepan
R/ memantau kondisi bayi untuk melewati masa transisi
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 10 Februari 2018 Jam : 05.00 WIB
06.00 Menjelaskan hasil pemeriksaan dan kondisi bayi bahwa bayi dalam keadaan baik dan
normal
06.30 Menganjurkan ibu agar tetap menjaga kehangatan bayinya dengan cara bayi digedong dan
berikan pencahayaan yang cukup
07.00 Menjelaskan pada ibu / keluarga tentang tanda bahaya bayi yang meliputi : bayi kuning
( ikterus ), bayi tersedak karena menyusu, bayi biru ( sianosis ), bayi malas menyusu,
suhu tubuh bayi dibawah 36C, bayi lesu, bayi tidak berkemih dalam 24 jam pertama /
tidak defekasi dalam 48 jam
07.30 Menganjurkan ibu untuk mengganti popok bayi secara teratur setiap kali habis BAB/BAK
serta menghindari penggunaan pampers terlalu sering
08.00 Menjelaskan pada ibu cara memandikan bayi dan merawat tali pusat dengan tidak perlu
membubuhi apapun, karena dapat mengakibatkan infeksi, cukup dibungkus dengan kasa
steril
08.30 Menjelaskan HE tentang
- Nutrisi : menganjurkan ibu agar memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa makanan
tambahan lainnya
- Cara memakai baju : memberitahukan pada ibu apabila memakai gurita jangan terlalu
kencang
- Personal hygiene : anjurkan ibu untuk memandikan bayinya secara teratur dan tidak
memakai bedak pada alat kelaminnya
09.00 Mengajari ibu untuk menyendawakan bayinya yakni dengan cara meletakkan bayi dipundak
ibu dengan menepuk-nepuk bagian punggung bayi secara perlahan-lahan
10.30 Melakukan observasi selama 6 jam kedepan pada bayi meliputi :
- TTV setiap 1 jam ( S= 37 C, N= 120x/menit, RR= 50 x/menit)
- Eliminasi ( BAB= 2x konsistensi lembek, BAK= 7 x warna kuning, jernih)
- Bayi belum mandi
- Mengganti popok sehabis BAB/BAK
- Kehangatan bayi dengan cara dibedong
- Bayi mau menyusu
- Disendawakan
VII. EVALUASI
Tanggal : 10 Februari 2018 Jam : 11.00 WIB
S : ibu mengatakan bayi sudah menyusu dan akan memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan
O :- ibu mau menyusi bayinya dan bayi mau menyusu
- Ibu bisa mengulangi penjelasan dari bidan, seperti :
o Perawatan tali pusat, penggunaan pampers, menyendawakan bayi, ASI eksklusif, tanda
bahaya bayi
- Hasil observasi bayi
o TTV : S : 37 C, N : 120x/menit, RR : 50x/menit
o BAB (+), BAK (+), bayi sudah dimandikan, bayi dalam kondisi hangat dan digedong,
bayi mau menyusu kuat dan disendawakan ibu
A : By Ny. M BBL fisiologis hari ke 1 ( 7 jam ),
Tujuan tercapai
P : - Lakukan perawatan bayi baru lahir sehari-hari