INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS

KURNIA JAYA PERSADA PALOPO

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN
Jl. Dr. Ratulangi Telp. (0471) 33114848 Kota Palopo

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN REMAJA PUTRA PADA An. “ Z ”

USIA 17 TAHUN DENGAN INSOMNIA
DI UPT PUSKEMAS SUKAMAJU
KABUPATEN LUWU UTARA

Tanggal Kunjungan : 3 Januari 2023

Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2023
Nama Pengkaji : Mutmainnah

A. IDENTITAS/BIODATA
1. Identitas Diri
Nama : An.Z
Umur : 17 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Sukadamai
No. Telp/ Hp :-

2. Idenitas Orang tua

Biodata/Identitas Ibu Biodata/Identitas Ayah

Nama Ibu : Ny. LI Nama Ayah : Tn. MA

Umur : 36 tahun Umur : 37 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Sukadamai Alamat : Desa Sukadamai
No. Telp/ Hp : 082231648764 No. Telp/ Hp : 082254372900
B. DATA SUBJEKTIF
Tanggal : 3 Januari 2023, Pukul : 09.20 Wita
1. Alasan Kunjungan : Memeriksakan Kesehatan karena sering
merasakan sakit kepala
2. Keluhan utama : Akhir-akhir ini klien sulit untuk tidur akibat
kebiasaan bermain game sampai larut malam
3. Riwayat mimpi Basah
a. Usia pertama : 14 tahun
b. Frekuensi : 1x sebulan
4. Keluhan yang dirasakan
a. Masalah didaerah kemaluan : Tidak ada
b. Nyeri payudara : Tidak ada
c. Lain-lain : Tidak ada
5. Pola pemenuhan kebutuhan Nutrisi, eliminasi dan aktifitas sehari-hari
a. Diet/Pola Nutrisi
Frekuensi : 3x sehari dengan porsi sedang
Jenis makanan : Nasi, Ikan, Sayur
Jenis minuman : Air putih
Frekuensi :7-8 gelas/hari
b. Pola Eliminasi
- BAB
Frekuensi : 1x kali sehari
Warna : kuning
Bau : Khas
Konsistensi : Padat
- BAK
Frekuensi : 3-4x sehari
Warna : Jernih
Bau : Pesing
Konsistensi : Cair
c. Aktivitas sehari-hari
- Istirahat Tidur
Siang : Tidak ada
Malam : 4 jam/hari
 - Gangguan pola tidur : Tidk ada
- Pekerjaan : Membantu orang tua
- Personal Hygiene
Mandi : 2x sehari
Mengganti pakaian dalam : 2x sehari
- Obat-obat yang pernah dikonsumsi : Tidak ada
- Olahraga : Sepak bola
- Binatang Peliharaan : Tidak ada
6. Riwayat penyakit sistemik
Kelainan jantung : Tidak ada
Asma/TB paru : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
DM : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Epilepsi : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
7. Riwayat penyakit keluarga
Kelainan jantung : Tidak ada
Kelainan Ginjal : Tidak ada
Asma/TB paru : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
DM : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Epilepsi : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
8. Riwayat sosial
Kegiatan diluar sekolah : Membantu orang tua dirumah dan bermain
Kegiatan didalam sekolah : Belajar dan mengikuti kegiatan
ekstrakulikuker
Kegiatan dirumah : Membantu orang tua dirumah
Hubungan anggota keluarga dirumah : Baik
Hubungan dengan teman sebaya : Baik
Hubungan dengan lingkungan luar : Baik
Aktifitas religi : Tidak ada
 9. Masalah remaja
Pacaran : Pernah
Aktifitas seksualitas ( mastrubasi ) : Tidak ada
NAPZA dan alkohol : Tidak ada
Kebiasaan Merokok
- Frekuensi : 3x sehari
- Jumlah : 3 Batang
Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak ada
Akses pornografi ( filem, gambar ) : Tidak ada
10. Sumber informasi kesehatan reproduksu seksual : Sekolah

C. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Tingkat kesadaran : Composmetis
c. Keadaan emosional : Stabil
d. Pemeriksaan tanda-tanda vital
TD : 110/ 70 mmHg N : 85x/ menit
R : 24x/ menit SB : 36,5˚c
e. Antropometri
Lila : 26 cm
BB : 55 kg
TB : 165 cm
2. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala : Rambut bersih, warna hitam, tidak berketombe, tidak
rontok
b. Wajah : Tidak pucat
c. Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran
d. Hidung : tidak ada polip, tidak ada pengeluaran cairan
e. Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada carries dan mukosa bibir
tidak pucat
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe
dan vena jugularis
 g. Dada
Payudara : simetris kiri dan kanan
Benjolan : tidak ada
Puting susu : menonjol
Areola : Normal
Nyeri tekanan : Tidak ada
h. Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran perut : Normal
Bentuk perut : Datar
i. Pemeriksaan Genetalia : Tidak dilakukan
j. Anus : Tidak ada hemoroid
k. Ekstremitas
Pucat telapak tangan dan ujung jari : Tidak ada
Odema tangan dan kaki : Tidak ada
Betis merah, keras varices : Tidak ada
Refleks patela kiri dan kanan : +/+
l. Pemeriksaan diagnostik : Tidak dilakukan

D. ASSESMENT
1. Diagnosa : An. Z , umur 17 tahun, dengan remaja laki-laki
2. Masalah : Insomnia

E. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 3 Januari 2023, Pukul : 10.00 Wita
1. Menyampaikan kepada klien tentang hasil pemeriksaan bahwa dirinya dalam
keadaan baik.
TD : 110/ 70 mmHg N : 85x/ menit
R : 24x/ menit SB : 36,5˚c
Hasil : Klien mengerti dengan penjelasan yang telah disampaikan dan merasa senang
dengan hasil pemeriksaan
2. Memberikan edukasi bahwa insomnia adalah kurangnya kualitas tidur yang
disebabkan oleh sulit memasuki tidur, untuk kembali tidur dan bangun terlalu pagi.
a. Penyebab insomnia :
  Gangguan emosional, cemas berlebihan, gelisah dan ketakutan
 Konsumsi kafein, nikotin, dan alkohol berlebih.
 Konsumsi makanan berlebih sebelum tidur yang menyebabkan tubuh terasa
tidak nyaman saat berbaring
 Kebiasaan menonton televisi atau bekerja di tempat tidur.
 Menggunakan ponsel sebelum tidur
b. Penanganan insomnia :
 Hindari minuman beralkohol
 Hindari minuman berkafein
 Hindari situasi stres
 Olahraga teratur
 Buat suasana kamar lebih nyaman
 Perbanyak minum air putih
 Mendengarkan lagu dan pengajian
 Usahakan tidur dan bangun di jam yang sama
 Menghidari pemakaian laptop atau handphone sebelum tidur
Hasil : Klien mengerti dengan edukasi yang disampaikan
3. Menjalin Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang bahaya menggunakan
gadget (handphone) secara berlebihan yaitu bahwa bisa membuat kita sakit kepala,
sakit leher dan punggung, stress, kurang fokus (kosentrasi belajar), gangguan
perilaku, potensi kecelakaan (23% kecelakaan terjadi ketika pengendara bermain
HP), kecanduan gadget, dll
Disamping itu pengaruh gadget pada mata bisa membuat mata lelah (astenopia) otot-
otot mata menjadi cepat lelah dan membuat penglihatan menjadi buram; mata
kering dikarenakan frekuensi berkedip berkurang, sehingga timbul keluhan matanya
perih, berair, terasa kering, gatal, sensitif terhadap cahaya, buram; mata juling
(strabismus) melihat dekat yang terlalu lama meningkatkan risiko mata menjadi
juling; rabun jauh (myopia) bola mata menjadi lebih memanjang yang menyebabkan
rabun jauh. Selain itu paparan sinar biru sebelum tidur juga dapat mengganggu pola
tidur karena sinar biru dapat memengaruhi proses tubuh dalam memproduksi
MELATONIN, senyawa yang dibutuhkan untuk mengatur pola tidur Hasil : Klien
mengerti dengan edukasi yang diberikan.
4. Memberitahu pasien tentang bahaya MIRAS yaitu :
a. Menyebapkan pembengkakan liver
b. Kerusakan otak
c. Penurunan fungsi indra
Hasil : Klien paham dengan informasi yang diberikan
5. Menganjurkan klien untuk berhati-hati dalam memilih teman bergaul karena dapat
mempengaruhi diri sendiri. Hasil : klien bersedia mengikuti anjuran yang diberikan
6. Menganjurkan untuk selalu menjaga personal hygiene yaitu :
a. Mandi 2x sehari dan keramas 3x seminggu
b. Menggosok gigi 2x sehari
c. Mengganti pakaian dalam 3x sehari atau apabila basah
d. Menggunakan pakaian yang bersih serta mudah menyerap keringat.
Hasil : Klien mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang disampaikan
7. Menganjurkan pasien untuk memperbanyak aktifitas positif diluar sekolah seprti
banyak membaca buku yang bermanfaat, mengikuti kegiatan yang positif mengikuti
majelis talim dimusolah. Hasil : klien mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang
disampaikan.
8. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik / antinyeri untuk
mengurangi rasa sakit kepala klien, yaitu
Obat oral : Paracetamol tab 500 mg 3 x 1 (KP)
Hasil : Klien menerima obat yang diberikan dan bersedia meminum sesuai anjuran
9. Melakukan pendokumentasian

Palopo, ..........................................

MENGETAHUI :

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

(Bd. Sitti Syamsinar, S.ST) ( Devi Darwin, S.ST, M. Keb )

NIP. 19761010 2000502 2 002 NIDN. 0915098702