FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PRANIKAH

No. Registrasi : 002

Tanggal Pengkajian : 05-01-2022
Waktu Pengkajian : 13.00 s.d selesai
Tempat Pengkajian : PMB Sri Wahyuni
Pengkaji : Sri Wahyuni

A. Data Subjektif
Nama Klien : Ny. Ida
Umur : 19 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : -
Alamat : Kp. Pamatanghaur RT 002 RW 005 Ds. Mekarsari-Panimbang

1. Alasan datang : suntik KB (pra nikah)

2. Keluhan utama : Tidak ada keluhan
3. Riwayat obstetric : HPHT 25-12-2021
4. Riwayat ginekologi
Siklus haid tidak teratur, sebulan 2x, lamanya 5 hari. Kadang-kadang pertengahan bulan,
kadang awal bulan, keputihan kadang-kadang, keputihan bening sebelum dan setelah
menstruasi, tidak gatal.
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan klien
Tidak pernah sakit berat sampai dengan dirawat
b. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit kronis seperti paru-paru, kanker dan infeksi lainnya, tidak
ada riwayat penyakit keturunan dan penyakit tidak menular seperti Diabetes mellitus,
hypertensi, jantung dan keturunan kembar.

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 6. Riwayat psikososial
Hubungan dengan keluarga baik, dengan masyarakat sekitar baik.
Tidak ada riwayat kesehatan mental terganggu.
7. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat
Tidur malam 6-8 jam tidur siang 1 jam
b) Pola aktivitas
Melakukan aktifitas sehari-hari beres-beres rumah dan pedagang online
c) Pola eliminasi
BAB : 1x sehari (tidak ada keluhan)
BAK : 4-5 x sehari (tidak ada keluhan)
d) Pola nutrisi
Makan : 3 x sehari, menu :lauk-pauk, sayuran, buah-buahan
Minum : 6-8 gelas sehari terdiri dari air putih, dan kadang-kadang the manis
Mie instan : kadang-kadang (seminggu 2 x)
e) Pola personal hygiene
Mandi : 2 kali sehari
Gosok gigi : 3 kali sehari
Keramas/cuci rambut : 2-3 kali seminggu
8. Perencanaan Keluarga
Rencana pilihan KB : suntik 1 bulan
Rencana konsepsi/ kehamilan : setelah usia 21 tahun
Sertifikat elsismil : belum punya
Imunisasi TT : belum

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos Mentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Denyut nadi : 92 kali/menit
Frekuensi nafas : 18 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5 0C

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 49 kg
Tinggi badan : 152 cm
LILA : 24 cm
IMT : 21,3 kg/m2 (Normal)
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : tidak pucat, tidak sembab, tidak udema, tidak ada cloasma
gravidarum
Mata : conjunctiva tidak pucat, kelopak mata tidak bengkak/ udema,
sclera
tidak ikterik, penglihatan (visus) normal
Mulut : Bibir tidak pecah-pecah, tidak ada lidah thypoid, tidak ada
caries gigi, tidak ada keluhan sakit tenggorokan, tidak ada
tanda peradangan pada tonsil.
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembengkakan
kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada keluhan nyeri menelan
Dada : simetris, tidak ada rhonce dan wheezing pada paru-paru, tidak
ada aritmia jantung, tidak teraba massa pada kedua payudara,
puting susu menonjol, payudara simetris, tidak ada discharge.
Abdomen : datar, bising usus (+), tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
pembesaran uterus, tidak ada striae lividae/ albican, tidak ada
linea nigra/ alba, kesan bentuk panggul luas/ gynecoid
Ekstremitas Atas : tangan lengkap, simetris, telapak tangan tidak pucat, tidak ada
kelainan bentuk, tidak edema
Ext. Bawah : tidak ada varises, tidak ada edema pre tibial, bentuk normal,
simetris
Anogenitalia : bentuk vagina normal, dinding vagina kemerahan, tidak ada
varises, tidak ada keputihan, anus : tidak ada haemoroid
5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 C. Analisis Data
Nn. 1 usia 19 tahun, catin sehat dengan kebutuhan konseling pranikah, kontrasepsi
jaangka pendek dan Imunisasi TT
D. Penatalaksanaan
- Melakukan inform consent
Evaluasi: Nn. I menyetujui dilakukan tindakan
- Melakukan pemeriksaan fisik head to toe dan menjelaskan hasil pemeriksaan
bahwa hasilnya Nn I dalam kondisi sehat dan siap untuk menikah
Evaluasi: Nn. I mengerti penjelasan yang diberikan
- Menjelaskan kebutuhan pra nikah dan tahapan keluarga seperti : persiapan menjadi
orang tua, merencanakan kelahiran ank pertama, jumlah anak dan perencanaan
sehat
Evaluasi: Nn. I mengerti penjelasan yang diberikan
- Menjelaskan metode kontrasepsi dan alternative pilihan yang cocok dengan kondisi
kesehatan klien
Evaluasi: Nn. I mengerti penjelasan yang diberikan, dan memilih kontrasepsi
suntik tribulanan
- Menjelaskan cara kerja dan efek samping suntik KB 3 bulan
Cara kerja hormone progesterone yaitu menghambat ovulasi atau pematangan sel
telur sehingga tidak terjadi pembuahan, menipiskan dinding endometrium
sehingga tidak siap menjadi tempat nidasi atau menempelnya sel telur kedinding
Rahim, mengentalkan cairan servix sehingga menyulitkan sperma masuk ke
rongga Rahim. Sedangkan efek sampingnya yaitu : perubahan siklus menstruasi
baik dari lamanya maupun jumlahnya, penambahan Berat Badan, ada laporan juga
sakit kepala, dan perubahan mood untuk berhubungan intima tau penurunan libido.
Evaluasi: Nn. SM mengerti penjelasan yang diberikan.
- Memberikan suntikan depo 1 ml untuk 3 bulan secara IM pada sepertiga anterior
superior (SIAS) gluteus maximus kanan.
Evaluasi: suntikan diberikan.
- Memberikan imunisasi TT 0,5 ml pad muskulus deltoids IM
Evaluasi: imunisasi TT diberikan.

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 - Mencatat semua asuhan dalam buku register, kartu KB dan kartu TT
Evaluasi: kartu TT dan kartu KB diberikan.
- Menjelaskan jadwal kunjungan ulang
Evaluasi: Nn. I mengerti penjelasan yang diberikan.

Pandeglang, 5 Januari 2022

Pengkaji,

( Sri Wahyuni, S.ST )

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 LEMBAR PERNYATAAN INFORM CONSENT

Dengan ini, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ida
NIK :-
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat Lengkap : Kp. Pamatanghaur RT 002 RW 005 Ds. Mekarsari kec. Panimbang-
Kab. Pandeglang
No Telephon/ HP :-

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk diberikan/dilakukan tindakan medis berupa :

Pemeriksaan kesehatan remaja
Terhadap : saya sendiri/ suami/ istri / anak / ayah / ibu;
Atas nama : Ida
Umur ; 19 tahun
Jenis kelamin : perempuan

Bahwa saya telah mendapatkan informasi dan edukasi mengenai tindakan yang akan
dilakukan . saya telah mengerti mengenai informasi dan edukasi yang diberikan, serta bersedia
dilakukan tindakan sesuai prosedur. Saya akan menerima dan tidak akan menuntut orang
tersebut dikemudian hari.

Pandeglang, 5 Januari 2021

Yang Bertandatangan

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM