FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PRANIKAH

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2023
Waktu Pengkajian : 16.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM
Pengkaji : Pipih Syaripah

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Nn. K
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kp. Tagog RT/RW.02/01 Desa Sukaluyu Kec.Sukawening Garut

1. Alasan datang
Ingin memeriksakan kesehatan, Suntik TT dan ingin mendapatkan surat keterangan buat ke
KUA

2. Keluhan utama
Tidak ada

3. Riwayat obstetri
Riwayat menstruasi : Menarche 11 tahun, siklus 30 hari, lamanya 5 hari, banyaknya 2x ganti
pembalut, warna merah

4. Riwayat ginekologi
Tidak memiliki penyakit yang berhubungan dengan kandungan seperti tumor, gonorchre, sipilis,
herpes dan keputihan

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan klien
Nn. K mengatakan saat ini tidak menderita penyakit menular(TBC, Hepatitis, IMS), penyakit
berat(Jantung, ginjal) dan penyakit keturunan (DM, Asma, hipertensi)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 b. Riwayat kesehatan keluarga
Nn. K mengatakan saat ini di keluarganya tidak menderita penyakit menular(TBC,
Hepatitis, IMS), penyakit berat(Jantung, ginjal) dan penyakit keturunan (DM, Asma,
hipertensi)

6. Riwayat psikososial
Nn. K mengatakan ada dukungan/support dari keluarga

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Tidur siang 1 jam, tidur malam 7 jam

b) Pola aktivitas
Kesehariannya belum bekerja

c) Pola eliminasi
BAK 6x/hari, warna kuning jernih, keluhan tidak ada
BAB 1x/hari, konsistensi padat, keluhan tidak ada

d) Pola nutrisi
Makan 3x/hari dengan beragam makanan
Minum 5-6x/hari air putih

e) Pola personal hygiene

Mandi 2x/hari, kebersihan anggota tubuh terjaga

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :baik
Kesadaran :Compos Mentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 78 kali/menit
Frekuensi nafas : 18 kali/menit
Suhu tubuh : 37 0
C

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 152 cm
LILA : 24 cm
IMT : 21,7 kg/m2

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak ada keluhan, tidak ada pembengkakan

Mata : Simetris, konjungtifa tidak pucat dan sklera tidak kuning

Mulut : Bibir tidak tampak pucat, tidak sariawan maupun bibir pecah-pecah
dan tidak ada karies gigi

Leher : Tidak ada pembengkakan vena jugularis kelenjar tyroid dan kelenjar
limfe

Dada : Simetris, tidak ada massa, terdapato hiperpigmentasi pada

areola,putting susu menonjol dan tidak ada nyeri tekan

Abdomen : Tidak ada luka operasi, tidak terdapat bekas luka jahitan, belum
teraba janin

Ekstremitas Atas : Simetris, tidak ada oedem, dan tidak ada varises

Ekstremitas Bawah: Simetris, tidak ada oedem, dan tidak ada varises

Anogenitalia : Tidak dilakukan

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Golongan darah : A+
HIV : NR
Siphylis : NR
Hbsag : NR
Hb : 12 gr%

C. Analisis Data
Nn. M 24 Tahun Wanita Usia Subur sehat

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Kebutuhan : Imunisasi TT dan persipan pernikahan

D. Penatalaksanaan
 Informed Consent
“ Klien mengerti dan setuju dengan semua pemeriksaan yang dilakukan “
 Memberitahu hasil pemeriksaan pada CPW bahwa secara umum keadaan baik
“ Klien mengerti”
 Kolaborasi dengan analis untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium
“ Klien bersedia untuk dilakukan pemeriksaan Lab”
 Menjelaskan pada CPW tentang status Imunisasi TT
“ Klien bersedia untuk di suntik Imunisasi TT mengikuti program Pemerintah dan mengerti
manfaat dari imunisasi TT”
 Konseling kesiapan pskis dan mental sebelum menikah
“ CPW mengerti dan siap menikah”
”
 Memberikan obat penambah darah untuk dikonsumsi CPW
CPW bersedia untuk konsumsi rutin obat penambah darah”
 Memberikan surat keterangan sehat dan pernyataan persyaratan pranikah untuk diberikan ke
KUA
 Menjadwalkan kunjungan ulang dan memeriksakan kesehatan apabila ada keluhan
“ CPW mengerti anjurannya”

____________, ________________
Pengkaji,

(____________________________)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA