FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi :1
Tanggal Pengkajian : 10-01-2023
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Tamanjaya
Pengkaji : Tanti Triswanti

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn Anisa
Umur : 15 Tahun
Anak ke : Anak Pertama
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ciwaru

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny Acih Nama Suami : Tn Acung
Umur : 40 Tahun Umur : 40 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ciwaru

1. Alasan datang
Pasien mengatakan nyeri haid sudah 2 Hari

2. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri haid

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
 Siklus : 29 hari
 Lamanya : 5 hari
 Banyaknya : normal
 Warna : kemerahan
 Konsistensi : cair
 Fluor albus :-

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

  Dismenorhea : -

4. Riwayat ginekologi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginekologi

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja
Tidak memiliki riwayat terutama pada penyakit menular, menurun, dan sistemik
yang dapat berpengaruh pada keadaan ibu dan janin (HIV, sifilis, Hep.B, malaria,
kelainan jantung, hipertensi, Diabetes Mellitus)

b. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat terutama pada penyakit menular, menurun, dan
sistemik yang dapat berpengaruh pada keadaan ibu dan janin (HIV, sifilis, Hep.B,
malaria, kelainan jantung, hipertensi, Diabetes Mellitus)

6. Riwayat psikososial
Pasien mengatakan sehat secara fisik dan mental, Pasien juga Taat Beribadah.

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
tidur 6-8 jam pada malam hari dan tidak tidur di siang hari karena bekerja

b) Pola aktivitas
Aktivitas normal, dirasa tidak berlebihan, dan setiap hari Sekolah

c) Pola eliminasi
 BAK : klien lupa frekuensi BAK perhari, tidak ada masalah saat
BAK, warna urin terkadang bening atau kuning ringan dan jarang pekat
 BAB : lebih sering BAB pagi hari, tidak ada masalah saat BAB

d) Pola nutrisi
Makan 3x sehari dengan komposisi menu seimbang (sudah mengandung karbohidrat,
protein, lemak, vitamin, mineral, air)

e) Pola personal hygiene

Mandi 2 X/Hari pagi dan sore, Gosok gigi 2 X/ Hari Pagi Dan malam sebelum tidur,
ganti celana dalam 2-3 X/Hari.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 100/70mmHg

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36 0
C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 154 cm
LILA : 29 cm
IMT : 18 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Wajah tidak pucat, tidak ada kelainan yang berkaitan dengan
penyakit genetik seperti down syndrome
Mata : Konjungtiva merah muda, Sklera putih

Mulut : Bibir lembab dan tidak pucat

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada : Dada simetris, tidak ada benjolan di payudara kiri dan kanan, bunyi
nafas vesikuler, dan simetris

Abdomen : perut tampak rata dan Tidak ada nyeri tekan di abdomen

Ekstremitas Atas : Tangan lengkap, simetris tidak ada oedema CRT > 2 detik

Ekstremitas Bawah: kaki lengkap, simetris, tidak ada oedema CRT > 2 detik

Anogenitalia : Tidak Dilakukan

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
HB :11,5 gr

C. Analisis Data
Nn “A” Usia 15 Tahun dengan Disminore

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu pasien bahwa pasien dalam keadaan baik dan mengalami
dismenorea primer, Pasien mendengarkan penjelasan petugas tetapi pasien masih
merasa cemas dengan keadaannya.
2. Menjelaskan kepada pasien tentang nyeri yang dirasakan yaitu

pasien mengalami nyeri menstruasi yang disebut dismenorea

primer. Akan tetapi hal ini normal karena nyeri menstruasi

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 primer timbul sejak menstruasi pertama dan akan pulih sendiri

dengan berjalannya waktu. Penyebabnya tidak jelas tetapi yang

pasti selalu berhubungan dengan pelepasan sel-sel telur (ovulasi)

dan kelenjar indung telur (ovarium) sehingga dianggap

berhubungan dengan keseimbangan hormon. Pasien mengerti dan

senang bahwa nyeri yang dirasakannya merupakan hal yang

normal. Pasien meminta saran untuk terapi obat maupun cara

yang dapat menurunkan intensitas nyerinya.

3. Menjelaskan hal-hal yang dapat menimbulkan nyeri menstruasi

atau dismenorea primer yang berlebihan yaitu faktor psikis dan

fisik seperti stres,shock,kelelahan dan kecemasan. Pasien mengerti

dan akan menghindari hal-hal yang menimbulkan nyeri berlebihan.

4. Menjelaskan pencegahan yang dilakukan untuk mengatasi dan

menyembuhkan nyeri menstruasi yaitu menghindari stres yang

menimbulkan kecemasan, memiliki pola makan yang

teratur,istirahat cukup, tidak merokok, tidak meminum-minuman

keras, olahraga teratur, mengurangi konsumsi pada makanan dan

minuman yang mengandung kafein, meningkatkan konsumsi sayur,

buah, daging ikan dan yang mengandung vitamin B6 Pasien mengerti

dan akan memulai menerapkan cara pencegahan untuk

menyembuhkan atau mengurangi nyeri menstruasi.

5. Menjelaskan penanganan pada nyeri menstruasi selain dengan

terapi obat yaitu Pola hidup sehat, pengompresan pada bagian

yang nyeri dengan menggunakan air hangat, melakukan posisi knee

chest, mandi dengan air hangat. Pasien mengerti dengan

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 penjelasan yang diberikan

6. Memberikan motivasi pada pasien bahwa kondisinya sekarang akan

baik-baik saja. Dan menganjurkan kepada pasien agar tetap

berdoa meminta kesembuhan kepada Allah SWT. Pasien merasa

tenang dan bersedia mengikuti anjuran untuk tetap berdoa

meminta kesembuhan kepada Allah SWT.

7. Memberikan terapi obat peroral guna untuk mengurangi rasa nyeri

menstruasi. Memberikan terapi peroral asammefemanat 500mg

3x1 dan vitamin C2x1 selama menstruasi berlangsung, Fe 2x1

selama menstruasi berlangsung

8. Mendiskusikan kunjungan ulang 2 hari lagi atau jika ada keluhan

dan nyeri semakin hebat. Pasien bersedia melakukan kunungan

ulang

9. Melakukan pendokumentasian, Telah dilakukan pendokumentasian

Tamanjaya 10 Januari 2023

Pengkaji,

J
Tanti Triswanti

Lampiran

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA