FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

No. Registrasi : 23/02/2023

Tanggal Pengkajian : 23 Pebruari 2023
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Tamanjaya
Pengkaji : Tanti Triswanti

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny K Nama Suami : Tn J
Umur : 35 Tahun Umur : 34 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sidamulya

1. Alasan datang
Ibu mengatakan Mau KB Suntik 3 Bulan
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan Mau KB 3 Bulan

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
 Siklus : 29 hari
 Lamanya : 5 hari
 Banyaknya : normal
 Warna : kemerahan
 Konsistensi : cair
 Fluor albus :-
 Dismenorhea : -

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA
 Penyulit Anak
Penolon kehamil
Tg Thn Tempat Usia Jenis
Anak g an Jenis
persalin persalin kehamil persalin BB/ Keada
ke persalin / kelami
an an an an PB an
an persalin n
an
1 2013 Puskes 40 Normal Bidan Tidak Laki- 3500/5 BAik
mas Minggu ada laki 1

2 2014 Puskes 40 Normal Bidan Tidak Perem 3000/5 Baik

mas Minggu Ada puan 0

4. Riwayat ginekologi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginekologi

5. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan Pasien
Tidak memiliki riwayat terutama pada penyakit menular, menurun, dan sistemik
yang dapat berpengaruh pada keadaan ibu dan janin (HIV, sifilis, Hep.B, malaria,
kelainan jantung, hipertensi, Diabetes Mellitus)

b) Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat terutama pada penyakit menular, menurun, dan
sistemik yang dapat berpengaruh pada keadaan ibu dan janin (HIV, sifilis, Hep.B,
malaria, kelainan jantung, hipertensi, Diabetes Mellitus)

6. Riwayat psikososial
Pasien mengatakan dari dua belah pihak suami dan istri mendukung Kehamilan,
Pasien mengatakan sudah siap secara fisik dan mental untuk memiliki anak,
keluarga suami dan istri Taat Beribadah.

7. Riwayat KB
Pasien mengatakan tidak memakai KB
8. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat
tidur 6-8 jam pada malam hari dan tidak tidur di siang hari karena bekerja

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA

 b) Pola aktivitas
Aktivitas normal, dirasa tidak berlebihan, dan setiap hari bekerja

c) Pola eliminasi
 BAK : klien lupa frekuensi BAK perhari, tidak ada masalah saat
BAK, warna urin terkadang bening atau kuning ringan dan jarang pekat
 BAB : lebih sering BAB pagi hari, tidak ada masalah saat BAB

d) Pola nutrisi
Makan 3x sehari dengan komposisi menu seimbang (sudah mengandung
karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, air)

e) Pola personal hygiene

Mandi 2 X/Hari pagi dan sore, Gosok gigi 2 X/ Hari Pagi Dan malam sebelum
tidur, ganti celana dalam 2-3 X/Hari.

f) Pola hubungan seksual

a) Pasien tidak bersedia dimintai data

A. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos metis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36 0
C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 61 kg
Tinggi badan : 154 cm
LILA : 29 cm
IMT : 25,39 kg/m2
Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA
 4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Wajah tidak pucat, tidak ada kelainan yang berkaitan
dengan penyakit genetik seperti down syndrome
Mata : Konjungtiva merah muda, Sklera putih
Mulut : Bibir lembab dan tidak pucat
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada : Dada simetris, tidak ada benjolan di payudara kiri dan
kanan, bunyi nafas vesikuler, dan simetris
Abdomen : perut tampak rata dan Tidak ada nyeri tekan di abdomen
Ekstremitas Atas : Tangan lengkap, simetris tidak ada oedema CRT > 2 detik
Ekstremitas Bawah: Kaki lengkap, simetris tidak ada oedema CRT > 2 detik
Anogenitalia : Tidak Dilakukan Pasien menolak
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
 Hb : 13,0 gr/dl
 Gol. Darah : O, Rh+
 GDS :120 Mg/dl
 Asam Urat : 3,0 Mg/dl
 Kolestrol : 190 Mg/dl

B. Analisis Data
Ny “K” Umur 35 Tahun dengan Akseptor KB Suntik 3 Bulan
C. Penatalaksanaan
1. Menggunakan APD saat pemeriksaan

2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada Pasien bahwa secara umum keadaan

pasien baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, Pasien mengerti dengan
penjelasan yang diberikan

3. Menjelaskan hasil pemeriksaan laboratorium pada Pasien bahwa pemeriksaan

Hb, GDS, asam urat pasien baik, hanya saja kolestrol pasien lebih tinggi
dengan nilai normal <200 Mg/dl sedangkan kolestrol pasien saat ini 300 Mg/dl,
Pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

4. Menginformasikan bahwa perdarahan ringan sering dijumpai, tetapi hal ini bukanlah
masalah serius, dan biasanya tidak memerlukan pengobatan, Ibu mengerti

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA

 5. Menginformasikan bahwa kenaikan/penurunan berat badan sebanyak 1-2 kg dapat saja
terjadi. Perhatikan diet bila perubahan berat badan terlalu mencolok. Bila berat badan
berlebihan, maka akan menghentikan suntikan dan menganjurkan metode kontrasepsi
lain, pasien mengerti

6. Memerikaan obat suntikan 3 bulan (Medroxiprogesterone Acetate 150

mg/3ml).

Langkah-langkahnya :
1) Jagalah privasi klien.
2) Cuci tangan dengan sabun dan bilas dengan air mengalir. Keringkan
dengan handuk atau diangin-anginkan.
3) Lakukan pengocokan pada vial KB suntik 3 bulan secara lembut
sehingga obat dapat tercampur rata.
4) Buka dan buang tutup kaleng pada pada vial yang menutupi karet. Hapus
karet yang ada dibagian atas vial dengan kapas alkohol, biarkan kering.
5) Bila menggunakan jarum dan semprit suntik sekali pakai, segera buka
plastiknya . bila menggunakan jarum dan semprit suntik yang telah
disterilkan dengan DTT, pakai korentang/forsep yang telah diDTT untuk
mengambilnya.
6) Pasang jarum pada semprit suntik dengan memasukan jarum pada mulut
semprit penghubung.
7) Balikan vial dengan mulut vial ke bawah, masukan cairan suntik dalam
semprit. Gunakan jarum yang sama untuk menghisap kontrasepsi sunti dan
dan menyuntikan pada klien.
8) Tentukan daerah penyuntikan yaitu pada 1/3 SIAS
9) Bersihkan kulit yang akan disuntik dengan kapas alkohol, dan biarkan
kering sebelum disuntik.
10) Suntikan obat (Medroxiprogesterone Acetate 150 mg/3ml) melalui
intramuscular dengan sudut 90 derajat.
11) Cabut jarum dan jangan memijat daerah suntikan
12) Buang sampah sesuai pada tempat yang sudah disediakan.
7. Isikan tanggal kembali, hasil dari berat badan dan tekanan darah pada kartu
akseptor ibu dan buku register.
R/ Dapat menerapkan fungsi dependen dan dokumentasi.
8. Beritahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang untuk mendapatkan suntikan
KB suntik 3 bulan berikutnya
Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA
 9. R / Efektifitas konterasepsi KB suntik 3 bulan akan hilang dalam jangka
waktu 3 bulan dan ibu memiliki resiko untuk terjadi kehamilan

10. Mendokumentasikan Dalam Bentuk SOAP

Tamanjaya 23 Pebruari 2023

Pengkaji,

J
Tanti Triswanti

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA

Lampiran

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA