NAMA :RICKY RAMOTAN SIHOMBING

KELAS: 2A
NIM : 201101051

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

1. Pengkajian
Hari Tanggal
Waktu Pengkajian Jam
Rabu 24 Mei 15.00
2017 wib
Rumah Sakit / : RSUP.Dr.M.Djamil Padang
Klinik/Puskesmas
Ruangan : Akut, IRNA Kebidanan dan Anak
Tanggal Masuk : 18 Mei 2017
RS
No. Rekam : 963183
Medik
Sumber : Keluarga (kakak
informasi kandung)
IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
4. IDENTITAS ANAK
Nama / Panggilan An. R
Tanggal lahir / Umur 18 September 2002/ 14 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan SMP
Anak ke / jumlah 3/3
saudara
Diagnosa Medis SLE + Sindroma Nefroik
5. IDENTITAS IBU AY
ORANGTUA AH
Nama Ny.W Tn.D
Umur 45 th 46 th
Agama Islam Islam
Suku bangsa Minang Minang
Pendidikan SMTA STM
Pekerjaan IRT Buruh
Alamat Tilatang Kamang Tilatang Kamang
IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH
Usia
Nama Pendi
N (bl/th JK Hub.dg KK Status Ket
(Inisial dikan
o ) kesehatan
)
1 Tn.R 21 th LK Kakak SMK Tidak ada -
kandung masalah

2. RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN Tn.R mengatakan adiknya masuk ruang Akut RSUP.Dr.M.Djamil Padang
UTAMA pada 18 Mei 2017 pukul 17.10 wib untuk melakukan
kemoterapi ke-5 nya.
Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian pada 24 Mei 2017 Tn.R mengatakan adiknya mengalami
sembab pada tangan dan kaki, selain itu juga mengalami demam sejak seminggu lalu.
Tn.R mengatakan adiknya juga terlihat pucat dan idak menghabiskan makanan.
Riwayat kesehatan dahulu

Tn.R mengatakan adiknya sudah mengalami SLE dan Sindroma Nefroik sejak ± 1,5
tahun yang lalu dan sering mengalami demam. An.R sudah sering dirawat untuk
menjalani kemoterapi.

4. Prenatal
Riwayat gestasi G 3P 3 A 0 H 3
HPHT 6 Desember 2001
Pemeriksaan kehamilan Bidan
Frekuensi Teratur
Masalah waktu hamil Tidak ada
Sikap ibu terhadap kehamilan Posiif
Emosi ibu pada saat hamil Stabil
Obat-obatan yang digunakan Ada, vit.C dan tablet zinc
Perokok Tidak
Alkohol Tidak
5. Intranatal
Tanggal persalinan 18 september 2002
BBL / PBL 3100 gr / 51 cm
Tempat persalinan Klinik Bidan
Penolong persalinan Bidan
Jenis persalinan Spontan
Penyulit persalinan Tidak ada
Post natal (24 jam)
APGAR skor Menit ke-1 = 8 Menit ke-5 = 10
Pemberian Vit K ada
Koord. relek hisap dan relek Baik
menelan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Ada
BBLR : Perawatan kangguru Tidak
Kelainan kongenital idak ada
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga pernah Ada, penyakit ISPA dan diare
sakit
Riwayat penyakit keturunan Tidak ada
Genogram
Ket :
: Laki-laki O : Perempuan
©/ : Klien
/O : Meninggal
: Menikah ╫ : Cerai
: Saudara
: Tinggal serumah
c
III. RIWAYAT IMUNISASI
BCG Simpulan :
DPT 1 2 3 4
Polio 1 2 3 4 lengkap sesuai usia
Hepaiis B 0 1 2 3 idak lengkap
Campak
IV.Lingkungan
Tn.R mengatakan dilingkungan rumah terdapat tempat pembakaran sampah dan
sepictank, sedangkan didalam rumah terdapat anggota keluarga yang merokok
yaitu ayah Tn.R. Sumber air minum yang dikonsumsi klien adalah air galon.

V. PENGKAJIAN KHUSUS
A. ANAK
Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran CM
GCS : E4M6V5 Jumlah : 15
b. Tanda Vital Suhu : 38,5 oC RR : 21 x/m HR :82 x/m TD : 100/60 mmHg
c. Posture BB : 29 kg PB/TB : 152 cm

d. Kepala
2. Bentuk : normocepal
Kebersihan : bersih
Benjolan : idak ada

e. Mata simetris
Sklera : idak ikterik Konjungiva : subanemis
Relek cahaya : posiif Palbebra : normal
Pupil : isokor

f. Hidung Letak : simetris

Pernapasan cuping hidung : idak ada
Kebersihan : bersih

g. Mulut Warna bibir, lidah, palatum : pucat

Kebersihan rongga mulut : bersih
h. Telinga Bentuk : simetris
Kebersihan : bersih
Posisi puncak pina : Sejajar kantus mata
i. Leher Pembesaran kelenjer getah bening : idak ada
j. Dada
- Toraks Inspeksi : idak ada retraksi dinding dada

Auskultasi : vesikuler, idak ada bunyi napas tambahan

Palpasi : pergerakan fremitus kiri dan kanan simetris

 Perkusi : sonor

- Jantung Inspeksi : ictus cordis idak terlihat

Auskultasi : irama jantung teratur

Palpasi : Ictus cordis teraba pada RIC V kiri

k. Abdomen Inspeksi : Tidak mengkilat, normal

Auskultasi : ada suara bising usus

Palpasi : idak ada distensi abdomen

Perkusi : impani

Lingkar : 65 cm
perut
l. Kulit Turgor : Kembali cepat
Kelembaban: Lembab
Warna: Merah muda

m. Ekstremitas Lingkar lengan atas : 19 cm

Atas Capillary reill : > 3 dtk
edema pada jari, punggung tangan hingga batas lengan
n. Ekstremitas edema pada punggung kaki hingga bagian paha dengan CRT >3 deik
Bawah
o. Genitalia dan Perempuan
anus Bentuk : normal
Data lain : terdapat edema pada labia mayora

3) Kebiasaan sehari-hari
7. Nutrisi dan makanan dari rumah sakit berupa nasi, lauk, sayur, buah (MB DN
cairan 2048 kkal, protein 30 gr/day, lemak 36,3 gr/day) dan habis ¼ porsi.
Sedangkan cairan yang dikonsumsi anak selama 1 hari ±1000 cc.
Anak mengatakan idak nafsu makan karena makanan hambar.
8. Isirahat dan Siang Malam
idur Pola idur : teratur Pola idur : teratur
Jumlah jam idur :2 jam/hari Jumlah jam idur :7 jam/hari
Masalah :idak ada Masalah :idak ada
9. Eliminasi BAK : Frek 5x/hari, Jumlah ±800 cc, Warna kuning kecokelatan.
BAB : Frek 1x/hari
Konsistensi lembek
 Masalah :idak ada
10. Personal Frek. Mandi : 1 x/hr Cuci rambut : 2 x/mg Sikat gigi :2x/hr
higiene Masalah :idak ada
11. Akivitas Dengan teman sebaya
bermain
12. Rekreasi Pola rekreasi keluarga : idak teratur
VI. DATA PENUNJANG
Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium pada 18 Mei 2017 diperoleh nilai asam
urat 7,5 mg/dL ( 2,4-5,7 mg/dL), total kolesterol 237 mg/dl (<200 mg/dl),
nilai natrium 130 Mmol/L (136-145 Mmol/L), total protein 6,3 gr/dL (6,6-
8,7 gr/dL), albumin 2,4 gr/dL (3,8-5,0 gr/dL). Sedangkan hasil urinalisa
pada 18 Mei 2017 diperoleh protein +2 dalam urine.
Terapi medis Pada 24 Mei 2017, An.R mendapatkan terapi medis antara lain
Methylprednisolon 1x24 mg, Captopril 3x12,5 mg, Vit.C 3x100 mg, Bicnat
3x3 mg, Luminal 2x60 mg, Ceixime 2x150 mg, Allopurinol 3x100 mg, Calc
3x500 mg
Perawat Yang Melakukan
Pengkajian

( ___________________)
RICKY RAMOTAN

Analisa Data

N Data Eiologi Masalah

o
1 DS: Penyakit Hipertermi
Tn.R mengatakan adiknya
demam dan badannya teraba
hangat.
DO:
1. suhu 38,5oC
2. kulit teraba hangat
3. wajah memerah
4. leukosit 5.700/mm3.
2 DS: Faktor biologis Keidakseimbangan
Tn.R mengatakan adiknya nutrisi kurang dari
terlihat pucat dan idak kebutuhan tubuh
menghabiskan makanan,
pasien mengeluh rasa
makanan hambar.
DO:
 1. mukosa mulut kering,
2. bibir pecah-pecah,
3. LILA 19 cm,
4. berat badan saat ini 29 kg,
berat badan sebelumnya 36
kg,
5. HDL 21 mg/dL
2. Diagnosa Keperawatan
(dislipidemia),
1. Hipertermi
6. diit MBberhubungan
DN 2048 dengankkal penyakit
dengan protein 30
2. Ketidakseimbangan gr dan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
lemak 36,4 gr, habis ¼ porsi
biologi
33. Risiko
DS: infeksi dengan faktor risiko Keidakadekuatan Risiko infeksi
ketidakadekuatan pertahanan sekunder
Tn.R mengatakan adiknya pertahanan
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
sering mengalami demam dan sekunder
sudah ±1,5 tahun didiagnosa
SLE + Sindroma Nefroik
DO:
total protein 6,3 gr/dL,
albumin 2,4 gr/dL.

4 DS: Kelebihan asupan Kelebihan volume

Tn.R mengatakan adiknya cairan cairan
mengalami sembab pada
punggung tangan dan
punggung kaki hingga lutut.
DO:
1. edema pada
punggung tangan dan
punggung kaki hingga
lutut,
2. BB saat ini 29, sebelum
sakit 36 kg,
3. minum ±1000 cc dan BAK
±800cc,
4. nilai natrium 130
Mmol/L.
3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 Hipertermi Termoregulasi Manajemen Untuk mengetahui
berhubungan Kriteia Hasil : hipertermia Tanda tanda vital
dengan penyakit 1. Tidak ada 1. Monitor suhu dan Pada anak
dehidrasi warna kulit
2. Suhu dalam batas 2. Monitor tekanan Untuk mengetahui
normal darah,nadi,respira Tingkat dehidrasi
3. Tidak ada si
Anak
3. Monitor dan
peningkatan suhu
laporkan adanya
kulit Untuk menormalkan
hipotermia
4. Tidak ada
4. Tingkatkan nutrisi Suhu kulit dan suhu
perubahan warna Tubuh pada anak
yang adekuat
kulit 5. Berikan medikasi
6. Pantau suhu
dan tanda vital lain
7. Monitor mukosa
bibir yang kering

2 Keidakseimbangan Status nutrisi Manajemen nutrisi Untuk memperb-

nutrisi kurang dari Kriteia Hasil : 1. Lengkapi Aiki asupan gizi
1. Asupan pengkajian nutrisi
kebutuhan
sesuai kebutuhan
tubuh berhubungan gizi
dengan faktor 2. Asupan Untuk memperb-
2. Monitor intruksi
biologi makanan Aiki asupan mak-
diet yang sesuai
3. Asupan Anan dan cairan
untuk memenuhi
cairan
4. Energi
Untuk mengemb-
5. Rasio
Alikan nafsu ma-
berat badan/ kebutuhan Kan anak
inggi badan nutrisi pasien
6. Dehidrasi perhari sesuai
kebutuhan
3. Berikan nutrisi
yang
dibutuhkan
sesuai dengan
batasan

anjuran diet

4. Monitor
nutrisi

6. Lakukan
pengukuran
antropometrik
pada komposisi
tubuh
7. Monitor
kecenderungan
naik dan
turunnya berat
badan anak
8. Ideniikasi
perubahan berat
badan terakhir
9. Monitor adanya
mual
dan muntah
10. Ideniikasi
abnormalitas
eliminasi bowel
11. Monitor diet
dan
asupan kalori
3 Risiko infeksi dengan Proses infeksi Kontrol Infeksi Untuk mengetahui
faktor risiko Kriteria Hasil : 1.Batasi jumlah Tanda dan gejala
keidakadekuatan 1. Mengideniikasi pengunjung
Infeksi
pertahanan faktor risiko 2. Anjurkan pasien
sekunder infeksi mengenai
teknik cuci tangan Untuk membuat pas-
2. Mengidniikasi
tanda dan gejala yang benar Ien mengetahui ca-
infeksi 3. Anjurkan Ra mencuci tangan
3. Menggunakan pengunjung untuk
Yang baik dan benar
alat pelindung diri mencuci tangan
4. Mencuci tangan saat memasuki dan
meninggalkan Untuk membantu pa-
ruangan pasien Sien memenuhi targ-
4. Timbang berat Et bb pasien
badan pasien
5. Lakukan
pengukuran Untuk memonitor pe-
antropometri pada Rubahan bb pada
komposisi tubuh pasien
6. Monitor
kecenderungan
naik dan turunnya
berat badan anak

7.Ideniikasi
perubahan berat
badan terakhir
4 Kelebihan volume Keseimbangan cairan Manajemen cairan Untuk membantu
cairan berhubungan Kriteria Hasil: 1. Timbang berat Keseimbangan cai-
dengan kelebihan 1. Keseimbangan badan seiap Ran pasien
asupan cairan intake dan output hari dan
dalam 24 jam monitor
status pasien Untuk menstabilkan
2. Berat badan stabil
2. Jaga dan catat Bb
3. Turgor kulit membaik
4. Asites menurun intake/output
5. Edema perifer 3. Monitor Untuk memperbaiki
menurun status Turgor kulit
hidrasi
4. Monitor Untuk menurunkan
tanda- Edema
tanda vital
pasien
Untuk menurunkan
5. Monitor
asites
kelebihan
cairan atau
retensi
(misalnya
edema,
distensi vena

jugularis dan
edema)
6. Kaji luas dan
lokasi edema
7. Monitor status
gizi
8. Berikan cairan
dengan tepat
9. Berikan
diureik yang
diresepkan
Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi

Hipertermi 1. monitor suhu, hasilnya 38,5oC
berhubungan dengan 2. monitor warna kulit, idak
penyakit ditemukan kemerahan dan bengkak
3. memberikan paracetamol 300 mg,
4. mengajarkan keluarga kompres
hangat.

Risiko infeksi dengan 1. memberikan Ceixime 2x150 mg,

faktor risiko 2. mengajarkan pasien dan keluarga
keidakadekuatan cara mencuci tangan dengan benar,
pertahanan sekunder 3. melakukan pengecekan kulit, idak
ditemukan bengkak dan
kemerahan,
1. melakukan pengukuran suhu,
hasilnya suhu 38,5oC.
24 Mei 2017
Kelebihan volume 1. menimbang berat badan, hasilnya
cairan berhubungan 29 kg
dengan kelebihan 2. memonitor tanda-tanda vital, TD
asupan cairan 100/60 mmHg, nadi 82x/i,
pernapasan 21x/i dan suhu 38,5oC
3. memantau retensi cairan,
ditemukan adanya piing edema,
4. menilai luas dan lokasi edema,
terdapat edema (punggung kaki
dan punggung tangan),
5. memantau intake/output, intake
cairan ±1000cc dan output cairan
±800 cc.

25 Mei 2017 Hipertermi 1. monitor suhu, hasilnya 37,1oC

berhubungan denga2n. monitor warna kulit, idak ditemukan
penyakit kemerahan dan bengkak
3. memberikan paracetamol 300 mg,
4. mengajarkan keluarga kompres
hangat.

Risiko infeksi dengan 1. memberikan Ceixime 2x150 mg,

faktor risiko 2. mengajarkan pasien dan keluarga
keidakadekuatan cara mencuci tangan dengan
pertahanan sekunder benar,
3. melakukan pengecekan kulit,
idak ditemukan bengkak dan
 kemerahan,
4. melakukan pengukuran suhu,
hasilnya suhu 37,1oC.
Kelebihan volume1. menimbang berat badan, hasilnya 29
cairan berhubungan kg
dengan kelebihan2. memonitor tanda-tanda vital, TD
asupan cairan 130/80 mmHg, nadi 88x/i,
pernapasan 24x/i, suhu 37,1oC
3. memantau retensi cairan, ditemukan
adanya piing edema
4. menilai luas dan lokasi edema,
terdapat edema (punggung kaki
dan punggung tangan)
Risiko infeksi dengan 1. memberikan Ceixime 2x150 mg,
faktor risiko 2. mengajarkan pasien dan keluarga
keidakadekuatan cara mencuci tangan dengan
pertahanan sekunder benar,
3. melakukan pengecekan kulit, idak
ditemukan bengkak dan
kemerahan,
4. melakukan pengukuran suhu,
hasilnya suhu 36,7oC.
Kelebihan volume1. menimbang berat badan, hasilnya 29
26 Mei 2017
cairan berhubungan kg
dengan kelebihan2. memonitor tanda-tanda vital, TD
asupan cairan 110/60 mmHg, nadi 83x/i,
pernapasan 22x/i, suhu 36,7oC
3. memantau retensi cairan, ditemukan
adanya piing edema
4. menilai luas dan lokasi edema,
terdapat edema (punggung kaki
dan punggung tangan)
 3. memantau retensi cairan, ditemukan
adanya piing edema
4. menilai luas dan lokasi edema,
terdapat edema (punggung kaki
dan punggung tangan)

Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

24 Mei 2017 Hipertermi S: Tn.R mengatakan badan adiknya masih
berhubungan panas
dengan penyakit O:
1. Suhu 38,50C
2. Kulit teraba panas
3. Terapi paracetamol 300mg diberikan
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Risiko infeksi S: Tn.R mengatakan adiknya mengalami
dengan faktor demam saat ini
risiko O:
keidakadekuatan
1. terapi Ceixime 2x150mg diberikan
pertahanan
2. suhu 38,5oC
sekunder
A: masalah belum teratasi
 P: intervensi dilanjutkan pemberian
anibioik dan memantau suhu
Kelebihan volume S: Tn.R mengatakan masih sembab pada
cairan tangan dan kaki adiknya
berhubungan O:
dengan kelebihan
1. berat badan anak 29 kg
asupan cairan
2. TD 100/60 mmHg, nadi 82x/i,
pernapasan 21x/i, suhu 38,5oC
3. Piing edema posiif pada punggung
tangan dan punggung kaki
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Hipertermi S: Tn.R mengatakan badan adiknya idak
berhubungan panas lagi
dengan penyakit O:
1. Suhu 37,10C
2. Terapi paracetamol 300mg diberikan
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan pemantauan suhu
Risiko infeksi S: Tn.R mengatakan adiknya idak mengalami
dengan faktor demam saat ini
risiko O:
keidakadekuatan
1. terapi Ceixime 2x150mg diberikan
pertahanan
2. suhu 37,1oC
sekunder
A: masalah belum teratasi
25 Mei 2017 P: intervensi dilanjutkan pemberian
anibioik dan memantau suhu
Kelebihan volume S: Tn.R mengatakan masih sembab pada
cairan tangan dan kaki adiknya
berhubungan O:
dengan kelebihan
1. berat badan anak 29 kg
asupan cairan
2. TD 100/60 mmHg, nadi 82x/i,
pernapasan 21x/i, suhu 38,5oC
3. Piing edema posiif pada punggung
tangan dan punggung kaki
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
26 Mei 2017 Kelebihan volume S: Tn.R mengatakan badan adiknya masih
cairan sembab dan anak masih rewel
berhubungan O:
dengan kelebihan
1. TD 130/80 mmHg, nadi 88x/i,
asupan cairan
pernapasan 24x/i, suhu 37,1oC
 2. BB 29 kg,
3. piing edema posiif pada ekstremitas
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Risiko infeksi S: Tn.R mengatakan adiknya idak mengalami
dengan faktor demam saat ini
risiko O:
keidakadekuatan
1. terapi Ceixime 2x150mg diberikan
pertahanan
2. suhu 37,1oC
sekunder
A: masalah idak terjadi
P: intervensi dilanjutkan pemberian
anibioik dan memantau suhu